Identificazione dei biomarcatori della disfunzione delle ghiandole di Meibomio in una coorte di pazienti affetti da DM di tipo II Parte Ⅱ

3. Risultati

Centoventitré pazienti con DM di tipo II con sintomi di MGD hanno frequentato il Dipartimento di Oftalmologia dell'Ospedale A. Fiorini di Terracina (Latina, Italia). Di questi, 69 pazienti avevano una storia recente di chirurgia della cataratta, quattro avevano malattie della tiroide, 22 erano forti fumatori, tre stavano assumendo terapia antiandrogena e sette terapia ormonale sostitutiva in menopausa; pertanto, 18 pazienti di sesso femminile (14,6%) hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono state incluse nello studio. I dati demografici e i segni clinici dei soggetti studiati sono riassunti nella Tabella 2.

Clicca per cistanche beneficios per il testosterone

Il 70% dei pazienti aveva un valore del test di Schirmer I < 10 mm/5 min e il 94,1% dei pazienti aveva un test di Schirmer II<10 mm/5 min and 47.1% of patients had a value lower than 4 mm/5 min. TFBUT was lower than 5 s in 94.4% of patients. The median value of the ML score was 3 and vBs was 2. OSDI score was higher than 20 in 53.1%; the median value was 28.5. Fifty-six percent of patients were classified as normal weight according to their BMI percentile and 44% were overweight.

3.1. Biomarcatori del sangue

I valori medi della glicemia erano 124,56 ± 16,65 mg/dL (min 88 max 152) e Hb1Ac del 6,5% ± 0,69 (min 5,7%, max 8,3%). Il 75% dei pazienti aveva un valore di Hb1Ac inferiore o uguale al 6,5%. I livelli medi di trigliceridi erano: 145,5 ± 67,9 mg/dL (min 70 max 319); il colesterolo totale medio era 165 ± 32,59 mg/dL (min 117 max 245); il valore medio di HDL era 45,5 ± 9,15 mg/dL (min 32 max 60); LDL medio era 9{{60}}.3 ± 20,3 mg/dL (min 54 max 129); il livello medio di testosterone era 1,0 ±1,7 nmol/L (min 0,13 max 5,14); il valore medio di DHEA-S era 122,37 ± 110,52 µg/dL (min 40,5 max 343); il valore medio di ASD era 1,6 ± 0,93 ng/dL (min 0,35 max 3,29); il valore medio di cortisolo era 11,54 ± 3,46 µg/dL (min 6,8 max 17,9).

DHEA-S ha mostrato una correlazione negativa con l'età (r=−0.88; p=0.02) e con il vBS (r=−0.78; p=0.02). Cortisolo e ASD erano correlati positivamente con la lunghezza MG (r=0.51; p=0.04 e r=0.75; p=0.02), mentre i trigliceridi avevano una correlazione negativa (r=−0.51; p=0.02). I grafici a dispersione delle variabili significativamente correlate sono riportati in Figura 4. Nessuna correlazione significativa è stata trovata per gli altri parametri analizzati.

3.2. Analisi Meibografia

Una media di 17,12 ± 2,83 MG è stata identificata in ciascuna palpebra analizzata (min 13 – max 18). La lunghezza totale media del MG era 1023,94 ± 213.07 mm/mm2 (min 653 max 1384.) Le lunghezze del MG avevano un'associazione negativa con la perdita dell'area del MG (r {{13 }} −0.51; p=0.02). La larghezza media del MG era di 75,88 ± 15,53 mm/mm2 ed era negativamente correlata al test di Schirmer II e TFBUT (r=−0,5; p=0.02; r=−0,56; p=0.01). L'area MG era di 172,69 ± 31,29 mm2 ed era anche correlata negativamente al test di Schirmer II (r= −0,49; p=0.04;).

Il 50% dei pazienti aveva un punteggio di meibo di 2 (perdita del 26-50% di MG) e l'altro 50% aveva un punteggio di meibo di 1 (perdita inferiore o uguale al 25%). Sia il punteggio meibo che la perdita dell'area MG erano positivamente associati all'età (r=0.55; p=0.01 e r=0.47; p=0.04). C'era una differenza statisticamente significativa tra la perdita dell'area MG e i gruppi di età come determinato dall'ANOVA unidirezionale (F=5.61, p =0.015).

Un test post hoc Tukey ha rivelato che c'era una differenza statisticamente significativa tra il gruppo più anziano e i pazienti di età inferiore a 60 anni (p=0.01) e il gruppo di pazienti tra 61 e 79 anni (p=0.04). Tuttavia, non ci sono state differenze tra 61 e 79 anni (p=0.75). La perdita media dell'area MG è stata del 26,29 ± 11,62 percento (min 5–max 47). La perdita dell'area della MG era maggiore nel gruppo più anziano (maggiore o uguale a 80 anni; quattro pazienti valore medio 39,8 ± 6,61 percento) rispetto a un gruppo di pazienti di 61-79 anni (sette pazienti, media valore 24,23 ± 11,87 percento) e Inferiore o uguale a 60 anni (sette pazienti, valore medio 20,64 ± 7,47 percento); vedere Figura 5. C'era un alto accordo tra gli osservatori nel calcolo della lunghezza, larghezza, area e punteggio meibos del MG (coefficiente di correlazione intraclasse (ICC), rispettivamente, di 0,98; 0,88, 0,96 e 0,94).

L'analisi di regressione è stata eseguita tra i parametri MG ottenuti dalla meibografia e i biomarcatori sierici. I risultati sono riportati nella Tabella 3.

L'analisi di regressione utilizzando un metodo di selezione a coppie ha identificato che l'età ha avuto un impatto significativo sulla perdita dell'area MG (F {{0}}.4; p=0.02). C'era una differenza del 19,1% tra l'area media di perdita di MG dei pazienti di età superiore agli 80 anni e dei pazienti di età inferiore ai 60 anni. La differenza era statisticamente significativa (IC 95% 4,2-34,1; p=0,01). Allo stesso modo, la differenza del 15,5% tra la perdita dell'area MG dei pazienti di età compresa tra 61 e 79 anni e i pazienti di età superiore a 80 anni era statisticamente significativa (IC95% 0,67-30,45; p=0,04). Al contrario, nessun valore statisticamente significativo è stato identificato per tutte le altre variabili analizzate.

4. Discussione e Conclusioni

Lo scopo di questo studio era identificare eventuali biomarcatori sierici in pazienti affetti da DM e MGD di tipo II. Cortisolo e ASD erano associati ad un aumento della tortuosità della MG e un alto livello di trigliceridi era associato a una riduzione della lunghezza della MG. Inoltre, un decadimento di DHEAS è stato correlato a una modifica negativa della colorazione della superficie oculare utilizzando il verde di lissamina (punteggio vBs) e la larghezza MG è stata correlata negativamente con il test di Schirmer II e TFBUT.

4.1. Ruolo dell'età e del diabete

Precedenti studi hanno dimostrato come l'invecchiamento sia un fattore chiave per lo sviluppo della MGD [18-20] derivante dall'atrofia della MG [21] e da una diminuzione della differenziazione dei meibociti [19]. Hashem et al. [20] hanno riportato una prevalenza di MGD del 71,2% nei pazienti di età superiore ai 60 anni. Inoltre, la prevalenza è aumentata gradualmente dal 64,4% nel gruppo di 60-64 anni all'82,4% nei pazienti di età superiore a 80 anni [19].

Il nostro articolo ha riportato una scoperta simile in quanto la perdita dell'area MG era più comune in quelli con più di 80 anni. In questo gruppo di pazienti si è verificata una perdita media dell'area MG pari al 40% rispetto a una media del 20% nel gruppo più giovane. Questa riduzione dell'area MG può portare a una riduzione di Meibomio nel film lacrimale e portare ad un aumento del DES evaporativo. Tuttavia, i dati ottenuti dalla sola meibografia non possono discriminare la MGD dai cambiamenti non-MGD poiché una percentuale di atrofia della MG è normale tra le persone anziane; pertanto, i test morfologici e funzionali MG sono necessari per determinare la presenza di MGD. L'associazione tra DM di tipo II e MGD è già stata riportata in letteratura [6,22-28].

Uno studio prospettico randomizzato controllato condotto per studiare la MG e la funzione del film lacrimale nei pazienti con DM di tipo 2 ha rilevato che le anomalie del margine palpebrale erano significativamente più elevate e il numero di ghiandole esprimibili era significativamente inferiore rispetto a un gruppo di controllo. TaoYu et al. [22,26] ha mostrato che il 57,6% delle persone nel gruppo DM aveva abbandonato la MG, mentre era il 33% nel gruppo di controllo. Inoltre, hanno descritto modifiche delle MG, come l'allargamento delle unità acinose, la forma irregolare con l'acino e la riduzione della densità delle unità acinose. Gli autori hanno teorizzato che ci possa essere un certo grado di occlusione del duttale MG nei pazienti con DM di tipo 2.

L'ostruzione del MG è duttale porta all'accumulo di meibum, causando così la dilatazione cistica e l'alterata morfologia degli acini, e provocando ulteriormente l'atrofia degli acini e la diminuzione della densità acinosa. Questi risultati hanno supportato il nostro risultato di perdita di MG e modifica della colorazione della superficie oculare come riduzione della funzione degli acini MG. Abbiamo anche scoperto che la larghezza MG era correlata negativamente al valore TFBUT e al test II di Schirmer.

Ciò significa che questa larghezza MG può prevedere la riduzione della funzione dei MG. Abbiamo ipotizzato che se il corpo della MG accumula meibomio e non è in grado di esprimerlo attraverso gli orifizi, può portare alla progressiva atrofia della MG. Questa condizione è riflessa dai parametri della superficie oculare che hanno influenzato negativamente sia il TFBUT che il test di Schirmer. Fan Fang et al. [23] hanno studiato la relazione tra MGD e livelli di HbA1c in pazienti con DM di tipo II e hanno riferito che un HbA1c maggiore o uguale al 7% potrebbe causare disfunzioni della MG, in particolare in relazione allo spessore dello strato lipidico e alla perdita percentuale di MG.

Abbiamo eseguito un'analisi simile dividendo i pazienti in base al loro livello di HbA1c, ma non abbiamo identificato alcuna differenza tra le variabili analizzate. Questo fatto potrebbe essere correlato al nostro piccolo campione ma anche a una popolazione di diabetici con un buon compenso glicemico e bassa fluttuazione di HbA1c. Solo cinque pazienti avevano valori di Hba1c superiori al 7%, quindi un confronto tra questi gruppi non può fornire informazioni utili. Sarebbe interessante, capire quanto l'età e il diabete influenzano la variazione della MG, studiare un ampio campione negli anni comprendente pazienti non diabetici e confrontare le variazioni della meibografia in base al valore della glicemia.

4.2. Ormoni

Ruolo Il ruolo degli androgeni nella funzione della MG è già stato chiarito [29-31]. Le MG sono ghiandole sebacee e gli androgeni sono ben noti per regolare lo sviluppo, la differenziazione e la produzione di lipidi delle ghiandole sebacee in tutto il corpo [29,32]. L'attività e la secrezione delle ghiandole sebacee diminuiscono con l'età e questa disfunzione associata all'invecchiamento è stata correlata sia con l'atrofia delle cellule acinose sia con una riduzione dei livelli sierici di androgeni [33]. Sullivan et al. hanno dimostrato che l'invecchiamento negli uomini e nelle donne va di pari passo con un aumento significativo di eritema palpebrale inferiore, telangiectasia, cheratinizzazione, margini posteriori irregolari, metaplasia dell'orifizio e secrezioni opache [34].

Inoltre, l'assunzione di farmaci anti-androgeni porta a MGD, profili lipidici alterati nelle secrezioni di MG, diminuzione della stabilità del film lacrimale e secchezza oculare evaporativa [35]. La nostra popolazione rifletteva questi studi; Il DHEAS è diminuito con l'età ed è stato associato a una modifica della colorazione della superficie oculare (vBS). L'analisi di regressione tra DHEAS ed età ha mostrato che l'età predice bene il livello di DHEAS (F=17.9; p <0.001), suggerendo che il 52% della variazione era previsto dall'età.

Si ritiene che la diminuzione della produzione di DHEAS con l'età svolga un ruolo importante negli effetti pro-infiammatori mediati da IL-6-nell'uomo [36]. DHEAS e ASD hanno inibito la produzione di IL-6 dipendente dalla concentrazione dalle cellule mononucleari del sangue periferico, ma i loro livelli sono diminuiti significativamente con l'età e questo fatto porta all'aumento della produzione di IL-6 durante il processo di invecchiamento [36]. Questa scoperta potrebbe essere un cofattore significativo per la manifestazione di malattie infiammatorie e legate all'età come la MGD.

Livelli lacrimali più elevati di interleuchina (IL){{0}}, IL-6, chemochina IL-8, IL-10, IFN- e fattore di necrosi tumorale-, TNF - sono stati riscontrati in pazienti con occhio secco [10]; sono necessari ulteriori studi per definire se IL-6 nei pazienti con MGD può essere un buon biomarcatore di questa patologia. Un livello elevato di cortisolo è stato associato a un livello più elevato di IL-6 e la gravità dell'infiammazione è stata segnalata come associata a un basso rapporto DHEAS/cortisolo [37]. È interessante notare che abbiamo anche evidenziato che sia il cortisolo che l'ASD erano positivamente associati alla lunghezza della MG; questo risultato potrebbe significare che questi ormoni sono biomarcatori della lunghezza della MG e che possono avere un ruolo nel follow-up dei pazienti con MGD. Tuttavia, solo l'ASD ha mostrato un risultato significativo nell'analisi di regressione. ASD prevede un effetto significativo sulla lunghezza MG (F=4.72; p <0.045), suggerendo che il 22 percento della variazione è previsto da questo fattore. Ciò significa che può essere considerato un biomarcatore sierico della modificazione delle MG anche se è necessario studiare un campione ampio per confermare questa teoria.

4.3. Livelli lipidici nel sangue BMI e ruolo

Una metanalisi sistematica ha riportato una forte correlazione positiva tra dislipidemia e MGD e ha suggerito di eseguire studi prospettici per dimostrare una relazione temporale con MGD precedente alla dislipidemia [38]. Nel nostro studio, non identifichiamo questa associazione perché la nostra popolazione aveva un valore normale complessivo di colesterolo totale e solo un paziente aveva un valore superiore a 200 mg/ml, quindi il campione non era rappresentativo di questa condizione. È interessante notare che un alto livello di trigliceridi era correlato a una riduzione della lunghezza della MG. Butovich et al. [39] descrissero una nuova condizione che chiamarono sindrome da alti trigliceridi/poche cere (HTLW).

Hanno osservato pool gravemente ridotti di normali lipidi di Meibomio come esteri della cera ed esteri del colesterolo nel meibum e nelle lacrime, e un aumento da 20 a 30 volte della frazione di trigliceridi rispetto alla norma senza alcun cambiamento nel test di routine del pannello lipidico nel sangue. La nostra associazione tra alto livello di trigliceridi e riduzione della lunghezza della MG è piuttosto innovativa e possiamo presumere che sia il primo cambiamento morfologico nella forma di Meibomio che riflette la modifica nel segreto di Meibomio. Un cambiamento nella componente di Meibomio può modificare la sua viscosità e causare un aumento della pressione per esprimere Meibomio dagli orifizi. TaoYu et al. [26] hanno identificato un aumento della resistenza al deflusso di Meibomio in pazienti con DM di tipo 2 a causa di un'ostruzione dell'orifizio MG.

Crediamo che ci siano almeno due fattori per giustificare questi cambiamenti. Da un lato, c'è un aumento della viscosità di Meibomio, e dall'altro, l'ostruzione dell'orifizio MG è dovuta alla cheratinizzazione correlata al processo pro-infiammatorio. Questo aumento della pressione nel lume delle MG potrebbe essere una spiegazione per l'aumento della larghezza della MG e questo cambiamento anatomico può portare le MG a diventare atrofiche. Il percentile del BMI è risultato essere un predittore di tortuosità e atrofia della MG nei pazienti pediatrici [40] e anche un rischio per la MGD nella popolazione adulta [41].

Nella nostra ricerca, il BMI non è stato associato a nessun parametro analizzato. Altri colleghi [38] hanno riportato risultati simili. Nella nostra popolazione, la distribuzione del BMI non era rappresentativa perché i pazienti erano classificati solo come normali e in sovrappeso senza alcun paziente nel percentile obeso. Questo studio ha diversi limiti; il campione che abbiamo analizzato è piccolo ed è stato ottenuto da un unico centro medico. L'incorporazione di soggetti anziani può anche offuscare la relazione tra anomalie lipidiche del campione di sangue e MGD.

Inoltre, il nostro campione era rappresentativo solo di pazienti di sesso femminile. Nel nostro centro, i pazienti maschi che lamentavano sintomi di MGD erano molto pochi e molti di loro assumevano farmaci anti-androgeni o erano forti fumatori. Entrambi erano criteri di esclusione per il nostro studio. Per fornire una corretta rappresentazione della popolazione, il campione dovrebbe essere ampliato includendo anche pazienti di sesso maschile. Tutti i dati sono stati ottenuti da una singola visita e la meibografia è stata eseguita in un solo momento senza studi longitudinali prospettici, quindi è difficile accertare se i cambiamenti morfologici della MG fossero associati allo stato di DM e/o al cambiamento dei livelli ormonali. Inoltre, l'assenza di gruppi di controllo non consente di affermare alcuna differenza tra pazienti con MGD e non-MGD.

Nel complesso, questo studio fornisce un punto di partenza per ulteriori ricerche. Riteniamo che l'identificazione di biomarcatori clinici sia estremamente utile per il trattamento di questi pazienti, soprattutto in quei centri in cui la meibografia non è disponibile. I livelli di cortisolo, DHEAS, ASD e trigliceridi hanno mostrato associazioni interessanti nella nostra popolazione diabetica. Per quanto riguarda la meibografia nei pazienti con DM di tipo 2, l'allargamento della larghezza della MG sembra essere il movimento principale e la sua diagnosi precoce può portare a un miglioramento del trattamento del paziente.

Non possiamo affermare che il trattamento precoce possa arrestare la progressione della malattia e ridurre la perdita di area MG, ma sarebbe interessante studiare l'evoluzione di questo parametro in studi longitudinali. Anche se questo studio ha diversi limiti, è il primo studio ad aver riportato alcune associazioni tra i parametri MG ottenuti dalla meibografia e i biomarcatori sierici. Studi futuri, forse includendo l'analisi dei lipidi del meibum e i livelli di citochine lacrimali, potrebbero anche chiarire ulteriormente la connessione tra questi parametri, l'architettura MG e la funzione.

Il meccanismo di Cistanche aumenta l'effetto del testosterone

È stato scoperto che Cistanche aumenta i livelli di testosterone in diversi modi. In primo luogo, contiene composti noti come echinacoside e acteoside, che hanno dimostrato di aumentare la produzione dell'ormone luteinizzante (LH) nella ghiandola pituitaria. LH stimola le cellule di Leydig nei testicoli a produrre testosterone. Cistanche contiene anche polisaccaridi e glicosidi feniletanoidi, che hanno dimostrato di avere proprietà antiossidanti e antinfiammatorie.

Questo può aiutare a ridurre lo stress ossidativo e l'infiammazione nei testicoli, che possono compromettere la produzione di testosterone. }alfa-reduttasi. Nel complesso, si ritiene che la combinazione di questi meccanismi contribuisca agli effetti di potenziamento del testosterone di Cistanche.

Riferimenti

1 Tiffany, JM Funzioni fisiologiche delle ghiandole di Meibomio. Prog Retinal Eye Res. 1995, 14, 47–74. [CrossRef]

2. Rolando, M.; Merayo-Lloves, J. Strategie di gestione per la malattia dell'occhio secco evaporativo e prospettiva futura. Corr. Ricerca degli occhi 2022, 47, 813–823. [CrossRef] [PubMed]

3. Sullivan, DA; Sullivan, BD; Evans, JE; Schirra, F.; Yamagami, H.; Liu, M.; Richards, SM; Suzuki, T.; Schaumberg, DA; Sullivan, RM; et al. Carenza di androgeni, disfunzione della ghiandola di Meibomio e occhio secco evaporativo. Anna. NY Acad. Sci. 2002, 966, 211–222. [CrossRef]

4. Bu, J.; Wu, Y.; Cai, X.; Jiang, N.; Jeyalatha, MV; Yu, J.; Esadecimale.; Lui, H.; Guo, Y.; Zhang, M.; et al. L'iperlipidemia induce la disfunzione della ghiandola di Meibomio. Ocul. Surf. 2019, 17, 777–786. [CrossRef] [PubMed]

5. Ding, J.; Liu, Y.; A Sullivan, D. Effetti dell'insulina e dell'alto glucosio sulle cellule epiteliali della ghiandola di Meibomio umana. Indagare. Oftalmologia Vis. Sci. 2015, 56, 7814–7820. [CrossRef] [PubMed]

6. Yoo, TK; Oh, E. Il diabete mellito è associato alla sindrome dell'occhio secco: una meta-analisi. Int. Oftalmolo. 2019, 39, 2611–2620. [CrossRef]

7. Bozione, LM; Verde, A. Regolazione a lungo termine della lipolisi e della lipasi sensibile agli ormoni mediante insulina e glucosio. Diabete 1999, 48, 1691–1697. [CrossRef]

8. Wei, Y.; Asbell, PA Il meccanismo principale della malattia dell'occhio secco è l'infiammazione. Lente a contatto oculare: Sci. Clino. pr. 2014, 40, 248–256. [CrossRef]

9. Kang, MH; Kim, MK; Lee, HJ; Lee, ciao; Wee, WR; Lee, JH Interleukin-17 in Varie malattie infiammatorie della superficie oculare. J. Coreano Med Sci. 2011, 26, 938–944. [CrossRef]

10. Acera, A.; Roccia, G.; Vecino, E.; Lema, I.; Durán, marcatori infiammatori JA nelle lacrime dei pazienti con malattia della superficie oculare. Ricerca oftalmica. 2008, 40, 315–321. [CrossRef]

11. Schiffmann, RM; Christianson, MD; Jacobsen, G.; Hirsch, JD; Reis, BL Affidabilità e validità dell'indice di malattia della superficie oculare. Arco. Oftalmolo. 2000, 118, 615–621. [CrossRef] [PubMed]

12. Yamaguchi, M.; Kutsuna, M.; Uno, T.; Zheng, X.; Kodama, T.; Ohashi, linea Y. Marx: linea di colorazione con fluoresceina sul coperchio interno come indicatore della funzione della ghiandola di Meibomio. Sono. J. Oftalmolo. 2006, 141, 669–669.e8. [CrossRef] [PubMed]

13. van Bijsterveld, OP Test diagnostici nella sindrome di Sicca. Arco. Oftalmolo. 1969, 82, 10-14. [CrossRef] [PubMed] 14. Yanoff, M.; Duker, JS (a cura di) Oftalmologia: ExpertConsult.Com, 4a ed.; Elsevier Saunders: Filadelfia, Pennsylvania, Stati Uniti, 2014; ISBN 978-1-4557-3984-4.

15. Pult, H.; Riede-Pult, B. Confronto tra classificazione soggettiva e valutazione oggettiva nella meibografia. Contact Lens Anterior Eye 2013, 36, 22–27. [CrossRef] [PubMed]

16. Müller, RT; Abedi, F.; Cruzat, A.; Witkin, D.; Baniasadi, N.; Cavalcanti, B.; Jamali, A.; Chodosh, J.; Dana, R.; Pavan-Langston, D.; et al. Degenerazione e rigenerazione dei nervi corneali sottobasali dopo cheratite infettiva. Oftalmologia 2015, 122, 2200–2209. [CrossRef]

17. Setu, AK; Horstmann, J.; Schmidt, S.; Stern, ME; Steven, P. Segmentazione automatica della ghiandola di Meibomio basata sull'apprendimento profondo e valutazione della morfologia nella meibografia a infrarossi. Sci. Rep. 2021, 11, 7649. [CrossRef]

18. Tana, S.; Shimizu, K.; Ikeda, T.; Tsubota, K.; Shimmura, S.; Shimazaki, J. Associazione tra cambiamenti della ghiandola di Meibomio e invecchiamento, sesso o funzione lacrimale. Cornea 2006, 25, 651–655. [CrossRef]

19. Nien, CJ; Massei, S.; Lin, G.; Nabavi, C.; Tao, J.; Brown, DJ; Paugh, JR; Jester, JV Effetti dell'età e della disfunzione sulle ghiandole di Meibomio umane. JAMA Ophthalmol 2011, 129, 462–469. [CrossRef]

20. Hashemi, H.; Asharlous, A.; Aghamirsalim, M.; Yekta, A.; Pourmatin, R.; Sajjadi, M.; Pakbin, M.; Asadollahi, M.; Khabazkhoob, M. Disfunzione della ghiandola di Meibomio nella popolazione geriatrica: studio dell'occhio geriatrico di Teheran. Int. Oftalmolo. 2021, 41, 2539–2546. [CrossRef]

21.Hykin, PG; Bron, AJ Cambiamenti morfologici legati all'età nel margine palpebrale e anatomia della ghiandola di Meibomio. Cornea 1992, 11, 334–342. [CrossRef]

22. Yu, T.; Shi, W.-Y.; Song, A.-P.; Gao, Y.; Dang, G.-F.; Ding, G. Cambiamenti delle ghiandole di Meibomio in pazienti con diabete mellito di tipo 2. Int. J. Oftalmolo. 2016, 9, 1740–1744. [CrossRef] [PubMed]

23. Ventilatore, F.; Li, X.; Li, K.; Jia, Z. Per scoprire la relazione tra i livelli di emoglobina glicosilata con la disfunzione della ghiandola di Meibomio nei pazienti con diabete di tipo 2. Là. Clino. Gestione del rischio 2021, 17, 797–807. [CrossRef]

24. Abu, EK; O Ofori, A.; Boadi-Kusi, SB; Ocansey, S.; Yankah, RK; Kyei, S.; Awuku, AY Malattia dell'occhio secco e disfunzione della ghiandola di Meibomio in un campione clinico di pazienti affetti da diabete di tipo 2 in Ghana. Afr. Guarire. Sci. 2022, 22, 293–302. [CrossRef] [PubMed]

25. Lin, X.; Xu, B.; Zheng, Y.; Corso, TG; Zhao, Y.; Li, J.; Fu, Y.; Chen, X.; Zhao, Y.-E. Disfunzione della ghiandola di Meibomio nei pazienti diabetici di tipo 2. J. Oftalmolo. 2017, 2017, 3047867. [CrossRef] [PubMed]

26. Yu, T.; Han, X.-G.; Gao, Y.; Song, A.-P.; Dang, G.-F. Cambiamenti morfologici e citologici delle ghiandole di Meibomio in pazienti con diabete mellito di tipo 2. Int. J. Oftalmolo. 2019, 12, 1415–1419. [CrossRef] [PubMed]

27. Wu, H.; Zanna, X.; Luo, S.; Shang, X.; Xie, Z.; Dong, N.; Xiao, X.; Lin, Z.; Liu, Z. Ghiandole di Meibomio e risultati del film lacrimale nei pazienti diabetici di tipo 2: uno studio trasversale. Davanti. Med. 2022, 9, 762493. [CrossRef]

28. Arunachalam, C.; Shamsheer, R. Uno studio clinico sulla disfunzione della ghiandola di Meibomio nei pazienti con diabete. Medio Oriente Afr. J. Oftalmolo. 2015, 22, 462–466. [CrossRef]

29. Un Sullivan, D.; Sullivan, BD; Ullmann, MD; Rocha, E.; Krenzer, KL; Cermak, JM; Toda, I.; Doane, MG; E. Evans, J.; A Wickham, L. Androgen influenza sulla ghiandola di Meibomio. Indagare. Oftalmologia Vis. Sci. 2000, 41, 3732–3742.