Strategie di gestione dei lipidi nei pazienti con malattia renale cronica

Le linee guida sulla qualità della prognosi delle malattie renali della National Kidney Foundation indicano che oltre il 90% dei pazienti con malattia renale cronica (CKD) ha livelli elevati di colesterolo totale, l'85% di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) e il 50% di lipoproteine ​​ad alta densità il colesterolo (HDL-C) è diminuito. LDL-C è il fattore di rischio più importante per la malattia cardiovascolare aterosclerotica e la malattia cardiovascolare aterosclerotica è una complicanza comune della malattia renale cronica. Solo il 5% dei pazienti con CKD progredisce verso la malattia renale allo stadio terminale e alla fine muore. Tuttavia, raggiunge il 30% per le malattie cardiovascolari. Pertanto, LDL-C è molto dannoso e dovrebbe essere preso sul serio.

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I disturbi del metabolismo lipidico sono comuni nei pazienti con CKD, ma i meccanismi del metabolismo lipidico sono diversi nei pazienti con diverse eziologie o diversi stadi di CKD (come nefrite, insufficienza renale, dialisi e nefropatia diabetica). I disturbi del metabolismo lipidico nei pazienti con CKD come la nefrite cronica e la sindrome nefrosica sono dovuti alla fuoriuscita di una grande quantità di proteine, che stimola il fegato a sintetizzare le lipoproteine, con conseguente iperlipidemia. I pazienti con sindrome nefrosica perderanno lipoproteine ​​che proteggono il corpo umano, come le lipoproteine ​​ad alta densità. I cambiamenti nei recettori delle lipoproteine ​​​​in tali pazienti causeranno anche disturbi del metabolismo lipidico. La nefropatia diabetica è essenzialmente un danno vascolare, che è molto sensibile al metabolismo lipidico, e il disturbo del metabolismo lipidico può verificarsi esso stesso e il disturbo del metabolismo lipidico aggraverà il danno vascolare. Pertanto, il disturbo del metabolismo lipidico nella nefropatia diabetica formerà un circolo vizioso.

Attualmente, il campo della nefrologia separa completamente la nefropatia diabetica dalla nefropatia non diabetica. Tuttavia, nella fase dell'insufficienza renale, questo metabolismo lipidico anormale è un altro meccanismo fisiopatologico. I pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale sono comunemente associati a iperinsulinemia, che può stimolare un metabolismo lipidico anormale. L'aumento delle tossine nei pazienti con uremia può anche inibire le lipoproteine ​​e causare disturbi del metabolismo lipidico, e anche i cambiamenti nei recettori delle lipoproteine ​​avranno lo stesso effetto. Durante la fase dialitica, l'eparina utilizzata durante la dialisi, in particolare il dialisato ad alto contenuto di glucosio utilizzato dai pazienti in dialisi peritoneale, può stimolare disturbi del metabolismo lipidico. Per riassumere, l'eziologia e il meccanismo fisiopatologico del metabolismo lipidico anomalo nei diversi tipi di pazienti con CKD sono piuttosto diversi, quindi dovrebbero essere trattati in modo diverso.

Il metabolismo lipidico anormale provoca danni vascolari, che è stato dimostrato in un gran numero di studi in campo cardiovascolare, e il metabolismo lipidico anormale può anche causare danni vascolari renali. Dopo una grande quantità di depositi di lipoproteine ​​​​nel rene, stimolerà l'iperplasia tissutale locale e causerà una reazione infiammatoria. Inoltre, le lipoproteine, in particolare i disturbi dell'ossidazione delle lipoproteine ​​a bassa densità, stimolano anche le cellule endoteliali, causando infiammazione nei vasi sanguigni renali, con conseguente fibrosi tissutale, arteriosclerosi e infine sclerosi glomerulare. Dopo che l'iperlipidemia danneggia i vasi sanguigni e le cellule endoteliali, si verificano reazioni infiammatorie croniche nel tessuto che accelerano il progresso della malattia renale. Clinicamente, l'iperlipidemia dovrebbe essere controllata attivamente per rallentare lo sviluppo della malattia renale.

In passato, molti nefrologi credevano che il metabolismo lipidico anormale nei pazienti con CKD potesse essere dovuto a danni transitori causati da proteinuria a lungo termine. Dopo che la proteinuria è stata eliminata, i livelli di lipoproteine ​​del paziente torneranno naturalmente alla normalità. Pertanto, non diamo una priorità molto alta alla terapia ipolipemizzante nei pazienti con CKD. Sempre più studi hanno scoperto che esiste una relazione molto stretta tra il metabolismo lipidico anormale e le lesioni della malattia renale, in particolare la glomerulosclerosi, e una rigorosa riduzione dei lipidi è necessaria per i pazienti con malattia renale, specialmente quelli con iperlipidemia.

Pertanto, dal punto di vista clinico, il farmaco ipolipemizzante appropriato deve essere selezionato il più possibile in base al metabolismo lipidico del paziente. Per i pazienti con grave iperlipidemia o grave alterazione del metabolismo lipidico, possono essere utilizzati forti farmaci ipolipemizzanti; per i pazienti con metabolismo lipidico lieve, le statine di intensità moderata sono raccomandate per i pazienti con anomalie, in particolare quelli che necessitano di un uso a lungo termine. Tutto sommato, è necessario mantenere a lungo normale il livello di lipidi nel sangue del paziente.

Nella pratica clinica, i pazienti con CKD usano spesso una varietà di farmaci, ma la maggior parte dei farmaci viene metabolizzata dal fegato e dai reni. Per i pazienti con CKD che necessitano di un trattamento a lungo termine, per ridurre l'ulteriore danno renale causato dall'uso di farmaci, è necessario enfatizzare le piccole dosi, la persistenza a lungo termine e la sicurezza prima di tutto. Le statine sono la pietra angolare della terapia farmacologica della dislipidemia.

La Global Organization for Improving Kidney Disease Prognosis ha aggiornato le linee guida per la gestione dei lipidi nei pazienti con CKD (2016), facendo riferimento alle attuali linee guida per la gestione del colesterolo negli adulti dell'American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), abbandonando il valore target di LDL-C e sottolineando il ruolo delle statine nella malattia renale cronica. Posizione centrale nel trattamento della dislipidemia. Sulla base dei risultati della ricerca recentemente pubblicati negli ultimi anni, l'Organizzazione globale per il miglioramento della prognosi delle malattie renali ha aggiornato le linee guida del 2013 e i punti degni di attenzione sono i seguenti:

1. Facendo riferimento alle attuali linee guida AHA/ACC per la gestione del colesterolo negli adulti, il valore target di LDL-C è stato abbandonato ed è stata sottolineata la posizione centrale delle statine nel trattamento della dislipidemia renale cronica.

2. Fatta eccezione per i pazienti in dialisi a lungo termine, si raccomanda che tutti i pazienti con CKD di età superiore o uguale a 50 anni ricevano la terapia con statine; è raccomandato per i pazienti con malattia grave [stadio CKD 3-5, velocità di filtrazione glomerulare (eGFR)<60 ml/(min·1.73 ㎡)] Combined treatment with statin and ezetimibe.

3. Per i pazienti con CKD di età 18-49 che non hanno ricevuto un trattamento dialitico a lungo termine, la terapia con statine deve essere utilizzata solo nelle seguenti quattro situazioni: (1) Malattia coronarica diagnosticata. (2) In combinazione con il diabete. (3) Avere una storia di ictus ischemico. (4) Rischio di eventi cardiovascolari di 10-anni di Framingham Maggiore o uguale al 10 percento .

4. A causa della diminuzione della funzione di escrezione renale, delle comorbidità multiple o dell'uso di più farmaci, i pazienti con CKD hanno un rischio significativamente maggiore di reazioni avverse quando usano farmaci ipolipemizzanti. Pertanto, è raccomandato per i pazienti con eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) Moderate-intensity statin therapy should be used, such as atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg, simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg, fluvastatin 80 mg or pitavastatin 2 mg.

5. I pazienti con CKD dovrebbero evitare la combinazione di fibrati e statine.

6. L'ezetimibe da solo non è raccomandato per la terapia ipolipemizzante.

7. Pazienti con stadio CKD 1-2 ed eGFR<60 ml/(min·1.73㎡) can refer to the blood lipid treatment strategy of the general population.

8. Prima di iniziare la terapia con statine, i livelli delle transaminasi devono essere testati per tutti i pazienti con CKD. Se non vi è evidenza clinica di danno epatico e miopatia, non è necessario eseguire test di routine dei livelli di creatina chinasi.

9. I pazienti in trattamento dialitico a lungo termine non devono iniziare la terapia con statine o statine combinate con ezetimibe, ma coloro che hanno ricevuto il suddetto trattamento farmacologico prima della dialisi possono continuare ad assumere il farmaco dopo l'inizio della dialisi.

10. Tutti i pazienti adulti sottoposti a trapianto di rene dovrebbero ricevere una terapia con statine.

Ultimo consenso AHA/ACC: una dieta a basso contenuto di carboidrati e una dieta ricca di grassi possono ridurre il triacilglicerolo.

L'ipertrigliceridemia è associata a obesità addominale, insulino-resistenza, basse lipoproteine ​​ad alta densità, alti livelli di trigliceridi e ipertensione. L'opinione tradizionale è che l'ipertrigliceridemia sia causata da una dieta ricca di grassi, un consumo eccessivo di alcol, alcuni farmaci, ecc. solo mangiando meno carboidrati come gli alimenti di base si può ottenere la vera riduzione del triacilglicerolo.