Funzione renale, terapia sostitutiva renale e mortalità negli uomini e nelle donne

Contatto: emily.li@wecistanche.com

Sebastian Hodlmoser, et al

Introduzione:È più probabile che le donne abbianocronicorenepatologia(CKD), rispetto agli uomini, ma hanno meno probabilità di ricevere la dialisi. Se questa disparità di sesso, che è stata osservata prevalentemente in nefrologia riferita ocronicorenepatologia-specifica coorti finora, ha una causa alla radice biologica rimane poco chiara.

Metodi:Abbiamo estratto i dati sulla popolazione generale dal progetto Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM) (N=496.097 partecipanti, 45,5% uomini, 54,5% donne). Abbiamo utilizzato la regressione di Cox per modellare i rapporti di rischio specifici per causa (csHR) maschio-femmina per gli eventi in competizionerenesostituzioneterapia (KRT, mediante dialisi o trapianto) e morte pre-KRT, aggiustati per età basale, funzionalità renale al basale (valutata tramite velocità di filtrazione glomerulare stimata [eGFR] e pendenza eGFR) e comorbidità. Inoltre, abbiamo modellato la mortalità per tutte le cause specifica per sesso mediante eGFR, nuovamente aggiustata per età, pendenza eGFR e comorbidità al basale.

Risultati:Rispetto alle donne, gli uomini avevano una probabilità significativamente maggiore di ricevere KRT (csHR da uomo a donna completamente aggiustata per KRT 1,41 [IC 95% 1,13–1,76]) ma anche più probabilità di sperimentare la morte pre-KRT (csHR 1,36 [IC 95% 1,33 –1.38]). Le differenze tra uomini e donne per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause per eGFR hanno indicato una mortalità più elevata negli uomini con bassi valori di eGFR.

Conclusione:I nostri dati mostrano che le differenze di sesso incronicorenepatologiai risultati persistono anche dopo aver controllato importanti comorbidità e funzionalità renale al basale. Sebbene siano giustificati studi futuri con una gamma più ampia di fattori biologici, questi dati suggeriscono che i fattori non biologici potrebbero essere più importanti nello spiegare le disparità di sesso esistenti incronicorenepatologiaprogressione e terapia.

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insufficienza renale cronicaè uno dei problemi di salute pubblica in più rapida crescita nella storia recente, in conseguenza dell'invecchiamento della popolazione e del crescente onere dicronicorenepatologiafattori di rischio come obesità, ipertensione e diabete.1,2 In una revisione e meta-analisi del 2016, la prevalenza globale dicronicorenepatologialo stadio da G3 a G5 era stimato al 10,6% e, soprattutto, consisteva in una prevalenza dell'8,1% per gli uomini ma del 12,1% per le donne.3 L'importanza di affrontare le differenze di sesso e genere4 in medicina5–7 è ora sempre più riconosciuta in nefrologia. 8–10 Per più di 2 decenni, è stato notato che mentre ci sono più donne che uomini concronicorenepatologia, ci sono meno donne che uomini tra coloro che iniziano la KRT attraverso la dialisi o il trapianto.8,11–14

La discrepanza tra una maggiore prevalenza di CKD nelle donne rispetto agli uomini e una minore incidenza di inizio di KRT per le donne non è ben compresa. Le spiegazioni preliminari per questa discrepanza sessuale sono legate, da un lato, alle differenze di sesso biologico incronicorenepatologiatassi di progressione,15,16, o, d'altra parte, a differenze di sesso nella gestione delle comorbilità o nella qualità dell'assistenza.4,17 Le variabili biologiche che sono state ipotizzate differiscano tra uomini e donne includono diversi modelli di morbilità8 e GFR, che è la misura dicronicogravità della malattia renale. La progressione dell'insufficienza renale cronica è solitamente espressa come un cambiamento dell'eGFR nel tempo, ed è stato dimostrato che si verifica più rapidamente negli uomini rispetto alle donne.15 Mentre la relazione tra eGFR e mortalità è stata precedentemente esaminata in modo specifico per il sesso,18 il i criteri specifici del sesso per ricevere KRT sono studiati meno bene.

Una possibile spiegazione alternativa per le differenze di sesso esistenti negli esiti di CKD è che le donne hanno maggiori probabilità di optare per cure conservative8,17 e potrebbero avere maggiori probabilità di morire che di iniziare la dialisi rispetto agli uomini (cioè, la morte come rischio competitivo per l'inizio di KRT ). Ad oggi, la ricerca su questi problemi si è svolta principalmente in coorti di pazienti indirizzati all'assistenza nefrologica, un processo sanitario con differenze di sesso ben descritte.8 Tuttavia, le cause sottostanti possono essere radicate a livello di popolazione più ampio e gli eventi avversi nelle donne potrebbe essersi verificato principalmente nel segmento più ampio della popolazione con insufficienza renale cronica che non ha mai visto un nefrologo.15

In questo contesto, abbiamo analizzato un rappresentante di coorte basato sulla popolazione della regione metropolitana di Stoccolma per esaminare i rischi di morte o KRT tra uomini e donne. Abbiamo esplorato il ruolo di una varietà di fattori biologici misurati nella mediazione delle possibili differenze tra i sessi e se la morte come rischio competitivo per l'inizio del KRT differisse tra uomini e donne.

Metodi

Popolazione di studio

Lo SCREAM è uno studio di coorte prospettico basato sulla popolazione dei residenti di Stoccolma, condotto dal 2006 al 2011. Nel set di dati SCREAM sono inclusi tutti gli individui che hanno avuto accesso all'assistenza sanitaria e sono stati sottoposti a valutazioni della creatinina in relazione a un incontro sanitario. Attraverso il numero personale univoco di ciascun cittadino, questo archivio è stato collegato al database sanitario regionale (consentendo di ritirare informazioni complete sulle comorbidità con la Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e relativi problemi di salute, diagnosi versione 10 e utilizzo dell'assistenza sanitaria fino alla fine del 2012 ), il registro della popolazione svedese (che consente di monitorare il rischio di morte, a nostra disposizione fino alla fine del 2012) e il registro renale svedese (che consente di accertare l'inizio del KRT fino alla fine del 2012). La rappresentatività di SCREAM e del suo protocollo sono stati descritti in precedenza.19 Lo studio ha utilizzato solo dati anonimizzati e pertanto si è ritenuto che non richiedesse il consenso informato, essendo stato approvato dai comitati regionali di revisione etica e dal National Board of Welfare svedese.

Coorte di studio

Per questa analisi, sono stati inclusi solo i residenti di età e sesso noti, che sono stati sottoposti a test della creatinina nelle cure primarie o secondarie e non erano in dialisi o avevano una storia di trapianto di rene al basale. Non abbiamo preso in considerazione le misurazioni della creatinina in regime di ricovero, poiché possono essere influenzate dalla gravità della malattia e potrebbero non rappresentare una funzione renale stabile. Inoltre, abbiamo incluso solo i record in cui i soggetti avevano un'età superiore ai 45 anni al momento della misurazione della creatinina perché i test di routine della creatinina, la KRT e la morte prima di questa età sono rari.

Principali covariate dell'esposizione e della funzione renale

L'esposizione dell'interesse era il sesso come registrato nel numero di identificazione personale dei partecipanti, identificato dalla sequenza dei numeri di registro. Notiamo che il sesso registrato può essere modificato nel corso della vita se il cittadino desidera essere riconosciuto diversamente.20 Notiamo inoltre che la variabile binaria registrata in SCREAM non distingue tra sesso (maschio vs. femminile) e genere (uomo vs. donna) o transgender.21 In tutto il presente manoscritto, i partecipanti SCREAM di sesso maschile e femminile (supponendo che questa distinzione sarà accurata per la maggior parte degli individui in assenza di test genetici) sono indicati rispettivamente come uomini e donne, per rimanere coerenti con il lavoro precedente. 11,22

Per valutare la funzione renale per ciascun partecipante al basale, abbiamo utilizzato eGFR (ml/min per 1,73 m2) e la pendenza eGFR (cioè, variazione di eGFR in ml/min per 1,73 m2 all'anno). Sulla base dei test ambulatoriali della creatinina (in mmol/l) nelle cure primarie o secondarie di Stoccolma, abbiamo calcolato l'eGFR utilizzando la formula CKD-Epidemiology Collaboration dell'anno 2009.23 La raccolta di dati sull'etnia non è consentita nei registri sanitari svedesi, motivo per cui noi non ha corretto l'equazione per la gara. Per una stima della pendenza eGFR, abbiamo utilizzato il primo anno di osservazioni eGFR di ciascun individuo per adattare un modello di regressione lineare a effetti misti per eGFR, con intercetta e tempo come variabili indipendenti e intercetta casuale e pendenza per paziente. Abbiamo definito la pendenza eGFR come la combinazione dell'effetto fisso e casuale del parametro della pendenza per soggetto. Abbiamo quindi impostato la linea di base dello studio per le nostre analisi sul primo record di creatinina ambulatoriale dopo almeno 1 anno di osservazione (quindi, la prima misurazione eGFR per paziente che non è stata utilizzata per la stima della pendenza). Pertanto, al basale per le successive analisi del tempo all'evento, abbiamo avuto sia una valutazione della funzione renale del partecipante (informare di eGFR) sia la precedente pendenza del declino di eGFR. Notiamo che questa strategia implicava che i partecipanti dovevano intraprendere almeno 2 valutazioni eGFR e dovevano essere osservati per almeno 1 anno nel database.

Covariate aggiuntive

Ulteriori covariate calcolate al basale includevano l'età e la presenza di comorbidità. Abbiamo derivato variabili dicotomiche di comorbidità (sì/no) dalla classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi di salute correlati, codici versione 10 utilizzando i domini di comorbidità dettagliati nel punteggio Elixhauser24 (ad es. malattie cardiovascolari [CVD], diabete, ipertensione, tipi di cancro; vedere la tabella 1 per un elenco completo, tabella supplementare S1 per la classificazione statistica internazionale delle malattie e dei relativi problemi di salute, codici versione 10 utilizzati). Abbiamo definito CVD come il composito di insufficienza cardiaca congestizia, disturbi vascolari periferici o malattia valvolare. Nel definire queste comorbidità croniche, non abbiamo imposto alcun limite di tempo e valutato tutte le diagnosi emesse dall'implementazione della Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi di salute correlati, versione 10 in Svezia nel 1997.

Risultati

Gli esiti primari erano il tempo dal basale agli eventi in competizione KRT (cioè, l'inizio della dialisi o un trapianto di rene) o la morte, a seconda di quale si fosse verificato per primo, e il rispettivo altro esito era considerato un evento di censura. Gli esiti secondari di interesse erano il tempo dal basale alla morte, per qualsiasi causa e senza considerare alcun evento concorrente. Tutti i dati relativi al tempo all'evento sono stati censurati dopo un massimo di 6 anni di follow-up o al termine dello studio, cioè quando la raccolta dei dati dei record di morte e degli eventi KRT si è interrotta (dicembre 2012).

Analisi statistica

Abbiamo riassunto le caratteristiche della popolazione di studio in generale e per sesso utilizzando mezzi e SD per variabili continue e conteggi e frequenze per dati categoriali. Per gli eventi in competizione KRT e morte pre-KRT, abbiamo riportato conteggi complessivi, tassi di eventi non aggiustati per 100,{2}} anni persona e tassi di eventi standardizzati per età (alla popolazione di Stoccolma del 200925), nonché il tasso assoluto conteggio degli eventi di morte per tutte le cause, per sesso.

Per l'esito primario, abbiamo calcolato le CSHR da maschio a femmina per gli eventi concorrenti di inizio e morte di KRT prima del KRT utilizzando modelli di rischio proporzionale di Cox. Per esaminare se i fattori "biologici" influenzano le possibilità di KRT e i rischi di morte pre-KRT tra i sessi, abbiamo adattato modelli aggiustati in modo incrementale, da non aggiustato (che utilizzava solo l'esposizione sessuale) a "completamente" aggiustato (ulteriore aggiustamento per l'età al basale, tutti comorbidità disponibili, eGFR al basale e pendenza eGFR al basale). Le variabili continue (eGFR, pendenza eGFR, età) sono state incorporate tramite termini di spline cubica limitati (il numero di nodi e il posizionamento dei nodi è stato calcolato dalla funzione RCS della libreria RMS). Per visualizzare le differenze nella morte e nell'inizio del KRT tra uomini e donne nel tempo, abbiamo adattato un modello Fine e Gray con il sesso come unica covariata e tracciato le funzioni di incidenza cumulativa per i 2 eventi separatamente per ciascun sesso. Per valutare la possibile modifica dell'effetto sulla scala moltiplicativa, abbiamo stimato le CSHR da uomo a donna rispetto ai sottogruppi di età al basale<60 years="" (yes/no),="" cvd(yes/no),="" diabetes="" (yes/no),="" and="" baseline="" egfr=""><60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="">

Per indagare se la mortalità rispetto alla funzione renale differisse tra uomini e donne, abbiamo ulteriormente adattato modelli di rischio proporzionale di Cox per la morte per tutte le cause in base all'eGFR basale, con un livello di riferimento eGFR di 95 ml/min per 1,73 m2. Abbiamo aggiustato i modelli per età al basale, pendenza eGFR precedente, termine di interazione sesso eGFR e comorbidità. Anche in questo caso, le variabili continue (eGFR, pendenza eGFR, età) sono state incluse tramite termini di spline cubica ristretti. Abbiamo montato un modello "completo", che includeva tutti i soggetti e modelli separati all'interno del sesso per uomini e donne. Simile all'analisi primaria, abbiamo ripetuto l'analisi della sopravvivenza alla morte per tutte le cause, ma abbiamo incorporato termini di interazione per diabete e sesso, nonché CVD e sesso (in modelli separati) e confrontato i rapporti di rischio per eGFR tra quei sottogruppi.

Le interazioni moltiplicative sono state testate utilizzando un singolo parametro o test articolari di Wald. P a due code < 0.05="" sono="" stati="" considerati="" significativi.="" tutte="" le="" analisi="" statistiche="" sono="" state="" condotte="" in="" r="">

Analisi di sensibilità

Per l'analisi primaria, abbiamo condotto una serie di analisi di sensibilità. Innanzitutto, invece del limite di 45-anno per le cartelle cliniche da includere nella coorte di studio, abbiamo utilizzato sia 40 che 50 anni come limite. In secondo luogo, abbiamo escluso la pendenza eGFR dai nostri modelli e incluso soggetti in cui la stima della pendenza eGFR non era fattibile (cioè, soggetti osservati solo una volta o per<1 year).="" third,="" we="" changed="" the="" timescale="" of="" the="" cox="" models="" to="" the="" subject's="" age="" (via="" cox="" models="" with="" flflexible="" entrance="" times="" per="" patient).="" finally,="" we="" separated="" the="" krt="" events="" into="" transplantation="" and="" dialysis="" initiation="" and="" treated="" them="" as="" distinct="" competing="">

Risultati

Le caratteristiche di base dei 496,{23}}97 soggetti che soddisfano i criteri di inclusione sono mostrate nella Tabella 1, nel complesso e per sesso. Il campione di studio era composto dal 45,5% di uomini e dal 54,5% di donne (vedere la Figura 1 per un diagramma di flusso dettagliato dello studio). In media, le donne erano più anziane degli uomini e avevano valori di creatinina più bassi e valori di eGFR più elevati. Mentre le donne erano classificate come affette da insufficienza renale cronica da G3 a G4 più spesso degli uomini, sia il numero relativo che assoluto di soggetti con insufficienza renale allo stadio G5 era più alto negli uomini. La pendenza eGFR stimata era simile tra i sessi. Per quanto riguarda le comorbilità, diabete (uomini contro donne: 14,9 per cento contro 9,8 per cento), malattie del fegato (2,6 per cento contro 1,9 per cento), abuso di alcol (5,4 per cento contro 2,3 per cento) e AIDS/HIV (0 0,2 per cento contro 0,1 per cento) erano più prevalenti tra gli uomini, mentre ipotiroidismo (2,2 per cento contro 11,2 per cento), artrite reumatoide (2,9 per cento contro 5,7 per cento), disturbi dei fluidi (1,4 per cento contro 2,2 percento), anemia da perdita di sangue (0,5 percento contro 0,9 percento) e depressione (7,2 percento contro 12,7 percento) erano più prevalenti tra le donne. Il periodo di osservazione totale è stato di 828.749 anni persona per gli uomini e 997.275 anni persona per le donne. Il follow-up mediano è stato simile per entrambi i sessi (uomini: 3,90 anni [intervallo interquartile 2,59–4.86], donne: 3,92 anni [intervallo interquartile 2,64–4,87]). I tassi di eventi non rettificati per 100,000 anni persona per uomini e donne ammontavano rispettivamente a 26,3 e 14,6 per KRT e 3285,9 contro 3163,4 per la morte prima di KRT. I tassi di eventi standardizzati per età erano molto simili ai tassi di eventi non aggiustati per KRT (uomini: 25,9, donne: 14,6), mentre gli eventi di morte pre-KRT standardizzati per età erano più alti nelle donne (uomini: 2668,9, donne: 2740,1) (Tabella 2) .

Figura 1. Diagramma di flusso dello studio. SCREAM, Progetto di misure della creatinina di Stoccolma.

Risultato primario: rischi concorrenti di KRT e morte

I CSHR con IC al 95% degli eventi in competizione KRT e morte pre-KRT, nonché i rapporti di rischio di morte per tutte le cause con IC al 95% sono mostrati nella Tabella 3, per i modelli aggiustati in modo incrementale. La csHR da maschio a femmina non aggiustata per KRT era 1,80 (IC 95% 1,46–2,21, modello 1); dopo l'adeguamento completo, questo csHR è sceso a 1,41 (IC 95% 1,13–1,76, modello 7). L'HR maschile-femminile non aggiustato per la morte pre-KRT era 1,04 (IC 95% 1,02–1,06, modello 1) ma aumentava a 1,36 (IC 95% 1,33–1,38, modello 7) quando era completamente aggiustato, con l'adeguamento dell'età che esercitava la maggiore evidenza effetto. I rapporti di rischio di morte per tutte le cause erano molto vicini ai CSHR pre-KRT. La Figura 2 visualizza l'incidenza cumulativa degli eventi in competizione per sesso e le differenze di rischio assoluto a 6 anni con IC del 95%.

Analisi dei sottogruppi

La figura 3 mostra i risultati delle analisi dei sottogruppi. Per l'esito del KRT, sono stati osservati risultati coerenti con i nostri risultati principali, senza interazioni tra il sesso e tutti i nostri sottogruppi predefiniti dalla Tabella 3. Per l'esito della morte pre-KRT, abbiamo anche osservato la coerenza con i nostri risultati principali come rischio di la mortalità tra gli uomini rispetto alle donne era sempre più alta. Tuttavia, le interazioni moltiplicative hanno suggerito che la dimensione dell'effetto fosse leggermente superiore in presenza (rispetto all'assenza) di diabete o eGFR<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (p="" <="" 0.05="" for="" both="">

Risultato secondario: morte per tutte le cause

La Figura 4 illustra i rapporti di rischio di mortalità per tutte le cause con IC al 95%, per sesso e rispetto all'eGFR di riferimento (eGFR di riferimento ¼ 95 ml/min per 1,73 m2). Il pannello di sinistra indica il modello completo con le donne come gruppo di riferimento, con un'annotazione per il valore P dell'interazione tra sesso ed eGFR (P < 0.001)="" .="" il="" pannello="" di="" destra="" confronta="" i="" 2="" modelli="" all'interno="" del="" sesso.="" in="" entrambi="" i="" sessi,="" abbiamo="" osservato="" una="" curva="" a="" forma="" di="" j="" con="" rischi="" di="" mortalità="" in="" forte="" aumento="" nella="" diminuzione="" dell'egfr="" basale.="" il="" modello="" completo="" mostra="" la="" mortalità="" complessiva="" più="" elevata="" negli="" uomini,="" rispetto="" alle="" donne="" (hr="" da="" uomo="" a="" donna="" per="" morte="" per="" tutte="" le="" cause:="" 1,35="" [ic="" 95%="" 1,33–1,38]).="" l'analisi="" della="" modifica="" dell'effetto="" per="" diabete="" e="" diagnosi="" di="" cvd,="" rispettivamente,="" è="" mostrata="" nella="" figura="" 5.="" in="" entrambi="" i="" modelli,="" abbiamo="" osservato="" curve="" simili="" ai="" risultati="" per="" sesso.="" sebbene="" le="" interazioni="" tra="" diabete="" ed="" egfr="" e="" cvd="" ed="" egfr="" fossero="" entrambe="" significative="" (diabete="" egfr:="" p=""><0,01, egfr="" cvd:="" p=""><0,001), una="" diagnosi="" di="" diabete="" ha="" avuto="" un="" effetto="" molto="" più="" forte="" sui="" rischi="" di="" mortalità="" egfr-dipendente="" rispetto="" a="">

Analisi di sensibilità

Tutte le analisi di sensibilità sono riassunte nella tabella supplementare S2. Nelle analisi di sensibilità 1 e 2, abbiamo cambiato il limite di età predefinito di 45 anni a 5 anni (cioè, limite di 40 e 50 anni), in modo che fossero inclusi record di creatinina aggiuntivi, rispettivamente meno. Nell'analisi di sensibilità 3, abbiamo escluso la pendenza eGFR nei modelli, in modo tale che i soggetti potessero essere inclusi laddove la stima della pendenza era impossibile (cioè, soggetti registrati solo una volta o meno di un anno). Per l'analisi di sensibilità 4, abbiamo definito la scala temporale dell'analisi time-to-event in base all'età del soggetto. Nell'analisi di sensibilità 5, abbiamo sezionato KRT nell'inizio della dialisi di eventi concorrenti e nel trapianto preventivo. Dei 364 eventi KRT nel nostro studio (confrontare la Tabella 2), solo 56 erano trapianti preventivi (avvenuti in 36 uomini, 20 donne), mentre gli altri 308 erano eventi di inizio della dialisi (avvenuti in 182 uomini, 126 donne). I risultati di tutte le analisi di sensibilità erano coerenti con l'analisi primaria.

Discussione

In questo studio, abbiamo esaminato le differenze sesso-specifiche negli eventi in competizione inizio KRT e morte pre-KRT e mortalità per tutte le cause per funzione renale in una coorte di popolazione generale non istituzionalizzata. Nonostante una maggiore prevalenza di CKD nelle donne, abbiamo scoperto che gli uomini nella nostra popolazione di studio avevano sia una maggiore probabilità di ricevere KRT (csHR da maschio a femmina 1,41 [IC 95% 1,13–1,76]) sia una maggiore possibilità di morire senza mai ricevere un kit (csHR da maschio a femmina 1,36 [IC 95% 1,33–1,38]). La mortalità per tutte le cause per funzione renale ha indicato alcune differenze di sesso ma non in modo tale da contribuire alle disparità di sesso osservate nella gestione dell'insufficienza renale cronica.

Sono state proposte diverse ipotesi per spiegare la discrepanza tra una maggiore prevalenza di CKD tra le donne ma più uomini rispetto alle donne che ricevono KRT.8,27 Questi possono essere ampiamente riassunti in fattori biologici da un lato e influenze non biologiche dall'altro. Il primo include i diversi carichi di comorbilità tra i sessi,4 sebbene questo possa essere mescolato con fattori come l'attività fisica, il fumo, l'obesità o altri fattori dello stile di vita che non sono necessariamente "variabili biologiche". Inoltre, si sospetta che gli ormoni nelle donne abbiano un effetto protettivo sulla progressione dell'insufficienza renale cronica,10,28 ma i risultati su questo non sono coerenti; per esempio, non hanno potuto essere confermati in una recente analisi su una coorte di insufficienza renale cronica simile alla nostra.29 Probabilmente l'ipotesi più importante è la progressione potenzialmente più rapida dell'insufficienza renale cronica negli uomini. Sebbene in passato ci siano state scoperte controverse su questa ipotesi, ricerche recenti concordano collettivamente sul fatto che la progressione dell'insufficienza renale cronica è più rapida negli uomini che nelle donne.15,16,29

Le influenze non biologiche per l'inizio del KRT includono una sospetta maggiore tendenza per le donne a scegliere un trattamento conservativo rispetto agli uomini,8,17 e circostanze economiche e sociali forse più favorevoli degli uomini,4 sebbene quest'ultima sembri improbabile che abbia una forte influenza nei paesi ricchi con assistenza sanitaria universale, come la Svezia. Inoltre, negli Stati Uniti, è stato dimostrato che le donne nella popolazione generale sono meno consapevoli della loro CKD, sia nella fase iniziale che in quella avanzata,30 che gli uomini sono meglio preparati con fistole arterovenose all'inizio della dialisi,31 e che le donne in terapia la dialisi ha minori possibilità di entrare nelle liste d'attesa per il trapianto di rene.32 Tutti questi rapporti indicano una migliore diagnosi e trattamento dell'insufficienza renale cronica per gli uomini.

A causa delle differenze di sesso riportate nella gestione e nell'identificazione dell'insufficienza renale cronica, la coorte ideale per esplorare la nostra domanda di ricerca sulle diverse possibilità di ricevere KRT è quella che rappresenta la popolazione complessiva, perché il pregiudizio sessuale potrebbe aver influenzato chi è incluso nelle coorti riferite alla nefrologia . Colmando questa lacuna di conoscenza, abbiamo osservato nella nostra coorte che le donne costituivano la maggior parte dei soggetti con CKD da G3 a G4, mentre più uomini avevano CKD G5 al basale dello studio. Questo risultato è coerente con i rapporti precedenti.8,9,27 La percentuale più alta di uomini con una funzionalità renale molto bassa può essere in parte spiegata da una progressione più rapida dell'insufficienza renale cronica negli uomini.15,16 Il numero di iniziazioni di KRT per 100,{{10 }} gli anni-persona erano quasi il doppio per gli uomini rispetto alle donne (uomini: 26,3, donne: 14,6 eventi ogni 100,000 anni-persona), il che si rifletteva anche in un csHR da uomo a donna non corretto per KRT di 1,795 (IC 95% 1,456–2,214). Per trovare prove di influenze non biologiche nell'inizio del KRT specifico per sesso, abbiamo aggiustato i rischi per tutte le variabili biologiche disponibili, vale a dire, un'ampia gamma di comorbidità, nonché l'età e i marcatori della funzione renale. Tuttavia, gli uomini nella nostra coorte avevano il 41% (IC al 95% 13% -76%) di possibilità in più rispetto alle donne di iniziare il KRT dopo aver aggiustato per tutti questi fattori.

È stato proposto che, oltre a un declino meno rapido dell'eGFR tra le donne, possono verificarsi anche rischi di morte più elevati nel contesto dell'inconsapevolezza di CKD, in modo tale che le donne che potrebbero essere relativamente più spesso inconsapevoli di malattie renali potrebbero avere un rischio competitivo più elevato di mortalità .8 Nella nostra analisi non abbiamo trovato prove dirette di questa ipotesi, poiché anche gli uomini avevano maggiori probabilità rispetto alle donne di morire prima di raggiungere il KRT. Si potrebbe obiettare che questa valutazione è incompleta, poiché gli uomini hanno tipicamente tassi di mortalità per tutte le cause più elevati nelle analisi tempo-evento. Se la mortalità per tutte le cause è più alta negli uomini, ma più uomini rispetto alle donne iniziano la dialisi prima di morire, nell'analisi del rischio concorrente verrebbero censurati più decessi tra gli uomini rispetto alle donne; quindi, l'HRC da uomo a donna per la morte pre-KRT dovrebbe essere inferiore all'HR da uomo a donna per la morte per tutte le cause. Tuttavia, l'HR maschile-femmina completamente aggiustato di morte per tutte le cause era 1,35 (IC 95% 1,33–1,38) ed è quindi in linea con il csHR di morte pre-KRT dall'analisi del rischio concorrente. Inoltre, nell'analisi della modifica dell'effetto riassunta nella Figura 3, abbiamo osservato un aumento significativo dei rischi di morte pre-KRT per gli uomini nei sottogruppi di fattori di rischio per CKD, il che è anche contrario a quanto ci si aspetterebbe se le donne con CKD avessero un rischio elevato di pre- Morte KRT. Quindi, nei nostri dati, non abbiamo trovato prove di un rischio più elevato di morte pre-KRT nelle donne rispetto agli uomini.

È stato anche sospettato che la mortalità rispetto al declino renale segua una traiettoria più ripida per le donne,18 che non abbiamo potuto confermare in questo studio. La mortalità specifica per sesso da eGFR al basale ha mostrato tendenze simili per uomini e donne, sebbene un'interazione sessuale statisticamente significativa (P <{2}}.001). tuttavia,="" come="" si="" può="" vedere="" meglio="" nei="" modelli="" intrasessuali="" nel="" riquadro="" sinistro="" della="" figura="" 4,="" le="" maggiori="" differenze="" di="" mortalità="" per="" egfr="" basale="" sono="" state="" osservate="" al="" di="" sotto="" di="" 60="" ml/min="" per="" 1,73="" m2,="" dove="" l'hr="" (riferito="" alla="" normale="" funzionalità="" renale)="" era="" infatti="" maggiore="" negli="">

Major strengths of the present study are the large sample size with complete coverage of the Stockholm region, which is crucial for a rare event such as KRTinitiation, and the fact that the data were derived from a noninstitutionalized, general population cohort with a sufficiently long follow-up. Despite the high representativeness of the Stockholm population in SCREAM, it should be kept in mind that participants are included on the basis of health care use and creatinine testing, possibly inferring overrepresentation of certain subpopulations (i.e., older) and sicker patients. In addition, women were slightly overrepresented in SCREAM, and coverage of the 45 to 64 years age group was different between the sexes (80% for women, 76% for men). The main limitation of this study was the lack of lifestyle(e.g., smoking, obesity) and socioeconomic information or other nonbiological data. Because our aim was to find evidence for biological inflfluences of sex-specifific KRTinitiation, we adjusted our analysis for available bio-logical factors and interpreted the remaining sex discrepancies as an indication for nonbiological effects. A further potentially valuable exposure would have been the premenopausal and postmenopausal status for women, to adjust for the suspected protective effect of hormones in women with respect to CKD progression. However, subgroup analyses did not show signifificant differences in KRT initiation for ages >60 anni. Inoltre, l'aumento del cutoff di età da 45 a 50 anni nei criteri di inclusione per le misurazioni della creatinina non ha alterato sostanzialmente i risultati. Un altro punto di discussione potrebbe risiedere nel calcolo delle pendenze eGFR, che avevano lo scopo di affrontare la teoria diffusa secondo cui una progressione più rapida della CKD è il principale motore delle disparità di sesso nel trattamento della CKD. Le nostre stime della pendenza eGFR si basavano su un solo anno di osservazione con potenzialmente poche misurazioni della creatinina, che potrebbero aver introdotto bias. Inoltre, sebbene le misurazioni della creatinina siano comuni nelle cure ambulatoriali di routine, è probabile che i soggetti con misurazioni della creatinina ripetute entro un anno fossero prevalentemente pazienti con comorbidità, in terapia con farmaci che richiedevano monitoraggio o con ridotta funzionalità renale. Questi pazienti più regolarmente monitorati a loro volta distorcerebbero la stima della pendenza eGFR nel modello a effetti misti. Questo bias potrebbe spiegare perché le nostre pendenze eGFR medie come riportato nella Tabella 1 sono simili alle pendenze eGFR osservate nelle coorti di CKD, sebbene qui descrivano una popolazione generale. Inoltre, per quei soggetti che hanno sviluppato CKD durante il follow-up, i dati sulla causa primaria di CKD non erano disponibili, in modo tale che le differenze tra uomini e donne, se presenti, avrebbero potuto contribuire a differenti tassi di inizio di KRT. È importante sottolineare che riconosciamo anche che non siamo stati in grado di stabilire se il comportamento specifico per genere 33 (cioè l'esistenza di una "storia di genere" dietro i nostri dati34) potrebbe spiegare ulteriormente le associazioni che abbiamo identificato tra uomini e donne per l'iniziazione al KRT. Infine, a causa del disegno dello studio osservazionale, c'è sempre il rischio di un confondimento non misurato. Tuttavia, in considerazione di almeno 3 precedenti analisi specifiche per sesso della mortalità e dell'inizio di KRT da coorti di CKD degli Stati Uniti,16 Svezia,29 e Italia,35 è stata un'importante opportunità per colmare il divario di conoscenza nella popolazione generale.

In sintesi, abbiamo trovato prove che gli uomini avevano maggiori probabilità di iniziare la KRT rispetto alle donne, il che non poteva essere spiegato dall'età, dal declino della funzionalità renale e da un'ampia gamma di comorbidità. Questa indicazione delle disparità tra i sessi nella gestione delle malattie renali dovrebbe essere ulteriormente studiata, idealmente nei dati della popolazione generale che includono informazioni non biologiche e con una migliore valutazione del declino della funzione renale. Una più ampia comprensione di dove e perché le donne potrebbero essere svantaggiate potrebbe eventualmente consentire di equalizzare la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza renale cronica tra tutte le parti della società.

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