La sindrome da triiodotironina bassa ha aumentato l'incidenza di lesioni renali acute dopo chirurgia cardiaca

Astratto

1. Contesto

Il danno renale acuto (AKI) è una grave complicanza della cardiochirurgia. Questo studio è stato progettato per esplorare l'associazione tra la sindrome da basso T3 preoperatorio e il danno renale acuto associato alla chirurgia cardiaca (CSA-AKI).

2. Metodi

Questo è stato uno studio retrospettivo monocentrico. Da gennaio 2016 a luglio 2019 sono stati raccolti dati su 784 pazienti sottoposti a bypass coronarico elettivo (CABG) o chirurgia valvolare. L'AKI è stato definito secondo le linee guida Kidney Disease: Improving Global Outcomes. L'effetto della sindrome da basso T3 preoperatorio (fT3 < 3,5 pmol/L) sul rischio di AKI postoperatorio è stato analizzato in un modello di regressione logistica.

3. Risultati

C'erano 171 (21,8%) pazienti che sviluppavano AKI. I livelli preoperatori di T3 e FT3 erano inferiori nei pazienti con AKI rispetto a quelli senza AKI (P <0.001). L'incidenza di AKI postoperatorio è stata più alta nei pazienti con sindrome da basso T3 rispetto a quelli senza (31,0% vs 19,8%; P=0.003). L'analisi di regressione logistica multivariata ha mostrato che la sindrome da basso T3 era un fattore di rischio indipendente per i pazienti con CSA-AKI (OR=1.609, 95% CI: 1.033–2.504; P=0.035), dopo aggiustamento per fattori confondenti, come l'età, l'albumina e l'acido urico. Le analisi dei sottogruppi hanno mostrato che la sindrome preoperatoria a basso T3 ha anche aumentato l'incidenza di CSA-AKI in quelli con fattori ad alto rischio, come l'età maggiore o uguale a 60 anni (OR: 1,891, IC 95%: 1,183-3,022, P {{36 }}.008), ipertensione (OR: 2.104, IC 95%: 1.218–3.3.635, P=0.008) e iperuricemia (OR: 2.052, IC 95%: 1.037–4.06, P {{ 55}}.039).

4. Conclusione

La sindrome da basso T3 aumenta in modo indipendente il rischio di CSA-AKI. I pazienti con sindrome da basso T3 devono essere considerati a rischio più elevato ed essere valutati prima della cardiochirurgia.

Parole chiave

danno renale acuto, cardiochirurgia, sindrome da bassa triiodotironina, un fattore di rischio.

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introduzione

Il danno renale acuto (AKI) è una complicanza comune con la cardiochirurgia, l'incidenza di AKI associato a cardiochirurgia (CSA-AKI) varia dal 5% al ​​42% .1 Il CSA-AKI è la seconda causa più comune di AKI nella terapia intensiva contesto assistenziale (dopo la sepsi) ed è indipendentemente associato a un aumento della morbilità e della mortalità.2 Al momento, non esiste un trattamento efficace per l'AKI, quindi l'identificazione precoce dei gruppi ad alto rischio e l'intervento tempestivo sono fondamentali per il controllo del CSA-AKI.

I livelli di ormone tiroideo e la funzione renale sono strettamente correlati.3 Molte malattie sistemiche, diverse dalle malattie della tiroide, interrompono anche la secrezione degli ormoni tiroidei.4 La conversione anormale di T4- in T3 porta alla diminuzione del livello di T3, una condizione comunemente nota come sindrome da basso T3, anche come sindrome del malato eutiroideo (ESS) o sindrome da malattia non tiroidea (NTIS). Nei casi gravi, anche il livello di T4 diminuisce, ma non è accompagnato da un consueto aumento di feedback dell'ormone stimolante la tiroide (TSH).5 La sindrome da basso T3 aumenta la gravità e peggiora gli esiti di molte malattie, come il cancro,5,6 il cuore fallimento,7 malattia renale cronica e danno renale acuto.9 Tuttavia, pochi studi hanno riportato la relazione tra la sindrome preoperatoria di bassi livelli di T3 e CSA-AKI. Pertanto, abbiamo ipotizzato che la sindrome da basso T3 preoperatorio sia un rischio di CSA-AKI e abbiamo intrapreso il presente studio per testare questa ipotesi.

Materiali e metodi

1. Progettazione dello studio

Questo studio retrospettivo monocentrico è stato condotto presso il Nanjing First Hospital (Nanjing, Cina) per un periodo compreso tra gennaio 2016 e luglio 2019. Lo studio è stato condotto dalla Dichiarazione di Helsinki e approvato dal Comitato etico regionale per la ricerca umana del Nanjing First Hospital (KY20190404-03-KS-01). L'obbligo di ottenere il consenso informato scritto da ciascun paziente è stato revocato perché si trattava di uno studio retrospettivo. Le informazioni dei pazienti erano anonime e non identificabili.

2. Partecipanti

I criteri di inclusione: (1) età compresa tra 18 e 90 anni; (2) pazienti sottoposti a CABG elettivo o chirurgia valvolare; (3) pazienti sottoposti a bypass cardiopolmonare; (4) sono stati misurati i livelli di ormone tiroideo preoperatorio. Criteri di esclusione: (1) ai pazienti è stata diagnosticata una lesione renale acuta preoperatoria; (2) i pazienti avevano una storia di malattie della tiroide, come ipotiroidismo, ipertiroidismo e tiroidite; (3) i pazienti usavano farmaci che influenzano i livelli di ormone tiroideo, come l'amiodarone; (4) i pazienti hanno ricevuto la terapia di dialisi prima dell'operazione; (5) i pazienti sono deceduti entro 48 ore; (6) i pazienti avevano cartelle cliniche incomplete, come la mancata creatinina sierica. Alla fine, sono stati inclusi 784 pazienti.

Estratto di cistanche

3. Raccolta dei dati e relative definizioni

I dati demografici, preoperatori, intraoperatori e postoperatori sono stati ottenuti da un database di cartelle cliniche elettroniche. I dati di laboratorio entro 24 ore dal ricovero, compresi i livelli di ormone tiroideo preoperatorio, sono stati raccolti dal servizio di laboratorio ospedaliero. I valori di riferimento per i livelli di ormone tiroideo in ospedale erano i seguenti: TSH, 0.55–4.78mIU/L; T4 (TT4), 58,1–140,6 nmol/L; FT4,11,5–22,7 pmol/L; T3 (TT3), 0,92–2,79 nmol/L; FT3, 3,5– 6,5 pmol/L.

La Scr finale prima dell'intervento chirurgico è stata presa come Scr di base. L'eGFR è stato calcolato dalla Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). L'AKI è stato diagnosticato e messo in scena secondo i criteri del 2012 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). La fase 1 è stata considerata lieve e la fase 2 o la fase 3 come grave. CSAAKI è stato definito come AKI che si verifica entro 7 giorni dopo l'intervento chirurgico.10

La sindrome da basso T3 è stata definita come livelli di FT3 al di sotto del limite inferiore del valore di riferimento (FT3< 3.5pmol/L), accompanied by low or normal serum T4 and TSH levels.5

È stata scelta un'età limite di 60 anni per distinguere gli anziani dai giovani. L'anemia è stata definita come emoglobina<120g/l in females or <130g/l in males. Hyperuricemia was defined as uric acid >360μmol/l (6mg/dl) in females or >420μmol/l (7mg/dl) nei maschi. Secondo l'American Diabetes Association Practice Guidelines, il diabete mellito (DM) è stato definito da una glicemia a digiuno maggiore o uguale a 126 mg/dl, o da una diagnosi clinica di DM con trattamento dietetico, orale o insulinico. L'ipertensione è stata definita come pressione arteriosa sistolica (SBP) in ufficio maggiore o uguale a 140 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica (DBP) maggiore o uguale a 90 mmHg.

4. Risultati dello studio

L'endpoint primario è stato definito come CSA-AKI. Gli endpoint secondari sono stati definiti come degenza in ospedale e terapia intensiva, decesso in ospedale o necessità di CRRT.

5. Analisi statistica

Il software SPSS 25.0 è stato utilizzato per tutti i confronti tra gruppi con e senza sindrome da basso T3. Le variabili continue sono state confrontate utilizzando il test t di Student ed espresse come media ± deviazione standard. Le variabili categoriche sono state confrontate utilizzando il test Chi-quadro o il test esatto di Fisher e presentate come frequenze. I livelli sierici di T3 e FT3 tra gruppi di diversi gradi di AKI sono stati confrontati mediante l'analisi unidirezionale della varianza (ANOVA). Per prima cosa abbiamo eseguito un'analisi univariata per variabili di base significative. Inoltre, è stata impiegata l'analisi di regressione logistica multivariata con il metodo stepwise all'indietro per determinare i fattori di rischio indipendenti per CSA-AKI. Le variabili incluse erano età, anamnesi di diabete e ipertensione, uso di farmaci ACEI/ARB, eGFR basale, albumina preoperatoria, acido urico, emoglobina, fibrinogeno, sindrome da basso T3, tempo di cross-clamp e tempo di CPB. L'effetto della sindrome da basso T3 preoperatorio su CSA-AKI è stato anche valutato in vari sottogruppi stratificati per età, anamnesi di diabete, anamnesi di ipertensione, uso di farmaci ACEI/ARB, iperuricemia, anemia e tempo di CPB.

Cistanche standardizzate

Discussione

A nostra conoscenza, questo è il primo studio a discutere e analizzare la relazione tra sindrome da basso T3 preoperatorio e AKI in pazienti sottoposti a CABG o chirurgia valvolare. Il nostro studio dimostra che la presenza della sindrome da basso T3 al momento del ricovero è indipendentemente associata ad un aumentato rischio di AKI postoperatorio, specialmente in quelli con fattori di rischio elevato, come età maggiore o uguale a 60 anni, ipertensione, iperuricemia, anche dopo aggiustamento per tutti i fattori confondenti potenziali e significativi.

Gli studi hanno dimostrato che la sindrome da basso T3 complicata da CKD presentava un'elevata prevalenza.11 Molti studi precedenti hanno anche riportato la relazione tra la sindrome da basso T3 e la prognosi infausta e la maggiore mortalità della malattia renale cronica.12,13 Tuttavia, studi limitati hanno esplorato il relazione tra sindrome da basso T3 e AKI. Liu et al. hanno rivelato che la sindrome da basso T3 al momento del ricovero aumentava il rischio di AKI dopo intervento chirurgico per aneurisma aortico, questo era coerente con il nostro studio.14 Allo stesso modo, in uno studio osservazionale, Chen et al hanno osservato che la sindrome da basso T3 era un fattore di rischio per morte in ospedale e insufficienza renale acuta in pazienti con dissezione aortica acuta.15 Tuttavia, un altro studio ha anche dimostrato che non vi era alcuna associazione tra funzione tiroidea preoperatoria e AKI dopo tiroidectomia, ciò potrebbe essere dovuto alla piccola dimensione del campione e all'associazione tra sindrome da basso T3 e AKI non è stata ulteriormente analizzata.16 Inoltre, Cerillo et al. hanno scoperto che la sindrome da basso T3 preoperatorio fungeva da fattore di rischio indipendente della prognosi a breve termine dopo l'intervento di CABG, inclusa la bassa gittata cardiaca e la morte in ospedale.17 Nel frattempo, il nostro studio ha dimostrato che la sindrome da basso T3 aumenta in modo indipendente il rischio di CSA-AKI, che può essere complementare allo studio di Cerillo et al.

Nel nostro studio, l'incidenza di CSA-AKI era coerente con quella dei rapporti precedenti.18 Studi precedenti hanno dimostrato che la patogenesi di CSA-AKI era coinvolta nell'instabilità emodinamica,19 nell'eccessiva risposta infiammatoria,20 e nel rilascio perioperatorio di specie reattive dell'ossigeno ( ROS).21 Tuttavia, non è stato ancora scoperto alcun meccanismo per chiarire l'associazione tra sindrome da bassi livelli di T3 e CSA-AKI. A nostra conoscenza, i livelli di ormone tiroideo regolano direttamente la crescita e lo sviluppo renale, la velocità di filtrazione glomerulare e l'omeostasi del sodio e dell'acqua.3 Come accennato in precedenza, l'instabilità emodinamica è stata coinvolta nello sviluppo di CSA-AKI. Gli studi hanno rivelato che gli ormoni tiroidei regolano direttamente il livello delle renine o potenziano parzialmente l'attività dei recettori beta-adrenergici, regolando così il sistema renina-angiotensina.22 Altri studi hanno dimostrato che quando i livelli sierici di FT3 e T3 diminuiscono, la contrattilità miocardica e la gittata cardiaca diminuiscono e la resistenza vascolare periferica aumenta, riducendo così il flusso sanguigno renale e l'eGFR.23 Uno studio su animali ha anche mostrato che gli ormoni tiroidei (ad es. {17}}ha indotto un miglioramento della funzione cardiaca e renale.24 Kumar et al. hanno rivelato che i pazienti che hanno ricevuto levotiroxina hanno sperimentato un rapido miglioramento dell'emodinamica.25 Inoltre, studi istologici hanno documentato gli effetti del T3 sui segmenti tubolari midollari esterni e corticali, in particolare i tubuli contorti distali e i tubuli prossimali. Le cellule epiteliali tubulari renali sopportano il peso maggiore dell'AKI.3 Il danno da ischemia-riperfusione renale è stato coinvolto nello sviluppo di CSA-AKI e il T3 può invertire il danno da ischemia-riperfusione renale inibendo lo stress ossidativo e l'apoptosi delle cellule epiteliali tubulari renali.26 Tuttavia , gli effetti protettivi della T3 si indeboliscono al diminuire del suo livello, aumentando così la vulnerabilità delle cellule epiteliali tubulari renali allo stress chirurgico. Nei modelli animali, i supplementi di ormone tiroideo possono migliorare o far regredire il danno renale ischemico e tossico.27 Pertanto, i pazienti con sindrome da basso T3 preoperatorio possono avere maggiori probabilità di sviluppare AKI, che sono un gruppo ad alto rischio di CSA-AKI. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se il rischio di AKI postoperatorio può essere ridotto dalla correzione T3.

Questo studio ha alcune limitazioni. Innanzitutto, questo è uno studio retrospettivo monocentrico, ma non uno studio randomizzato, e i dati potrebbero presentare deviazioni. In secondo luogo, mancano alcuni dati clinici, come i biomarcatori infiammatori postoperatori (proteina C reattiva) e i parametri di ventilazione meccanica intraoperatoria e gli indicatori di laboratorio intraoperatori (emoglobina), che possono avere un impatto sui risultati. In terzo luogo, altri fattori che influenzano i livelli sierici di ormone tiroideo potrebbero non essere stati completamente esclusi. Infine, gli ormoni tiroidei sono responsabili, ma la funzione tiroidea non è un test di routine, che non può essere monitorato e seguito, non siamo stati in grado di analizzare dinamicamente l'effetto della funzione tiroidea sull'AKI. Tuttavia, il nostro studio è uno dei pochi articoli a studiare la relazione tra bassi livelli di T3 e CSA-AKI.

Capsule di cistanche

Conclusioni

I risultati di questo studio suggeriscono che la sindrome da basso T3 preoperatorio può essere un fattore di rischio indipendente nei pazienti che hanno sviluppato CSA-AKI. Per questo motivo, il profilo tiroideo del paziente deve essere valutato prima dell'intervento cardiochirurgico. Sono necessari ulteriori studi per chiarire le basi molecolari dell'associazione.

Riferimenti

1. Wang Y, Rinaldo B. Insufficienza renale acuta associata a cardiochirurgia: fattori di rischio, fisiopatologia e trattamento. Nat Rev Nephrol. 2017;13 (11):697–711. doi:10.1038/nrneph.2017.119

2. Mao H, Katz N, Ariyanon W, et al. Danno renale acuto associato a cardiochirurgia. Medico cardiorenale 2013;3(3):178–199. doi:10.1159/000353134

3. Iglesias P, Bajo MA, Selgas R, et al. Disfunzione tiroidea e malattie renali: un aggiornamento. Rev Endocr Metab Disturbo. 2017;18(1):131–144. doi:10.1007/s11154-016-9395-7

4. Volantini E, Bianco AC, Langouche L, et al. La funzione tiroidea nei pazienti critici. Lancetta Diabete Endocrinolo. 2015;3(10):816–825. doi:10.1016/ S2213-8587(15)00225-9

5. Gao R, Chen RZ, Xia Y, et al. Sindrome da basso T3 come predittore di prognosi infausta nella leucemia linfocitica cronica. Int J Cancro. 2018;143 (3):466–477. doi:10.1002/ijc.31327

6. Gao R, Liang JH, Wang L, et al. La sindrome da basso T3 è un forte predittore prognostico nel linfoma diffuso a grandi cellule B. Br J Haematol. 2017;177 (1):95–105. doi:10.1111/bjh.14528

7. Sato Y, Yoshihisa A, Kimishima Y, et al. La sindrome da basso T3 è associata ad alta mortalità nei pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca. Carta J fallita. 2019;25(3):195–203. doi:10.1016/j.cardfail.2019.01.007

8. Xiong H, Yan P, Huang Q, et al. Un ruolo prognostico per la sindrome da malattia non tiroidea nell'insufficienza renale cronica: una revisione sistematica e una meta-analisi. Int J Surg. 2019;70:44–52. doi:10.1016/j.ijsu.2019.08.019

9. Iglesias P, Olea T, Vega-Cabrera C, et al. Test di funzionalità tiroidea nel danno renale acuto. J Nephrol. 2013;26(1):164–172. doi:10.5301/gn.5000106

10. Himmelfarb J, Chertow GM, McCullough PA, et al. PTA perioperatoria-184 e AKI dopo cardiochirurgia. J Am Soc Nephrol. 2018;29(2):670–679. doi:10.1681/ASN.2017020217

11. Yuasa R, Ohashi Y, Saito A, et al. Prevalenza dell'ipotiroidismo nei pazienti con malattia renale cronica giapponese. Ren fallire. 2020;42(1):572–579. doi:10.1080/0886022X.2020.1777162

12. Afsar B, Yilmaz MI, Siriopol D, et al. Funzione tiroidea ed eventi cardiovascolari nei pazienti con malattia renale cronica. J Nephrol. 2017;30 (2):235–242. doi:10.1007/s40620-016-0300-a

13. Fan JX, Yan P, Wang YD, et al. Prevalenza e significato clinico della sindrome da basso T3 in pazienti non dializzati con malattia renale cronica. Med Sci Monit. 2016;22:1171–1179. doi:10.12659/MSM.895953

14. Liu J, Xue Y, Jiang W, et al. L'ormone tiroideo è correlato all'AKI postoperatorio nella dissezione aortica acuta di tipo A. Endocrinolo anteriore. 2020;11:588149. doi:10.3389/fend.2020.588149

15. Chen LZ, Zhou H, Huang WJ, et al. Predittori di esito in pazienti con dissezione aortica acuta. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;30 (5):1272–1277. doi:10.1053/j.jvca.2016.03.149

16. Joo EY, Kim YJ, Go Y, et al. Relazione tra funzione tiroidea perioperatoria e danno renale acuto dopo tiroidectomia. Sci Rep. 2018;8 (1):13539. doi:10.1038/s41598-018-31946-w

17. Cerillo AG, Storti S, Kallushi E, et al. La sindrome da bassa triiodotironina: un forte predittore di bassa gittata cardiaca e morte nei pazienti sottoposti a bypass coronarico. Ann Thorac Surge. 2014;97(6):2089–2095. doi:10.1016/j.athoracsur.2014.01.049

18. Thiele RH, Isbell JM, Rosner MH. AKI associato a cardiochirurgia. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(3):500–514. doi:10.2215/CJN.07830814

19. Haase-Fielitz A, Haase M, Bellomo R, et al. L'instabilità emodinamica perioperatoria e il sovraccarico di fluidi sono associati a un aumento della gravità del danno renale acuto e a un esito peggiore dopo l'intervento cardiochirurgico. Purif di Sangue. 2017;43(4):298–308. doi:10.1159/000455061

20. Moledina DG, Mansour SG, Jia Y, et al. Associazione di citochine infiammatorie derivate da cellule T con danno renale acuto e mortalità dopo chirurgia cardiaca. Kidney Int Rep. 2019;4(12):1689–1697. doi:10.1016/j.ekir.2019.09.003

21. Billings FT, Pretorius M, Schildcrout JS, et al. L'obesità e lo stress ossidativo predicono l'AKI dopo la cardiochirurgia. J Am Soc Nephrol. 2012;23 (7):1221–1228. doi:10.1681/ASN.2011090940

22. Vargas F, Rodriguez-Gomez I, Vargas-Tendero P, et al. Il sistema renina-angiotensina nei disturbi della tiroide e il suo ruolo nelle manifestazioni cardiovascolari e renali. J Endocrinolo. 2012;213(1):25–36. doi:10.1530/JOE-11-0349

23. Schairer B, Jungreithmayr V, Schuster M, et al. Effetto degli ormoni tiroidei sulla funzione renale nei pazienti dopo trapianto di rene. Sci Rep. 2020;10(1):2156. doi:10.1038/s41598-020-59178-x

24. Kimura K, Shinozaki Y, Jujo S, et al. La triiodotironina aumenta notevolmente il flusso sanguigno nei ventricoli e nei reni dei conigli anestetizzati. Tiroide. 2006;16(4):357–360. doi:10.1089/thy.2006.16.357

25. Kumar E, Mccurdy MT, Koch CA, et al. Compromissione della funzione tiroidea nei pazienti critici nelle unità di terapia intensiva. Sono J Med Sci. 2018;355 (3):281–285. doi:10.1016/j.amjms.2017.06.026

26. Kim SM, Kim SW, Jung YJ, et al. Il precondizionamento con ormone tiroideo (3,5,3-triiodotironina) previene il danno da ischemia-riperfusione renale nei topi. Chirurgia. 2014;155(3):554–561. doi:10.1016/j.surg.2013.10.005

27. Li F, Lu S, Zhu R, et al. L'eme ossigenasi-1 è indotta dall'ormone tiroideo e coinvolta nella protezione indotta dal precondizionamento dell'ormone tiroideo contro l'ischemia calda renale nei ratti. Endocrinolo cellulare Mol. 2011;339(1–2):54–62. doi:10.1016/j.mce.2011.03.019

Hong Lang 1 , Xin Wan2 , Mengqing Ma1 , Hui Peng1 , Hao Zhang2 , Qing Sun1 , Li Zhu1 , Changchun Cao1

1 Dipartimento di Nefrologia, Sir Run Run Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, Repubblica popolare cinese;

2 Dipartimento di Nefrologia, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, Repubblica Popolare Cinese