Come prevenire e curare il poliomavirus BK dopo il trapianto di rene?
Apr 25, 2024
L’infezione da poliomavirus BK rappresenta una sfida importante dopo il trapianto di rene e può portare al fallimento prematuro del rene trapiantato. Attualmente non esistono vaccini clinicamente disponibili o farmaci antivirali efficaci, ma progressi significativi relativi alla fisiopatologia, alla diagnosi e al trattamento possono ottimizzare la gestione dell’infezione da poliomavirus BK dopo il trapianto di rene. Questi progressi potrebbero migliorare i risultati finali per i pazienti sottoposti a trapianto di rene.
Nell’aprile 2024, la Global Transplantation Society ha annunciato le linee guida per la diagnosi e il trattamento del poliomavirus BK dopo trapianto di rene. Sulla base delle informazioni fornite, questo articolo è suddiviso in raccomandazioni per gli esami bioptici renali, criteri diagnostici, guida pratica sulla riduzione degli immunosoppressori e raccomandazioni per la gestione del poliomavirus BK. , discussione sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica, raccomandazioni sul rapporto costo-efficacia e tempistica del ritrapianto.
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Raccomandazioni per la biopsia renale
Se il monitoraggio del DNA del poliomavirus BK è positivo, il paziente deve essere valutato se sottoporsi a biopsia renale in base alle indicazioni cliniche del paziente (proteinuria, ematuria, ecc.) (forte, A);
I pazienti che sono positivi al DNA del poliomavirus BK, hanno una funzione renale stabile e sono a rischio immunologico o virologico più elevato (p. es., titoli di DNA più elevati) devono essere sottoposti a biopsia renale (debole, D);
Interpretare i risultati attuali della biopsia del rene trapiantato con riferimento ai dati clinici, di laboratorio e virologici e alle biopsie precedenti (debole, C);
Il DNA del poliomavirus BK deve essere valutato in modo semiquantitativo e classificato secondo il metodo del gruppo di lavoro Banff (forte, C);
Utilizzando la classificazione dell'American Society of Transplantation (AST), dopo aver raccolto dati infiammatori e tabulari, i pazienti con poliomavirus BK sono stati divisi in cinque categorie: PyVAN-A, -B1, -B2, -B3 e -C (forte, C);
Per i pazienti con DNAmia rilevabile da poliomavirus BK e che soddisfano i criteri diagnostici di Banff, si consiglia la diagnosi di rigetto mediato da anticorpi (forte, C);
Si sconsiglia di diagnosticare la TCMR interstiziale combinata (grado Banff IA/B) sulla base di infiammazione e tubulite; invece, la discussione dovrebbe utilizzare un approccio interdisciplinare (forte, B).
Raccomandiamo l'immunoistologia (PAb 416 clonale contro l'antigene t grande SV40) per confermare l'infezione da poliomavirus BK confermata tramite biopsia (forte, A);
L'infezione da poliomavirus BK deve essere presa in considerazione nei pazienti SV40-positivi (forte, B);
Per i pazienti il cui stato di DNAemia da poliomavirus BK è sconosciuto ma la cui biopsia renale mostra alterazioni infiammatorie, deve essere testato SV40 (debole, D);
Si raccomanda di non utilizzare di routine la colorazione immunoistochimica SV40 (LTag) nei pazienti che sono negativi al DNA del poliomavirus BK (debole, C);
Si consiglia di non eseguire la biopsia dell'allotrapianto durante il decorso o la risoluzione della DNAemia/nefropatia del poliomavirus BK a meno che il rigetto o un'altra malattia renale non costituiscano motivo di preoccupazione e la sua rilevazione altererebbe il trattamento (debole, D).
diagnosi
I pazienti sottoposti a trapianto di rene devono essere regolarmente sottoposti a screening per la positività al DNA del poliomavirus BK per diagnosticare tempestivamente l'infezione da poliomavirus BK (forte, A);
Lo screening del DNA del poliomavirus BK deve essere eseguito mensilmente per i primi 9 mesi dopo il trapianto di rene, poi ogni 3 mesi fino a 2 anni dopo il trapianto di rene (Strong, B);
In contesti con risorse limitate, la citometria urinaria può essere utilizzata come metodo di screening minimo per il poliomavirus BK (forte, B);
Se non è possibile raccogliere il sangue o utilizzare un esame del sangue, determinare il carico di DNA del poliomavirus BK nelle urine mediante il metodo QNAT al momento corrispondente (debole, D);
Se vengono rilevate cellule esca nelle urine o il carico di DNA del poliomavirus BK nelle urine è maggiore o uguale a 10 milioni di copie/mL, si consiglia di misurare il carico di DNA del poliomavirus BK nel plasma per guidare il trattamento clinico (forte, B);
Per i trapianti combinati di rene/organo solido, compreso il pancreas, si consiglia di estendere lo screening del carico del DNA del poliomavirus BK ogni 3 mesi a 36 mesi dopo il trapianto (debole, C);
Per i riceventi di trapianto di organo solido non renale, lo screening del carico del DNA del poliomavirus BK potrebbe non essere eseguito di routine (forte, B);
Lo stesso laboratorio diagnostico utilizza un metodo unificato per determinare il carico del DNA del poliomavirus BK per evitare eterogeneità tra i metodi di esame (forte, B);
Si consiglia di utilizzare QNAT per rilevare le sequenze del genoma del poliomavirus BK, consentendo il rilevamento di tutti i genotipi e le varianti (forte, C);
Si consiglia di utilizzare ampliconi brevi di<150 bp for QNAT detection to avoid significant underquantification (strong, C);
I parametri di laboratorio e la quantificazione devono essere calibrati regolarmente per garantire la qualità dei test del poliomavirus BK (forte, C).
Guida pratica sulla riduzione degli immunosoppressori
01 Riepilogo
Innanzitutto confermare che le dosi e le concentrazioni di tutti i farmaci immunosoppressori rientrino nell'intervallo target (debole, C);
Raccomandiamo di monitorare la carica del DNA del poliomavirus BK ogni 2-4 settimane fino alla scomparsa (forte, B) o alla stabilizzazione della carica virale plasmatica<1000 copies/mL (or equivalent) (weak, C);
Per pazienti rari che hanno raggiunto la dose più bassa di immunosoppressione e presentano un carico di DNA di poliomavirus BK<1000 copies/mL, it is recommended to follow up the BK polyomavirus DNA load and serum creatinine concentration every 3 months (weak, D).
02 Ridurre prima gli antimetaboliti
① Ridurre innanzitutto la dose dei farmaci antimetaboliti di almeno il 50%:
Se dopo 4 settimane di trattamento la carica del DNA del poliomavirus BK diminuisce di 10-volte o scende al di sotto del limite inferiore di rilevamento, l'agente immunosoppressore deve essere ulteriormente ridotto (debole, C):
②Interrompere l'antimetabolita e ridurre gradualmente la dose di corticosteroidi a 5-10 mg/die di prednisone o equivalente (se applicabile)
③Raccomandiamo di aggiungere prednisone (o equivalente) 5-10 mg/die ai pazienti che non assumono corticosteroidi per evitare la monoterapia con CNI (Debole, C)
Se è necessaria un'ulteriore riduzione dell'immunosoppressione, si raccomanda una riduzione graduale della dose dell'inibitore della calcineurina (CNI) (concentrazione target minima di tacrolimus 5 ng/ml; concentrazione target minima di ciclosporina 100 ng/ml) (Debole, C).
03 Ridurre prima la dose di CNI
① Ridurre la dose di CNI dal 25% al 50% in 1 o 2 passaggi. Nello specifico, la concentrazione minima di tacrolimus è compresa tra 3 e 5 ng/mL e la concentrazione minima di ciclosporina è compresa tra 75 e 125 ng/mL.
Se dopo 4 settimane di trattamento la carica del DNA del poliomavirus BK diminuisce di 10-volte o scende al di sotto del limite inferiore di rilevamento, l'agente immunosoppressore deve essere ulteriormente ridotto (debole, C):
② Ridurre gli antimetaboliti del 50% e i corticosteroidi a 5-10 mg/die di prednisone o equivalente (se applicabile)
③Interrompere i farmaci antimetaboliti
Si consiglia di aggiungere prednisone (o equivalente) da 5 a 10 mg/die ai pazienti che non assumono corticosteroidi per evitare la monoterapia con CNI (debole, C).
consulenza gestionale
Per i pazienti sottoposti a trapianto di rene che non sono ad alto rischio immunitario o complicati da rigetto acuto, si raccomanda un'immunosoppressione di mantenimento ridotta come opzione di trattamento primario per la DNAemia/nefropatia persistente del poliomavirus BK (forte, B);
Quando la DNAemia del poliomavirus BK è compresa tra 1000 e 10 000 copie/ml (o equivalente) in due occasioni nell'arco di 2 o 3 settimane, si consiglia di ridurre l'immunosoppressione (debole, B);
We recommend reducing immunosuppressants in patients with BK polyomavirus DNAemia or biopsy-proven BK polyomavirus nephropathy based on 1 determination of BK polyomavirus DNA >10,000 copie/ml (o equivalente) (Forte, B);
Si consiglia di ridurre l'immunosoppressione nella nefropatia da poliomavirus BK confermata tramite biopsia anche in attesa dei risultati del carico del DNA del poliomavirus BK (forte, B);
Raccomandiamo che ciascun centro trapianti sviluppi algoritmi istituzionali e procedure operative standard per ridurre l'immunosoppressione nei pazienti con viremia di polioma BK (debole, D);
Dopo aver confermato che il test del DNA del poliomavirus BK è negativo, la terapia immunosoppressiva deve essere riavviata in base al rischio immunitario individuale del paziente e il DNA del poliomavirus BK deve essere adeguatamente selezionato (debole, D);
Se è presente disfunzione renale, si raccomanda il test degli anticorpi specifici del donatore (DSA) de novo nei pazienti con DNAmia persistente da poliomavirus BK trattati con un regime immunosoppressivo minimamente accettabile per aiutare le decisioni sulla biopsia del trapianto di rene (debole, D);
Per i riceventi di trapianto multiorgano, compresi i riceventi di trapianto di organo solido renale o non renale con DNAemia da poliomavirus BK o nefropatia da poliomavirus BK comprovata dalla biopsia, si raccomanda un'attenta riduzione dell'immunosoppressione come descritto sopra e un attento monitoraggio clinico e di laboratorio, valutando i rischi e i benefici del rigetto e del trapianto. perdita (debole, D).
Discussione tra PK e PD
Quando si trattano pazienti con DNAemia/nefropatia da poliomavirus BK, si consiglia di interpretare l'immunosoppressione nel contesto della PK/PD, delle interazioni farmacologiche (inclusi tutti gli altri farmaci, eventuali medicinali alternativi e complementari e farmaci da banco) e del fegato e funzionalità renale Dose del farmaco e concentrazione plasmatica minima (forte, B).
Raccomandiamo un'attenta considerazione e monitoraggio degli effetti PK/PD reciproci dell'immunosoppressione nel promuovere o inibire la replicazione virale, la cinetica e la DNAemia del poliomavirus BK (debole, C).
Raccomandiamo che i pazienti e i caregiver ricevano una formazione continua sulla compliance farmacologica e che la compliance sia valutata regolarmente (Forte, B).
consulenza sull'efficacia dei costi
Raccomandiamo lo screening di routine per la DNAemia del poliomavirus BK utilizzando la strategia proposta nelle attuali linee guida, poiché questa è associata a risultati clinici migliori ed è economicamente vantaggiosa in un modello robusto di pazienti sottoposti a trapianto di rene di età inferiore a 70 anni (Strong, B);
Raccomandiamo di non ridurre la frequenza dello screening perché potrebbe ridurre l’efficacia dell’intervento riducendo l’immunosoppressione, aumentando così i costi sanitari diretti complessivi (debole, B).
Tempi del ritrapianto
Per i pazienti con fallimento del trapianto renale dovuto a nefropatia da poliomavirus BK, si consiglia il ritrapianto (forte, B);
Prima del ritrapianto, il test del poliomavirus BK deve essere negativo (debole, C);
Per i pazienti con fallimento dell'allotrapianto dovuto a nefropatia da poliomavirus BK e pazienti con DNA negativo al poliomavirus BK, si consiglia di non eseguire di routine la nefrectomia dell'allotrapianto prima del ritrapianto (debole, C).
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In che modo Cistanche tratta le malattie renali?
Cistancheè una medicina erboristica tradizionale cinese usata da secoli per trattare varie condizioni di salute, tra cuirenemalattia. Si ricava dai gambi essiccati diCistanchedeserticola, pianta originaria dei deserti della Cina e della Mongolia. I principali componenti attivi delle cisanche sonofeniletanoideglicosidi, echinacoside, Eacteoside, che hanno dimostrato di avere effetti benefici sulla salute dei reni.
La malattia renale, nota anche come malattia renale, si riferisce a una condizione in cui i reni non funzionano correttamente. Ciò può provocare un accumulo di prodotti di scarto e tossine nel corpo, portando a vari sintomi e complicazioni. Le Cistanche possono aiutare a trattare l’asi della malattia renale attraverso diversi meccanismi.
In primo luogo, è stato scoperto che la cistanche ha proprietà diuretiche, il che significa che può aumentare la produzione di urina e aiutare a eliminare i prodotti di scarto dal corpo. Questo può aiutare ad alleviare il carico sui reni e prevenire l’accumulo di tossine. Promuovendo la diuresi, la cistanche può anche aiutare a ridurre la pressione alta, una complicanza comune delle malattie renali.
Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti antiossidanti. Lo stress ossidativo, causato da uno squilibrio tra la produzione di radicali liberi e le difese antiossidanti dell'organismo, gioca un ruolo chiave nella progressione della malattia renale. Aiutano a neutralizzare i radicali liberi e a ridurre lo stress ossidativo, proteggendo così i reni dai danni. I glicosidi feniletanoidi presenti nella cistanche sono stati particolarmente efficaci nell'eliminazione dei radicali liberi e nell'inibizione della perossidazione lipidica.
Inoltre, è stato scoperto che la cistanche ha effetti antinfiammatori. L’infiammazione è un altro fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia renale. Le proprietà antinfiammatorie delle Cistanche aiutano a ridurre la produzione di citochine proinfiammatorie e inibiscono l'attivazione delle vie mandatarie dell'infiammazione, alleviando così l'infiammazione nei reni.
Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti immunomodulatori. Nella malattia renale, il sistema immunitario può essere disregolato, portando a un’infiammazione eccessiva e a danni ai tessuti. Cistanche aiuta a regolare la risposta immunitaria modulando la produzione e l'attività delle cellule immunitarie, come le cellule T e i macrofagi. Questa regolazione immunitaria aiuta a ridurre l’infiammazione e a prevenire ulteriori danni ai reni.
Inoltre, è stato scoperto che la cistanche migliora la funzione renale promuovendo la rigenerazione dei tubi renali con le cellule. Le cellule epiteliali tubulari renali svolgono un ruolo cruciale nella filtrazione e nel riassorbimento dei prodotti di scarto e degli elettroliti. Nella malattia renale, queste cellule possono essere danneggiate, portando a un danno alla funzionalità renale. La capacità di Cistanche di promuovere la rigenerazione di queste cellule aiuta a ripristinare la corretta funzione renale e a migliorare la salute generale dei reni.
Oltre a questi effetti diretti sui reni, è stato scoperto che la cisanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi del corpo. Questo approccio olistico alla salute è particolarmente importante nelle malattie renali, poiché la condizione spesso colpisce più organi e sistemi. È stato dimostrato che il che ha effetti protettivi sul fegato, sul cuore e sui vasi sanguigni, che sono comunemente colpiti da malattie renali. Promuovendo la salute di questi organi, la cistana aiuta a migliorare la funzione renale generale e a prevenire ulteriori complicazioni.
In conclusione, la cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese utilizzata da secoli per curare le malattie renali. I suoi componenti attivi hanno effetti diuretici, antiossidanti, antinfiammatori, immunomodulatori e rigenerativi, che aiutano a migliorare la funzione renale e a proteggere i reni da ulteriori danni. , la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi, rendendola un approccio olistico al trattamento delle malattie renali.
