La biopsia renale non determina la causa? Oppure prova i test genetici

A livello globale, la malattia renale cronica (CKD) colpisce più di 840 milioni di persone. L'identificazione corretta dell'eziologia della CKD è sempre stata al centro della gestione della CKD. Tuttavia, il 25 per cento, il 20 per cento e il 17,7 per cento dei pazienti con CKD negli Stati Uniti, in Germania e in Francia non sono stati identificati nonostante esami fisici completi, esami del sangue, studi di imaging e biopsie renali. Altri dati mostrano che nella maggior parte dei paesi sviluppati, i pazienti con CKD ad eziologia sconosciuta rappresentano oltre il 20% del totale dei pazienti con CKD; nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, i pazienti con CKD ad eziologia sconosciuta rappresentano oltre il 10% del totale dei pazienti con CKD. In base a questo rapporto, potrebbero esserci più pazienti con CKD con eziologia sconosciuta nel mio paese.

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Vale la pena notare che i pazienti con CKD e persino con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) possono avere ereditarietà familiare. Pertanto, i test genetici, in particolare il sequenziamento dell'esoma (ES), dovrebbero essere considerati nell'approccio diagnostico alla malattia renale cronica.

Il 21 luglio 2023, Kidney International Reports ha pubblicato uno studio dalla Francia. Questo studio mostra che nei pazienti con CKD con eziologia sconosciuta, l'esame ES ha un significato diagnostico molto importante e deve essere prestato attenzione dai medici, e importanti conclusioni possono essere viste in dettaglio.

conclusione importante

① Il sequenziamento dell'esoma può determinare l'eziologia del 40% dei pazienti con CKD con eziologia sconosciuta;

②Per i pazienti con CKD che non possono accettare biopsie renali, come gravidanza o atrofia renale, ma hanno una storia familiare di malattia renale, l'esame ES può essere migliore della biopsia renale;

③I pazienti con una storia familiare di malattia renale dovrebbero ricevere un esame ES;

L'esame ④ES può non solo chiarire l'eziologia specifica dei pazienti con CKD con eziologia sconosciuta, ma anche chiarire la risposta del paziente alla terapia immunosoppressiva, il rischio di recidiva della malattia renale dopo il trapianto di rene e il rischio di lesioni negli organi extrarenali.

Progetto di ricerca

Questo è uno studio di coorte retrospettivo a centro singolo per esplorare la capacità diagnostica dell'esame ES in pazienti con CKD di eziologia sconosciuta. I criteri di inclusione erano: ①adulti; ②Pazienti con CKD la cui eziologia non è stata identificata dopo esami fisici, ematici e di imaging completi, nonché una biopsia renale. In particolare, l'ipertensione è sia un fattore di rischio che una comorbilità comune della malattia renale cronica. Pertanto, in questo studio, la CKD di eziologia sconosciuta includeva pazienti con ipertensione essenziale al momento della diagnosi di CKD. Inoltre, i pazienti con sintomi clinici tipici della sindrome di Gitelman o Bartter sono stati esclusi da questo studio.

La raccolta, il test e la valutazione di ES sono conformi alle istruzioni del kit di raccolta genica, alle linee guida dell'American College of Medical Genetics (ACMG) e ad altri standard pertinenti.

Risultato della ricerca

Sono stati arruolati in totale 52 pazienti, di cui 32 maschi. L'età media era di 39,5 anni (IQR 25,8~49,5 anni). 6 pazienti erano imparentati di sangue e 2 casi erano sospettati di essere imparentati di sangue. I familiari di 37 pazienti avevano una malattia renale. Un terzo dei pazienti aveva sviluppato ESRD al momento della biopsia renale e il 58% dei pazienti aveva sviluppato ESRD al momento dell'esame ES. L'intervallo mediano tra la biopsia renale e l'esame ES era di 1 anno.

ES ha rilevato 13 varianti monogeniche associate a malattie renali in 21 pazienti (40%). Tra le varianti a singolo gene, le lesioni correlate alla malattia glomerulare erano le più comuni, rappresentando il 57,1% (12/21), di cui la nefropatia correlata al collagene di tipo IV era la più comune. Le rimanenti lesioni renali erano malattia delle ciglia e malattia tubulare. Solo 1 caso è risultato correlato alla malattia vascolare renale.

La storia familiare di malattia renale era significativamente più alta nei pazienti con diagnosi di ES rispetto ai pazienti non diagnosticati (71,4% vs 38,7%; P=0.026). Inoltre, la percentuale di donne con ES confermata era significativamente superiore a quella delle pazienti non diagnosticate (57,1% vs 25,8%, P=0.04). Tuttavia, non ci sono state differenze statisticamente significative nell'età di insorgenza, consanguineità ed età alla biopsia renale.

ES può anche guidare il trattamento e la gestione della malattia renale. I risultati dell'esame ES di un totale di 4 pazienti hanno mostrato che non erano idonei per l'inizio/continuazione della terapia immunosoppressiva; sono stati rilevati anche membri della famiglia di 12 pazienti con mutazioni genetiche correlate alla malattia renale; la recidiva della malattia renale dopo il trapianto di rene è stata identificata in 6 pazienti Rischio più elevato; e rilevamento di lesioni in altri sistemi del paziente, come occhi, orecchie, fegato, ecc.

discussione sulla ricerca

Precedenti studi hanno dimostrato che l'accettazione dei test genetici per la malattia renale cronica è bassa. Solo il 3,8% dei medici ritiene che i test genetici possano essere eseguiti su pazienti adulti con CKD e un numero maggiore di medici ritiene che l'ES sia adatto ai neonati piuttosto che agli adulti. Tuttavia, un numero crescente di ricerche dimostra che i test genetici sono giustificati negli adulti con CKD di eziologia sconosciuta. È importante sottolineare che i test genetici dovrebbero essere offerti agli adulti con una storia familiare di malattia renale, indipendentemente dall'eziologia nota.

Vale la pena notare che molti studi hanno già dimostrato che ci sono alcuni fattori genetici nella CKD e nella ESRD. Precedenti studi hanno confermato che il 25% dei pazienti con CKD ha una storia familiare di malattia renale. Freedman et al hanno scoperto che circa il 20% dei familiari dei pazienti in dialisi sviluppa ESRD. Connaughton et al. hanno scoperto che nella popolazione irlandese la storia familiare più comune di malattia renale era la malattia del rene policistico, seguita da CKD di eziologia sconosciuta. Nella pratica clinica, la storia familiare di un paziente può essere confermata alla diagnosi iniziale, guidando il processo diagnostico e facilitando la valutazione genetica.

However, compared with other routine tests, genetic testing faces the problems of high cost and low accessibility. Therefore, how to flexibly use genetic testing, especially ES is a question worth pondering. In this study, for patients with or without hematuria/proteinuria but with a family history of kidney disease, the diagnostic rate of ES was >50 percento, suggerendo che l'ES può essere utilizzato come strumento diagnostico di prima linea per questi pazienti. Il team di ricerca ritiene che per i pazienti con CKD che non possono accettare la biopsia renale, come la gravidanza o l'atrofia renale, ma hanno una storia familiare di malattia renale, l'ES può essere superiore alla biopsia renale; per i pazienti con una storia familiare di malattia renale, l'ES dovrebbe essere accettato. Inoltre, per i pazienti con CKD di eziologia sconosciuta, anche ES e altri test genetici dovrebbero essere test obbligatori.

In generale, questo studio suggerisce che: ① Per i pazienti con CKD che non possono accettare la biopsia renale, come la gravidanza o l'atrofia renale, ma hanno una storia familiare di malattia renale, l'esame ES può essere migliore della biopsia renale; ② Pazienti con una storia familiare di malattia renale, tutti i pazienti devono ricevere un esame ES; L'esame ③ES può non solo chiarire l'eziologia della malattia renale nei pazienti con CKD con eziologia sconosciuta, ma anche chiarire la risposta del paziente alla terapia immunosoppressiva, il rischio di recidiva della malattia renale dopo il trapianto di rene e il rischio di lesioni negli organi extrarenali.

Riferimenti:

1. Robert T, Greillier S, Torrents J, et al. Diagnosi di malattie renali di eziologia sconosciuta attraverso l'analisi biopsia-genetica. Rapporti internazionali sui reni (2023). 03 luglio 2023.