Linee guida KDIGO per le malattie glomerulari

Le malattie glomerulari sono un gruppo di malattie che coinvolgono il glomerulo di entrambi i reni e la loro eziologia, patogenesi, alterazioni patologiche, manifestazioni cliniche, decorso della malattia e prognosi sono diverse. Nel 2021, KDIGO ha pubblicato le prime linee guida sulle malattie glomerulari, coinvolgendo 12 malattie glomerulari. Tuttavia, sono passati quasi due anni dalla pubblicazione della linea guida e sono stati fatti molti nuovi sviluppi nello studio delle malattie glomerulari, ma questi progressi non sono stati inclusi nella linea guida.

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Nel giugno 2023, gli esperti hanno commentato e raccomandato ciascuna malattia glomerulare coinvolta nelle linee guida KDIGO valutando le prove esistenti e combinando la pratica clinica e aggiungendo alcuni nuovi contenuti. Questi ultimi risultati della ricerca e il consenso degli esperti possono aiutare i medici a formulare diagnosi e decisioni terapeutiche più accurate e, allo stesso tempo, fornire servizi medici migliori ai pazienti.

a nefropatia membranosa

Le raccomandazioni per la nefropatia membranosa (MN) nelle linee guida KDIGO 2021 per le malattie glomerulari derivano dalle linee guida 2012 per MN. Vengono evidenziati l'importanza degli anticorpi del recettore anti-fosfolipasi A2 (PLA2R) per la diagnosi di MN e il ruolo terapeutico delle terapie di deplezione delle cellule B recentemente aggiornate nella MN. Questo capitolo è suddiviso in diagnosi, previsione del rischio, trattamento e casi speciali di MN.

1 diagnosi

① Le linee guida KDIGO suggeriscono che per i pazienti con sindrome nefrosica positivi per gli anticorpi anti-PLA2R, la biopsia renale non è necessaria per confermare la diagnosi di MN.

Suggerimento pro: questa è una posizione sorprendente. Sebbene il test degli anticorpi anti-PLA2R abbia un posto importante nella diagnosi di MN e la sua disponibilità sia in aumento, la biopsia renale rimane il gold standard per la diagnosi di MN. Questo perché l'anticorpo anti-PLA2R può diagnosticare con precisione solo MN primario, ma non può identificare MN secondario e se ci sono altre lesioni patologiche nel rene. La biopsia renale può non solo identificare la MN secondaria, ma anche identificare condizioni patologiche specifiche nei reni dei pazienti con MN, come la fibrosi interstiziale cronica e l'atrofia tubulare. La biopsia renale deve essere presa in considerazione per i pazienti che hanno ricevuto il trattamento con MN a causa della positività dell'anticorpo anti-PLA2R, ma il decorso/le condizioni della malattia non sono migliorati come previsto.

In generale, gli esperti raccomandano che per i pazienti con anticorpi anti-PLA2R positivi, il trattamento della MN debba essere avviato immediatamente e la biopsia renale debba essere eseguita se non vi è alcuna risposta o scarsa risposta al trattamento.

② Le linee guida KDIGO suggeriscono che i pazienti con MN dovrebbero essere valutati per sintomi intrarenali/extrarenali indipendentemente dal fatto che il paziente sia positivo per anti-PLA2R o THSD7A.

Consiglio dell'esperto: questa opinione è molto pertinente. Altre malattie o infezioni portano occasionalmente a positività anti-PLA2R o THSD7A, mentre queste malattie possono portare a MN, cioè MN secondario. Nella pratica clinica, i medici dovrebbero prestare attenzione al fatto che i pazienti sviluppino un'infezione perché il regime di trattamento della MN include l'immunosoppressione e, una volta ricevuto il trattamento immunosoppressivo, l'infezione sarà esacerbata.

2 Previsione del rischio

Le linee guida KDIGO suggeriscono che nei pazienti con MN, i biomarcatori e gli indicatori clinici dovrebbero essere utilizzati per valutare il rischio di insufficienza renale.

Suggerimenti degli esperti: i metodi esistenti non sono sufficienti per la previsione del rischio di MN e non possono prevedere completamente il decorso e la prognosi dei pazienti. Studi recenti hanno scoperto che la pietra angolare della previsione del rischio nei pazienti con MN è ancora la proteinuria e la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), ma il test del titolo anticorpale anti-PLA2R può sostituire i tradizionali risultati della biopsia renale, cioè per evitare ripetute biopsie renali. Diversi altri studi hanno scoperto che i livelli di anticorpi (remissione immunitaria) precedono (maggiore o uguale a 6 mesi) il declino dei livelli di proteinuria. Tuttavia, ci sono grandi differenze individuali nel valore di picco degli anticorpi anti-PLA2R nei diversi pazienti, quindi non esiste uno standard corrispondente. Tuttavia, la previsione del rischio può essere fatta dal cambiamento nel titolo dell'anticorpo anti-PLA2R. I pazienti con livelli anticorpali elevati avevano un rischio più elevato di progressione della malattia a lungo termine rispetto a quelli con livelli anticorpali ridotti.

Nel complesso, per i medici, i livelli di anticorpi anti-PLA2R dovrebbero essere inclusi nella previsione del rischio di MN e insieme ad altri fattori di rischio tradizionali come eGFR, tasso di escrezione urinaria di albumina e livello di albumina sierica, predire la progressione della malattia nei pazienti con MN. Vale la pena notare che il focus del monitoraggio del livello di anticorpi anti-PLA2R dovrebbe essere la tendenza (aumento/diminuzione), piuttosto che la definizione di una soglia (come 50RU/ml).

3 trattamenti

① Le linee guida KDIGO raccomandano che i pazienti con MN con almeno un fattore di rischio per la progressione della malattia debbano ricevere rituximab/ciclofosfamide e terapia alternativa con glucocorticoidi per 6 mesi; o ricevere un trattamento con inibitori della calcineurina (CNI) per un periodo maggiore o uguale a 6 mesi, la scelta del trattamento dipende dal valore della valutazione del rischio.

Nota dell'esperto: le prove attuali suggeriscono che la terapia immunosoppressiva dovrebbe essere somministrata per ottenere la remissione immunitaria e clinica. Tuttavia, quando iniziare il trattamento di cui sopra e quale farmaco scegliere rimane difficile. Gli agenti alchilanti combinati con i glucocorticoidi sono molto efficaci e l'unica terapia dimostrata per preservare la funzione renale nel follow-up a lungo termine. Anche altri farmaci anti-CD20 come il rituximab possono alleviare efficacemente gli indicatori immunitari e clinici, ma hanno anche un rischio più elevato di eventi avversi, che ne limita l'uso da parte della popolazione. La CNI può ridurre la proteinuria, ma il suo effetto sul sollievo immunitario è scarso. Dopo l'interruzione del farmaco, il livello di proteinuria e il titolo anticorpale anti-PLA2R possono rimbalzare.

② Le linee guida KDIGO suggeriscono che per i pazienti affetti da MN con eGFR normale e senza sindrome nefrosica, la terapia immunosoppressiva non è necessaria a meno che non vi sia un fattore di rischio per la progressione della malattia o complicazioni gravi, come danno renale acuto (AKI), infezione, tromboembolia.

Suggerimento pro: questa è una raccomandazione in qualche modo soggettiva. Come accennato in precedenza, decidere se un paziente riceve l'immunoterapia non dovrebbe passare un singolo punto temporale, ma dovrebbe osservare i cambiamenti nei titoli anticorpali anti-PLA2R. Per alcuni pazienti con titolo anticorpale anti-PLA2R > 50 RU/ml, se il titolo continua a diminuire, la terapia immunosoppressiva potrebbe non essere accettata.

③ Le linee guida KDIGO suggeriscono che il monitoraggio longitudinale dei livelli di anticorpi anti-PLA2R 6 mesi dopo l'inizio del trattamento può aiutare a valutare la risposta al trattamento dei pazienti con MN e può essere utilizzato per guidare gli aggiustamenti del trattamento.

SUGGERIMENTO DELL'ESPERTO: Questo è uno degli aggiornamenti più importanti nel trattamento della MN, poiché i cambiamenti nei livelli di anticorpi anti-pla2r precedono i cambiamenti nei parametri clinici e aiutano a regolare il trattamento per i pazienti.

4 circostanze speciali

Gli esperti concordano con le raccomandazioni sulla recidiva della MN nelle linee guida KDIGO, ma per la MN refrattaria, si suggerisce che gli obiettivi del trattamento dovrebbero includere cambiamenti nell'eGFR, livelli di proteinuria, anticorpi sierici anti-podociti e anticorpi anti-PLA2R. Se gli indicatori di cui sopra non cambiano o se la malattia peggiora, il piano di trattamento esistente deve essere riconsiderato. Se il paziente non ha precedenti indicatori anticorpali, ma la sua malattia renale non è migliorata o peggiorata, può essere considerato un MN refrattario. In questo momento, gli immunosoppressori possono essere utilizzati come trattamento alternativo di seconda linea. Tuttavia, in alcuni casi, anche nei pazienti con eGFR stabile, gli agenti alchilanti possono essere utilizzati come opzione terapeutica di seconda linea.

In termini di trapianto di rene, attualmente non ci sono migliori raccomandazioni per quanto riguarda i tempi del trapianto di rene. I soggetti sottoposti a trapianto di rene con livelli anticorpali più elevati, tuttavia, presentavano un rischio più elevato di recidiva di MN rispetto a quelli con livelli anticorpali inferiori. Se il livello anticorpale del paziente tende ad aumentare, il rischio di recidiva di MN può aumentare ulteriormente. In generale, ci sono grandi differenze individuali nel rischio di recidiva di MN nei pazienti sottoposti a trapianto di rene.

Le linee guida KDIGO raccomandano che i pazienti con MN e sindrome nefrosica debbano ricevere una terapia anticoagulante profilattica per prevenire eventi trombotici venosi (TEV).

Consiglio dell'esperto: i pazienti con MN hanno un rischio più elevato di TEV rispetto ad altri pazienti con sindrome nefrosica, specialmente quando si tratta di albumina sierica<2.9g/dL. Therefore, physicians should pay attention to serum albumin in MN patients. In addition, despite the increasing use of direct oral anticoagulants, they have not been clinically tested in the prophylaxis of nephrotic syndrome-associated VTE, and available data suggest that they should not be used. Finally, the recommended doses of anticoagulants are those used to treat VTE.

2. Sindrome nefrosica nei bambini

Le raccomandazioni per la sindrome nefrosica nei bambini possono essere suddivise in diagnosi e trattamento.

1 diagnosi

Le linee guida KDIGO suggeriscono che la diagnosi di sindrome nefrosica nei bambini dovrebbe essere coerente con le manifestazioni cliniche rilevanti, come l'albumina<3.0g/dL.

Consiglio dell'esperto: secondo le linee guida KDIGO del 2012, la sindrome nefrosica di mantenimento è definita come albumina inferiore o uguale a 2,5 g/dL. Tuttavia, non ci sono prove rilevanti negli ultimi anni che suggeriscano che questa definizione dovrebbe essere cambiata. Pertanto, questa definizione è ancora controversa. Attualmente, non è chiaro quale sia la patologia renale nei bambini con proteinuria a livello nefrosico e livelli inferiori di albuminemia (da 2,6 a 2,8 g/dL) o se risponderanno al trattamento.

2 trattamenti

① Le linee guida KDIGO raccomandano che i bambini con malattia renale ricevano glucocorticoidi per 8 settimane (ogni giorno per le prime 4 settimane; un giorno per le successive 4 settimane) o 12 settimane (ogni giorno per le prime 6 settimane; un giorno per le successive 6 settimane) .

Consiglio dell'esperto: il trattamento con glucocorticoidi per 8 o 12 settimane è correlato allo stato individuale del bambino. Nei bambini che entrano rapidamente in remissione (inferiore o uguale a 7 giorni) o che sono a maggior rischio di sviluppare complicanze glucocorticoidi come obesità, diabete o disturbi psichiatrici, 8 settimane di trattamento sono associate a un minor numero di effetti collaterali rispetto a 12 settimane di trattamento e Scarso effetto sul decorso della malattia a lungo termine.

② Raccomandazione delle linee guida KDIGO: per i bambini che assumono glucocorticoidi a giorni alterni, con frequenti ricadute o sindrome nefrosica steroide-dipendente, si raccomanda di somministrare 0,5 mg/kg di glucocorticoidi al giorno per 5-7 giorni durante infezione del tratto respiratorio superiore o altre infezioni. per ridurre il rischio di recidiva.

Consiglio dell'esperto: Prove recenti suggeriscono che i corticosteroidi non dovrebbero essere usati durante le infezioni delle vie respiratorie superiori. Il concetto tradizionale è che dare ai bambini glucocorticoidi durante l'infezione del tratto respiratorio superiore può ridurre efficacemente il rischio di recidiva della malattia renale. Tuttavia, nel 2022, un ampio e ben documentato studio clinico controllato, lo studio PREDENOS 2, dimostrerà che la terapia con glucocorticoidi durante l'infezione del tratto respiratorio superiore non riduce il rischio di recidiva della malattia renale nei bambini.

③ Raccomandazione delle linee guida KDIGO: Klonopin o tacrolimus sono raccomandati come trattamento iniziale di seconda linea per i bambini con sindrome nefrosica resistente agli steroidi.

Suggerimento dell'esperto: sono sostanzialmente d'accordo con i suggerimenti di cui sopra, ma per le istituzioni che hanno la capacità di eseguire test genetici, i test genetici dovrebbero essere eseguiti sui bambini prima dei farmaci. È stato riferito che dall'11% al 30% dei bambini con sindrome nefrosica resistente agli steroidi hanno una singola variazione genetica. Per questi bambini, gli immunosoppressori hanno scarso effetto su di loro ma possono aumentare il rischio di eventi avversi.

In che modo Cistanche tratta le malattie renali?

Cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese che è stata usata per secoli per trattare varie condizioni di salute, tra cui le malattie renali. Si ricava dai fusti essiccati della Cistanche deserticola, una pianta originaria dei deserti della Cina e della Mongolia. I principali componenti attivi della cistanche sono i glicosidi feniletanoidi, l'echinacoside e l'acteoside, che hanno dimostrato di avere effetti benefici sulla salute dei reni.

La malattia renale, nota anche come malattia renale, si riferisce a una condizione in cui i reni non funzionano correttamente. Ciò può provocare un accumulo di prodotti di scarto e tossine nel corpo, portando a vari sintomi e complicazioni. Cistan può aiutare a trattare le malattie renali attraverso diversi meccanismi.

In primo luogo, è stato scoperto che la cistanche ha proprietà diuretiche, il che significa che può aumentare la produzione di urina e aiutare a eliminare i prodotti di scarto dal corpo. Questo può aiutare ad alleviare il carico sui reni e prevenire l'accumulo di tossine. Promuovendo la diuresi, la cistanche può anche aiutare a ridurre l'ipertensione, una complicanza comune delle malattie renali.

Inoltre, la cistanche ha dimostrato di avere effetti antiossidanti. Lo stress ossidativo, causato da uno squilibrio tra la produzione di radicali liberi e le difese antiossidanti dell'organismo, svolge un ruolo chiave nella progressione della malattia renale. Le proprietà antiossidanti di Cistanche aiutano a neutralizzare i radicali liberi e a ridurre lo stress ossidativo, proteggendo così i reni dai danni. I glicosidi feniletanoidi presenti nella cistanche sono stati particolarmente efficaci nell'eliminare i radicali liberi e nell'inibire la perossidazione lipidica.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche ha effetti anti-infiammatori. L'infiammazione è un altro fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia renale. Le proprietà antinfiammatorie di Cistanche aiutano a ridurre la produzione di citochine pro-infiammatorie e inibiscono l'attivazione delle vie infiammatorie, alleviando così l'infiammazione nei reni.

Inoltre, è stato dimostrato che la cistanche ha effetti immunomodulatori. Nella malattia renale, il sistema immunitario può essere disregolato, portando a un'eccessiva infiammazione e danni ai tessuti. Cistanche aiuta a regolare la risposta immunitaria modulando la produzione e l'attività delle cellule immunitarie, come le cellule T e i macrofagi. Questa regolazione immunitaria aiuta a ridurre l'infiammazione e prevenire ulteriori danni ai reni.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche migliora la funzione renale promuovendo la rigenerazione delle cellule epiteliali del tubo renale. Le cellule epiteliali tubulari renali svolgono un ruolo cruciale nella filtrazione e nel riassorbimento dei prodotti di scarto e degli elettroliti. Nella malattia renale, queste cellule possono essere danneggiate, portando a una compromissione della funzionalità renale. La capacità di Cistanche di promuovere la rigenerazione di queste cellule aiuta a ripristinare la corretta funzione renale e migliorare la salute generale dei reni.

Oltre a questi effetti diretti sui reni, si è scoperto che la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi del corpo. Questo approccio olistico alla salute è particolarmente importante nelle malattie renali, poiché la condizione spesso colpisce più organi e sistemi. È stato dimostrato che la cistanche ha effetti protettivi sul fegato, sul cuore e sui vasi sanguigni, che sono comunemente colpiti dalle malattie renali. Promuovendo la salute di questi organi, la cistanche aiuta a migliorare la funzione renale generale e a prevenire ulteriori complicazioni.

In conclusione, la cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese che è stata usata per secoli per curare le malattie renali. I suoi componenti attivi hanno effetti diuretici, antiossidanti, antinfiammatori, immunomodulatori e rigenerativi, che aiutano a migliorare la funzione renale e proteggono i reni da ulteriori danni. Inoltre, la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi, rendendola un approccio olistico al trattamento delle malattie renali.

Riferimentoes:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. KDOQI US Commento alle linee guida per la pratica clinica KDIGO 2021 per la gestione delle malattie glomerulari. Am J Rene Dis. 9 giugno 2023:S0272-6386(23)00591-7.