Parte 1 Sostenibilità nell'assistenza sanitaria mediante l'allocazione efficace delle risorse (SHARE) 10: Disinvestimento operativo in un quadro concettuale per l'allocazione delle risorse

Contatto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Parte 1

Claire Harris^1,2*, Sally Green¹, e Adam G. Elshaug^3,4

Astratto

Sfondo:Questo è il decimo di una serie di documenti che riportano un programma di sostenibilità nell'assistenza sanitaria mediante l'allocazione efficace delle risorse (SHARE) in un contesto sanitario locale. Dopo più di un decennio di ricerca, ci sono poche prove pubblicate di attività attiva e di successodisinvestimento. Si dice che la scarsità di framework, metodi e strumenti sia un fattore di mancanza di successo. Tuttavia, ci sono messaggi chiari e coerenti nella letteratura che possono essere utilizzati per informare lo sviluppo di un quadro per l'operazionalizzazionedisinvestimento. Questo articolo, insieme alla revisione concettuale didisinvestimentonel documento 9 di questa serie, mira a integrare i risultati del programma SHARE con la letteratura esistente sul disinvestimento per affrontare la mancanza di informazioni sugli approcci sistematici al disinvestimento a livello di organizzazione a livello di servizio sanitario locale.Discussione:Un quadro perdisinvestimentoin un contesto sanitario locale è proposto. Le definizioni dei termini essenziali e dei concetti chiave alla base del quadro sono state rese esplicite per affrontare la mancanza di una terminologia coerente. Date le connotazioni negative della parola 'disinvestimento' e i problemi inerenti alla considerazione isolata del disinvestimento, la base del quadro proposto è l'"allocazione delle risorse" per affrontare lo spettro del processo decisionale dall'investimento aldisinvestimento. L'obiettivo è positivo: ottimizzare l'assistenza sanitaria, migliorare i risultati sanitari, utilizzare le risorse in modo efficace. Il quadro si basa su tre componenti: un programma per il processo decisionale, progetti per attuare decisioni e valutare i risultati e ricerca per comprendere e migliorare il programma e le attività del progetto. Il programma è costituito da principi per il processo decisionale e impostazioni che offrono opportunità per introdurre prompt e trigger sistematici per l'avviodisinvestimento. I progetti seguono le fasi deldisinvestimentoprocessi. Vengono presentati potenziali metodi e strumenti, tuttavia, il quadro non prevede la progettazione o la condotta del progetto; consentendo l'applicazione di qualsiasi teoria, metodo o strumento in ogni fase. Vengono discusse le barriere e vengono forniti esempi che illustrano gli elementi costitutivi.Conclusioni:La struttura può essere utilizzata a livello di rete, istituzionale, dipartimentale, di reparto o di comitato. Si propone come un'applicazione a livello di organizzazione, incorporata all'interno di sistemi e processi esistenti, che può rispondere alle esigenze e alle priorità a livello di implementazione. Può essere utilizzato in contesti politici, gestionali o clinici.

Parole chiave:Disinvestimento, disattivazione, disadozione, allocazione delle risorse, reinvestimento, riallocazione, razionamento, definizione delle priorità, processo decisionale, quadro

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A proposito di condivisione

Questo è il decimo di una serie di articoli che riportano la sostenibilità nell'assistenza sanitaria mediante l'allocazione efficace delle risorse (SHARE). Il programma SHARE è un'indagine su concetti, opportunità, metodi e implicazioni per investimenti e disinvestimenti basati sull'evidenza in tecnologie sanitarie e pratiche cliniche in un ambiente sanitario locale. I documenti di questa serie sono rivolti a medici, manager, responsabili politici, ricercatori del servizio sanitario e scienziati dell'implementazione che lavorano in questo contesto. Questo documento propone un quadro per rendere operativo il disinvestimento nel contesto dell'allocazione delle risorse nel contesto sanitario locale.

Sfondo

Sebbene non esista una definizione univoca chiara, per disinvestimento si intende generalmente la rimozione, la riduzione o la limitazione di tecnologie e pratiche cliniche (TCP) non sicure o di scarso beneficio, al fine di migliorare i risultati dei pazienti e utilizzare le risorse disponibili in modo più efficiente [1]. Sono state identificate tre aree principali di opportunità di disinvestimento: 1) TCP in uso corrente che non è stato valutato rigorosamente prima della loro introduzione e successivamente è stato identificato come dannoso, inefficace o non conveniente per tutti i pazienti o alcuni sottogruppi, 2) TCP esistenti che sono sicuri, efficaci ed economici ma che hanno alternative che offrono maggiori vantaggi e 3) TCP che sono abusati o usati in modo improprio [1].

A seguito della riuscita implementazione di un programma sistematico, integrato, trasparente e basato sull'evidenza per valutare i nuovi TCP prima della loro introduzione all'interno del servizio sanitario [2], Monash Health, una grande rete di servizi sanitari a Melbourne, Australia, ha cercato di sviluppare un programma simile per il disinvestimento. Per indagare su questo è stato istituito il programma "Sostenibilità nell'assistenza sanitaria mediante l'allocazione efficace delle risorse (SHARE). Una panoramica del programma e una guida alle pubblicazioni SHARE sono fornite nel primo documento di questa serie [3] e una sintesi dei risultati è nel documento finale [4].

È comune che le reti sanitarie e le singole strutture prendano decisioni all'interno di strutture a livello di organizzazione; per esempio introduzione di nuovi TCP e modelli di cura, fornitura di programmi e servizi, sviluppo e autorizzazione di politiche e procedure, spese in conto capitale e acquisti clinici. Sebbene il disinvestimento possa essere considerato in tutti questi contesti, è spesso segnalato in singoli progetti autonomi, isolati da altri contesti decisionali. Monash Health ha scelto di esplorare il disinvestimento nel contesto di sistemi e processi a livello di organizzazione per tutte le decisioni di allocazione delle risorse.

C'erano poche informazioni pubblicate disponibili per guidare lo sviluppo di un approccio locale sistematico a livello di organizzazione al disinvestimento presso Monash Health. In assenza di indicazioni dalla letteratura, è stato proposto un processo in due fasi per identificare e quindi valutare potenziali opportunità di disinvestimento (Fig. 1). L'obiettivo della Fase Uno era comprendere concetti e pratiche relative al disinvestimento e le implicazioni per un servizio sanitario locale e, sulla base di queste informazioni, identificare potenziali contesti e metodi per il processo decisionale. Lo scopo della Fase Due era sviluppare, implementare e valutare le impostazioni ei metodi proposti per determinare quali fossero sostenibili, efficaci e appropriati presso Monash Health.

I risultati della Fase Uno forniscono informazioni riguardanti le impostazioni decisionali, i decisori, l'ambito e il tipo di decisioni, i punti di forza e di debolezza nei processi attuali, le barriere e i fattori abilitanti e i criteri utilizzati per l'allocazione delle risorse all'interno di un servizio sanitario locale che, secondo il nostro conoscenza, non è stata precedentemente documentata a questo livello di dettaglio in questo contesto [5–8]. Sebbene il programma abbia avuto un successo limitato nel raggiungimento degli obiettivi della Fase Due, l'indagine fornisce una visione approfondita dell'esperienza del disinvestimento in un servizio sanitario locale e riporta il processo di disinvestimento dall'identificazione, attraverso la definizione delle priorità e il processo decisionale, all'attuazione e valutazione e, infine, spiegazione dei processi e dei risultati [9–11]. Questi risultati dettagliati hanno consentito lo sviluppo di diversi quadri e modelli per una serie di scopi legati al disinvestimento e all'allocazione delle risorse nell'ambiente sanitario locale.

Al completamento di queste attività, è stata intrapresa una terza fase per rivedere la letteratura attuale dal punto di vista del servizio sanitario locale e combinarla con i risultati pubblicati dal programma SHARE per colmare alcune delle lacune nelle informazioni sul disinvestimento in questo contesto. Questa rassegna si concentra sugli aspetti pratici e operativi del disinvestimento a livello locale. È un compagno del nono articolo della serie SHARE che fornisce una descrizione concettuale; il disinvestimento viene introdotto e discusso in relazione alla terminologia e ai concetti, alla motivazione e allo scopo, alle relazioni con altri paradigmi di miglioramento della salute, alle sfide e alle implicazioni per la politica, la pratica e la ricerca [1]. I metodi della revisione della letteratura sono inclusi nel Paper 9 e i contenuti di entrambe le revisioni sono riassunti nella Tabella 1.

Sebbene la ricerca e il dibattito si siano notevolmente ampliati nell'ultimo decennio, permane una mancanza di informazioni per guidare le reti sanitarie o le singole strutture su come adottare un approccio sistematico, integrato e a livello di organizzazione al disinvestimento nel contesto di tutte le decisioni di allocazione delle risorse [ 1]. Nonostante la scarsità di prove in questo contesto, ci sono messaggi chiari e coerenti riguardanti i principi per il processo decisionale, le impostazioni e le opportunità per identificare gli obiettivi di disinvestimento, le fasi del processo di disinvestimento, gli ostacoli e gli elementi che facilitano un'implementazione di successo e alcuni quadri e modelli per gli elementi del processo di disinvestimento. Queste informazioni pratiche possono essere utilizzate per sviluppare un quadro a livello di organizzazione per rendere operativo il disinvestimento nel contesto sanitario locale.

Obiettivi

Gli obiettivi di questo documento sono discutere l'attuale letteratura sul disinvestimento da una prospettiva operativa, combinarla con le esperienze del Programma SHARE e proporre un quadro per il disinvestimento nel contesto dell'allocazione delle risorse nel contesto sanitario locale.

Teorie, strutture e modelli esistenti

Teorie

Le teorie si basano su concetti o idee che caratterizzano un particolare fenomeno e proposizioni o relazioni che legano i concetti [12]. Non sono state proposte teorie specifiche sul disinvestimento, tuttavia la teoria dell'allocazione delle risorse, le teorie sulla definizione delle priorità e le teorie decisionali sono state applicate nei progetti di disinvestimento; gli esempi sono elencati nella Tabella 2 [13–18].

Forse la più rilevante per il disinvestimento è la teoria della sospensione, definita da Rogers nella sua discussione sulla teoria della diffusione come "una decisione di rifiutare un'innovazione dopo averla precedentemente adottata" [19]. Nella loro rassegna sulla diffusione delle innovazioni nell'assistenza sanitaria, Greenhalgh et al. notare l'importanza della ricerca sull'interruzione e la mancanza di studi in questo settore aiutano l'interpretazione. I framework sono descrittivi, tendono ad essere di alto livello e possono essere applicati a un'ampia varietà di situazioni [12, 23]. Non sono state identificate strutture per approcci sistematici, integrati e a livello di organizzazione al disinvestimento, tuttavia esistono diverse strutture per aspetti specifici del processo di disinvestimento. Questi sono riassunti per impostazione, obiettivi, metodo di sviluppo e componenti nella Tabella 3. Quelli applicabili al contesto sanitario locale sono discussi in modo più dettagliato nelle fasi pertinenti del processo di disinvestimento di seguito.

Polisena e colleghi [24] hanno identificato tre framework nella loro revisione dei progetti di disinvestimento: Health Technology Assessment (HTA) [25], Accountability for Reasonableness (A4R) [26] e Program Budgeting and Marginal Analysis (PBMA) [27]. Per distinguere tra la valutazione dei nuovi TCP e quelli nella pratica corrente, è stato introdotto il termine Health Technology Reassesment (HTR) per i metodi volti a identificare potenziali obiettivi di disinvestimento [28, 29]. HTA e A4R sono framework per definizione e sono strumenti preziosi per il processo decisionale; tuttavia, sebbene il loro utilizzo possa portare al disinvestimento, non sono strutture specifiche per il disinvestimento. Come A4R e HTA, PBMA e altri quadri di definizione delle priorità [30–32] possono svolgere un ruolo chiave in alcuni approcci al disinvestimento, ma non affrontano tutti i potenziali aspetti del processo di disinvestimento o tutte le opportunità per guidare il cambiamento. Tuttavia, si integrerebbero tutti prontamente in un quadro più ampio per il disinvestimento, come aspirava con la sperimentazione dell'iniziativa Australian Medicare Benefits Schedule Review [33]. Recentemente Elshaug et al. ha fornito un inventario completo della politica di disinvestimento e delle leve pratiche che potrebbero derivare da HTA/HTR e altri processi di definizione delle priorità [34].

Fonti di prove sintetizzate come HTA, revisioni sistematiche e linee guida basate sull'evidenza possono essere alla base delle decisioni di disinvestimento in due modi. In primo luogo, il processo di sintesi dell'evidenza può essere intrapreso in modo reattivo per affrontare questioni politiche, gestionali o cliniche non appena si presentano e informare le decisioni risultanti.

In secondo luogo, la diffusione dei risultati delle HTA, delle revisioni sistematiche o delle linee guida pubblicate può essere un metodo proattivo per avviare il processo decisionale per garantire che le politiche e le pratiche siano coerenti con le migliori prove disponibili.

Il "Quadro di disinvestimento per guidare le decisioni di allocazione delle risorse nella fornitura di servizi sanitari [16] e la "Guideline for Not Funding Health Technologies" (GuNFT) [35] sono esempi di framework per identificare e disinvestire i singoli TCP. Sono molto simili al processo delineato nel diagramma del flusso di lavoro del Comitato sanitario nazionale della Nuova Zelanda per l'introduzione di nuove e la rimozione di vecchie tecnologie [36]. Tutti e tre sono sistematici, trasparenti e basati su una serie di passaggi per identificare i TCP adatti, coinvolgere le parti interessate, prendere le decisioni appropriate, implementare e valutare il cambiamento.

Il Comitato sanitario nazionale della Nuova Zelanda include anche un quadro per un più ampio coinvolgimento delle parti interessate nel loro piano aziendale [36]. Joshi e colleghi utilizzano sia il framework che il modello quando si riferiscono al risultato della loro revisione narrativa "Reassessment of Health Technologies: Obsolescenza e rifiuti" [37]. Sulla base delle definizioni qui utilizzate, è classificato come framework. Include il ruolo di rivalutazione nel ciclo di vita della tecnologia sanitaria e fattori scatenanti, strutture e risultati per la rivalutazione e la disattivazione della tecnologia sanitaria. Bhati et al. presentano un "quadro integrativo per misurare l'uso eccessivo" come strumento di valutazione da implementare nell'ambito di iniziative che mirano a ridurre le "cure di basso valore" [38] e Barasa e colleghi propongono un quadro per la valutazione dei processi di definizione delle priorità che considerino entrambi gli aspetti procedurali e risultati in una serie di contesti [39]. I quadri concettuali sviluppati nel programma SHARE per una serie di scopi all'interno del processo di disinvestimento includono potenziali impostazioni e metodi per integrare il disinvestimento nei sistemi e nei processi dei servizi sanitari [5], componenti del processo di allocazione delle risorse [6], un quadro di valutazione e un piano per l'intero programma SHARE [40] e un algoritmo per facilitare il processo decisionale per la selezione dei progetti da un catalogo basato su prove di potenziali opportunità di disinvestimento [9]. Un quadro esistente per la valutazione e la spiegazione dell'attuazione di un'innovazione basata sull'evidenza è stato adattato per l'uso in progetti di disinvestimento [9] e prodotti e servizi di informazione sanitaria [11].

Modelli

I modelli sono più precisi e più prescrittivi dei framework. Hanno una portata più ristretta, i concetti sono ben definiti e le relazioni tra di loro sono specifiche. I modelli sono rappresentazioni della cosa reale [12, 23].

Il programma SHARE ha prodotto tre modelli: integrare i valori e le preferenze dei consumatori nel processo decisionale per l'allocazione delle risorse in un contesto sanitario locale [7], esplorare la sostenibilità nell'assistenza sanitaria allocando efficacemente le risorse in questo contesto [8] e facilitare l'uso di evidenze sintetizzate recentemente pubblicate nel processo decisionale organizzativo attraverso un servizio di diffusione delle prove [11]. Questi sono riassunti nella Tabella 3. In letteratura non sono stati individuati altri modelli di disinvestimento.

Nuovo quadro

Le informazioni relative agli aspetti pratici e operativi del disinvestimento nel contesto sanitario locale sono presentate e discusse nel contesto di un nuovo quadro (Fig. 2). Il quadro propone un approccio sistematico integrato all'interno dell'infrastruttura organizzativa. Riunisce le definizioni, i concetti, i principi, le impostazioni decisionali, i potenziali stimoli e fattori scatenanti per considerare il disinvestimento e le fasi del processo di disinvestimento individuate dalla letteratura. Cerca inoltre di rimuovere gli ostacoli quando è possibile farlo attraverso l'istituzione di nuovi meccanismi operativi o l'adeguamento di esistenti. I dettagli di ciascuna delle componenti del framework sono chiaramente articolati in letteratura; molti derivano da un ampio lavoro con gruppi di parti interessate, inclusi decisori, decisori politici, personale del servizio sanitario, pazienti e membri del pubblico. Il quadro proposto si basa sul lavoro di altri. Pur incorporando tutti i messaggi della letteratura, attinge pesantemente dai tre quadri di riferimento che identificano le fasi del processo di disinvestimento [16, 35, 36]; le strutture ei modelli SHARE [5–9]; e altri framework per l'introduzione di nuovi TCP [2] e cambiamenti basati sull'evidenza [41].

Pubblico

Il quadro è rivolto ai decisori del servizio sanitario che prendono in considerazione il disinvestimento e l'allocazione delle risorse, ai ricercatori del servizio sanitario e agli scienziati dell'implementazione che lavorano in questo contesto. L'impostazione di questa iniziativa è stata Monash Health, una grande rete di servizi sanitari a Melbourne, in Australia, che opera nell'ambito di un modello di finanziamento a budget fisso stanziato dallo stato. Prevediamo che i risultati di questo lavoro e gli elementi del framework abbiano una più ampia applicabilità e trasferibilità, anche agli ambienti a pagamento.

Applicazione

Il processo decisionale in ambito sanitario è descritto a tre livelli: macro (nazionale, statale/provinciale e regionale), meso (istituzionale) e micro (individui) [42, 43].

Il quadro proposto è stato sviluppato per essere utilizzato nelle politiche, nella gestione e/o nel processo decisionale clinico a livello meso. È stato progettato per essere integrato all'interno di sistemi e processi esistenti, dove può rispondere ai bisogni e alle priorità locali a livello di attuazione; ad esempio reti di servizi sanitari, singole strutture, dipartimenti, reparti o comitati.

Definizioni

La mancanza di una terminologia standardizzata è un ostacolo allo sviluppo di approcci sistematici per rendere operativo il disinvestimento [1]. Per affrontare questo problema, vengono esplicitate le definizioni ei concetti chiave alla base del quadro. Il quadro proposto fornisce un linguaggio comune per ricercatori e decisori all'interno e tra programmi, istituzioni e sistemi sanitari, facilitando la creazione e la condivisione di un corpus di conoscenze.

Esistono molteplici definizioni di disinvestimento in letteratura basate su una gamma di concetti diversi [1, 44]. Anche numerosi termini alternativi che trasmettono gli stessi concetti sono di uso comune. Il disinvestimento si concentra sull'uso di "tecnologie sanitarie", ma esiste anche una serie di definizioni per questo termine. Per aggravare le difficoltà derivanti da definizioni multiple, i termini "disinvestimento" e "tecnologie sanitarie" sono spesso usati in un modo dai ricercatori e in un altro dai decisori dei servizi sanitari [1]. Le definizioni rilevanti per il contesto sanitario locale sono fornite nella Tabella 4.

Usiamo il termine disinvestimento nel senso più ampio, 'rimozione, riduzione o restrizione di qualsiasi aspetto del sistema sanitario per qualsiasi motivo. Questo può essere applicato a prodotti, dispositivi e apparecchiature; pratiche e procedure cliniche; servizi e programmi sanitari; informatica e sistemi aziendali. A differenza della maggior parte delle definizioni della ricerca per il disinvestimento, questa versione non è vincolata da uno scopo specifico (es. ritiro di pratiche di basso valore), criteri definiti (es. efficacia o rapporto costo-efficacia) o risultati previsti (es. riallocazione delle risorse) che non affrontare la cessazione o la limitazione dei TCP per altri scopi, sulla base di altri criteri, per risultati diversi, che possono verificarsi nei servizi sanitari locali [1].

Al contrario, definiamo le tecnologie sanitarie nel senso più stretto; come prodotti, dispositivi e apparecchiature utilizzati per fornire assistenza sanitaria (ad es. protesi, dispositivi impiantabili, vaccini, prodotti farmaceutici, strumenti chirurgici, telemedicina, informatica interattiva e strumenti diagnostici) che riflette l'uso comune da parte dei decisori e dei consumatori del servizio sanitario [1] . Pratiche cliniche, programmi e servizi sanitari, tecnologie dell'informazione, sistemi di supporto e sistemi organizzativi e gestionali non sono inclusi in questa definizione. Sebbene contenuti in molte definizioni di ricerca, non sono inclusi nei riferimenti generali alle tecnologie sanitarie nel contesto sanitario locale [1]. I termini "principi" e "criteri" sono spesso usati in modo intercambiabile; le definizioni da utilizzare in questa revisione sono incluse nella tabella 4.

Concetti

Il quadro proposto è sostenuto da diversi concetti chiave (Tabella 5). Sebbene l'obiettivo sia il disinvestimento, non è considerato isolatamente ma nel contesto dell'allocazione delle risorse, affrontando lo spettro del processo decisionale che copre l'investimento nel nuovo, la continuazione dell'esistente e il disinvestimento dalle attività correnti. L'obiettivo del quadro è positivo: ottimizzazione dell'assistenza sanitaria, miglioramento dei risultati sanitari, utilizzo delle risorse in modo efficace ed efficiente. I componenti del framework sono integrati nei sistemi e nei processi attuali e nei paradigmi di miglioramento della salute esistenti come la pratica basata sull'evidenza (EBP), il miglioramento della qualità (QI) e la riprogettazione del sistema.

Livello di dettaglio

Molti degli elementi all'interno del quadro proposto dovrebbero essere evidenti ed essere applicati regolarmente come buona pratica, rendendo superfluo stabilire i loro requisiti. Tuttavia, i messaggi forti e coerenti in letteratura confermano che non sono una pratica standard e gli autori hanno sentito il bisogno di affermare che dovrebbero essere esplicitati. Incorporandoli tutti in un quadro dettagliato si ottiene questo.

Un altro motivo per includere tutti gli elementi in dettaglio è affrontare potenziali dilemmi etici [1]. In alcune circostanze può essere difficile accogliere i principi della beneficenza e della giustizia utilitaristica; i medici sostengono il miglior interesse dei singoli pazienti, ma l'allocazione delle risorse mira al massimo beneficio per la maggior parte delle persone [45-47]. Allo stesso modo, le argomentazioni a favore dell'equità possono entrare in conflitto con quelle a favore dell'efficienza quando il risultato più efficiente non è il più equo [48-50]. Un approccio sistematico e trasparente che riconosca questi problemi può facilitare discussioni difficili e creare il potenziale per una certa efficienza da scambiare con il mantenimento o il guadagno del patrimonio netto.

Alcuni elementi possono essere più importanti di altri in situazioni individuali. Tuttavia, poiché sono tutti definiti nel framework, diventa esplicita la decisione di escludere o ridurre il ruolo di alcuni elementi nelle circostanze attenuanti. Ciò rafforza il processo e dà potere a coloro che hanno precedentemente partecipato a un processo decisionale non ottimale a causa della mancanza di risorse, di programmi nascosti o di politiche organizzative [6, 51–57].

Componenti

Il quadro proposto è composto da tre componenti interconnesse e interdipendenti: 1) un programma per il processo decisionale a livello di organizzazione, 2) progetti per attuare decisioni e valutare i risultati e 3) ricerca per comprendere e migliorare il programma e le attività del progetto. Ogni componente ha una serie di elementi che sono descritti in dettaglio di seguito.

Caratteristiche

Il framework è principalmente descrittivo per consentire l'applicazione nei servizi sanitari locali e consentire l'adattamento, la replica e il test. È stato sviluppato utilizzando metodi sia deduttivi che induttivi. Sebbene non sia basato su una teoria specifica, ha il potenziale per facilitare lo sviluppo e/o la verifica della teoria futura. Le caratteristiche specifiche del framework e il potenziale per il suo utilizzo sono riassunte nella Tabella 6 utilizzando domini e criteri sviluppati per valutare la robustezza e l'utilità dei modelli e dei framework proposti [12]. Questa valutazione consente ai potenziali utenti di identificare se il quadro soddisferà i loro obiettivi e sarà applicabile alla loro situazione.

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Programma

Principi per il processo decisionale

Quarantadue principi sono stati individuati dalla letteratura esistente e dalle pubblicazioni SHARE e raggruppati in otto categorie emerse da questi risultati: Confini, Etica, Governance, Strutture, Processi, Coinvolgimento degli Stakeholder, Risorse e Precondizioni. Questi sono presentati nel quadro come due gruppi (Fig. 2).

Il primo gruppo ha una relazione gerarchica rappresentata come una serie di caselle nidificate. L'intero programma è definito da confini espliciti, i principi etici sono alla base del buon governo, la governance dirige e controlla la struttura e la struttura consente e accoglie il processo. Le impostazioni del processo decisionale richiedono e i trigger si trovano tutti all'interno dell'impalcatura di queste cinque categorie.

Il secondo gruppo, rappresentato da tre barre verticali, è obbligatorio su tutti gli altri elementi. Ad esempio, le parti interessate devono essere coinvolte nella definizione dei confini e nella definizione dei parametri etici e dei metodi di governance; dovrebbero essere inclusi nelle strutture e nei processi e partecipare ai progetti e alla ricerca. Per stabilire, mantenere e migliorare tutti gli aspetti del quadro saranno necessarie risorse adeguate e appropriate e le precondizioni indicate.

L'intersezione dei due gruppi di principi dimostra anche che etica, governance, strutture e processi si applicano anche al coinvolgimento degli stakeholder, alle risorse e alle precondizioni. Ad esempio, il coinvolgimento delle parti interessate dovrebbe essere sistematico e integrato, i finanziamenti dovrebbero provenire da fonti etiche e l'influenza dovrebbe essere trasparente.

Questi principi e le loro relazioni si applicano anche alle componenti del progetto e della ricerca.

Ulteriori dettagli sulle categorie, descrizioni complete dei singoli principi e relative citazioni sono descritti nel fascicolo aggiuntivo 1.

Impostazioni

Nove impostazioni per il processo decisionale sono descritte in tre categorie: infrastruttura decisionale, iniziative specifiche e decisori individuali.

Sebbene il quadro sia proposto per l'applicazione a livello di organizzazione, ognuna delle nove impostazioni potrebbe essere considerata individualmente. Un quadro per un unico insieme sarebbe sostenuto dagli stessi principi, le decisioni porterebbero a progetti con le stesse fasi e la ricerca potrebbe essere condotta su tutti gli elementi.

Infrastrutture decisionali

Ciascun settore del sistema sanitario dispone di un'infrastruttura organizzativa di strutture decisionali in cui comitati, comitati designati o individui con autorità delegata prendono decisioni per conto della giurisdizione o della singola struttura. Nel programma SHARE sono stati sviluppati un sistema di classificazione e descrittori per i contesti decisionali, i decisori, l'ambito e il tipo di decisioni nell'ambito del servizio sanitario locale [6].

Le decisioni possono essere classificate come di routine, reattive e proattive [6, 58]. Le decisioni di routine vengono prese regolarmente; le decisioni reattive vengono prese in risposta alle situazioni che si presentano e le decisioni proattive sono guidate da informazioni che sono state attivamente ricercate allo scopo di migliorare l'assistenza sanitaria. Gli esempi sono inclusi nella tabella 4.

Una serie di potenziali attività decisionali è delineata nella Tabella 7 [1, 5, 6, 8, 59-61]. La maggior parte di questi si verifica in più di una delle tre categorie di processo decisionale e può essere utilizzata per più di un aspetto del processo di disinvestimento. Lo sviluppo o la revisione di documenti di orientamento è un buon esempio. Lo sviluppo di linee guida e protocolli può avvenire di routine, in particolare quando i documenti esistenti vengono aggiornati a intervalli regolari; in situazioni reattive come un incidente critico che evidenzia la mancanza di guida in un'area specifica; o quando l'uso proattivo della ricerca identifica che i documenti attuali non riflettono le migliori prove disponibili. Le opportunità di disinvestimento possono essere identificate se il processo di revisione sistematica intrapreso durante l'avvio o la revisione di un documento di orientamento determina che un TCP, un servizio o un programma debba essere rimosso o sostituito [5, 17, 60–63]. I documenti di orientamento possono essere utilizzati anche per attuare decisioni di disinvestimento e un audit sull'aderenza alle linee guida può misurare i risultati [59, 60, 64–66]. I manuali per la produzione di linee guida o protocolli potrebbero includere suggerimenti per annotare e seguire le opportunità di disinvestimento come parte del processo di sviluppo del documento [5].

Esercizi formali di definizione delle priorità possono anche essere integrati nell'infrastruttura decisionale. Questi determinano quali TCP, programmi o servizi introdurre, mantenere o rimuovere in base a un insieme predeterminato di criteri. Un esempio potrebbe essere la decisione annuale di spesa in conto capitale. In questa situazione, la definizione delle priorità potrebbe essere classificata come "routine", tuttavia, viene rilevata separatamente nel quadro poiché si presenta comunemente anche nel contesto delle singole iniziative descritte di seguito.

Iniziative specifiche

Oltre alle impostazioni decisionali delineate, i servizi sanitari intraprese iniziative specifiche per migliorare la pratica, molte delle quali comportano il disinvestimento. Questi possono essere istigati dal governo, dalla direzione o dagli operatori sanitari e, sebbene vi sia una notevole diversità, la maggior parte è correlata a EBP, QI, riprogettazione del sistema o approcci economici alla definizione delle priorità come PBMA [1, 6, 34]. Alcuni progetti possono prevedere il disinvestimento, altri possono avere obiettivi iniziali abbastanza diversi, ma la necessità del disinvestimento diventa evidente durante il progetto.

Un approccio EBP potrebbe essere quello di rimuovere o ridurre l'uso di pratiche scadenti identificate da revisioni sistematiche, HTA, linee guida basate sull'evidenza o elenchi di "basso valore" o ridurne l'uso a livelli ritenuti clinicamente appropriati [9]. I metodi di audit clinico, QI e riprogettazione del sistema possono essere utilizzati per affrontare l'uso inappropriato dei TCP o lo spreco organizzativo. Esercizi di definizione delle priorità come PBMA considerano i costi ei benefici delle alternative pertinenti in un aspetto dell'erogazione dell'assistenza sanitaria per determinare il risultato massimo dalle risorse disponibili.

Esistono diversi esempi di iniziative legate al disinvestimento con rilevanza a livello di servizio sanitario locale. L'equivalenza terapeutica dei programmi di sostituzione dei farmaci che comportano la sostituzione di farmaci costosi con alternative ugualmente efficaci ma a basso costo della stessa famiglia di farmaci ha dimostrato un notevole risparmio sui costi nei programmi macro e meso [67, 68]. La prescrizione generica, sostituendo farmaci di marca con alternative generiche, è stata affrontata a livello internazionale, nazionale, istituzionale e individuale con risultati contrastanti [69-72]. L'analisi comparativa dei risultati di interventi o programmi individuali tra diversi operatori sanitari mira ad accertare le migliori pratiche a cui altri possono aspirare e che possono essere applicate a tutti i livelli; ma individuando contemporaneamente pratiche inferiori può anche essere utilizzato come “strumento per avviare un dialogo di disinvestimento” [21, 73, 74].

decisori individuali

A livello micro, il termine "disinvestimento" non è generalmente applicato ai cambiamenti avviati da individui; tuttavia, il principio è lo stesso. Gli individui cessano o limitano le pratiche quando vengono a conoscenza di nuove prove o per affrontare bisogni e priorità locali.

Gran parte della letteratura sul processo decisionale si concentra su come viene speso il denaro, tuttavia, ci sono notevoli opportunità di disinvestimento nell'allocazione di risorse non monetarie. Sebbene gli incontri clinici di solito non comportino decisioni di finanziamento, offrono opportunità per considerare il disinvestimento nell'uso di altre risorse come ordinare test, fare riferimento ad altri professionisti, utilizzare farmaci e altre terapie o intraprendere procedure. Un esempio è il programma Choice Wisely replicato in campagne nazionali in tutto il mondo che mette in evidenza trattamenti e test potenzialmente "di basso valore" in modo che medici e consumatori possano considerare i relativi benefici nelle loro situazioni specifiche [75].

Prompt e trigger

Vengono proposti prompt e trigger per avviare e facilitare l'identificazione di opportunità di disinvestimento. I prompt sono promemoria informali o incoraggiamenti al pensiero o all'azione e i trigger sono meccanismi formali che avviano o attivano una reazione, un processo o una catena di eventi (Tabella 4). Le impostazioni di cui sopra offrono l'opportunità di introdurre prompt e trigger sistematici per utilizzare le prove provenienti da ricerche, dati e feedback degli stakeholder per guidare il processo decisionale. Richieste, fattori scatenanti e potenzialmente anche requisiti obbligatori per considerare il disinvestimento potrebbero essere integrati nell'infrastruttura decisionale esistente [5, 37]. Utilizzando le decisioni di spesa come esempio, è possibile incorporare prompt e trigger nei programmi delle riunioni di comitati finanziari, processi di budgeting, moduli di domanda, algoritmi, protocolli o liste di controllo. I requisiti obbligatori per considerare il disinvestimento potrebbero essere implementati come indicazioni specifiche all'interno degli ordini di acquisto, criteri decisionali espliciti per i comitati o fasi nei processi di richiesta che richiedono l'autorizzazione. Ulteriori esempi di prompt e trigger a livello organizzativo sono illustrati nella Tabella 8. In iniziative specifiche per implementare miglioramenti del servizio sanitario, prompt e trigger per considerare il disinvestimento potrebbero essere introdotti in modelli di project management o programmi di formazione per project management, gestione del cambiamento, miglioramento della qualità processi, ecc. Suggerimenti, trigger e requisiti obbligatori potrebbero essere utilizzati anche per guidare le decisioni dei singoli professionisti negli incontri clinici; questi potrebbero essere inclusi nelle linee guida e nei protocolli locali per allontanare la pratica dall'uso non sicuro, inefficace o inefficiente dei TCP.

Fasi del processo di disinvestimento

Il processo di disinvestimento inizia quando le opportunità di disinvestimento vengono identificate dalle attività nelle impostazioni di cui sopra. Otto fasi del processo di disinvestimento sono state accertate dai framework esistenti [6, 16, 35, 36]: Identificazione delle opportunità; Priorità (se richiesta) e processo decisionale; Sviluppo di una proposta; Implementazione; Monitoraggio, valutazione e rendicontazione; Reinvestimento (se richiesto); Disseminazione e Diffusione; e Manutenzione. Sono inclusi due elementi aggiuntivi: alcuni progetti potrebbero richiedere lo sviluppo di criteri locali per la definizione delle priorità e il processo decisionale e i progetti che mirano a reinvestire dovranno misurare le risorse rilasciate nell'ambito del processo di valutazione.

Le prime due fasi fanno parte del programma decisionale, le sei successive sono intraprese in progetti derivanti dalle decisioni.

Progetti

Una volta presa una decisione, può essere avviato un progetto per implementarla. Sebbene i singoli progetti abbiano caratteristiche e requisiti specifici come scopi, obiettivi, tempistiche, budget, risultati finali, ruoli e responsabilità, i principi delineati nel quadro sono applicabili a tutte le attività del progetto. Di seguito vengono discussi esempi di metodi e strumenti per il disinvestimento; tuttavia, il quadro proposto non prevede la progettazione o la condotta del progetto, consentendo l'applicazione di teorie, metodi o strumenti in ogni fase.

Ricerca

La ricerca è necessaria per comprendere e migliorare il programma e le attività del progetto. È sovrapposto a tutti gli elementi del diagramma per rappresentare il potenziale di ricerca in ogni aspetto del quadro.

Metodi e strumenti

Esistono molte definizioni per i termini teoria, struttura, modello, metodo, strumento, strategia e concetti correlati. Alcune definizioni rilevano caratteristiche specifiche che rendono i termini mutuamente esclusivi, altre consentono di utilizzare i termini in modo intercambiabile e alcune si sovrappongono. In questa recensione, l'etichetta "metodi e strumenti" viene utilizzata pragmaticamente per assistere il personale del servizio sanitario nel disinvestimento e include approcci, strumenti o altre risorse che identificano "quali" compiti sono necessari in ogni fase e/o "come" intraprenderli . Questa definizione ampia consente di includere quadri e modelli se soddisfano questi criteri. Sono necessari metodi e strumenti appropriati, validi e affidabili per un processo decisionale, un'attuazione e una valutazione efficaci. Le risorse individuate sono descritte brevemente ma non è stata effettuata alcuna valutazione per mancanza di dati rilevanti; alcuni sono stati sperimentati e perfezionati, ma la maggior parte non ha pubblicato rapporti sulla loro efficacia o impatto. La disponibilità di materiali convalidati è annotata ove appropriato. Quindi gli utenti dovranno considerare la validità e l'applicabilità di queste risorse nei loro contesti individuali. Esistono molte fonti di consigli generici per accertare e utilizzare prove, intraprendere e applicare analisi economiche sanitarie, prendere decisioni, implementare cambiamenti e valutare i risultati tra cui, ma non solo, The Cochrane Library, Canadian National Coordinating Centre for Methods and Tools, Regno Unito National Institute for Health and Care Excellence (NICE), US Institute for Healthcare Improvement, US Centers for Disease Control and Prevention e US Agency for Healthcare Research and Quality. Ci sono anche molti metodi e strumenti di altre aree della ricerca e della pratica sanitaria che sono rilevanti per il disinvestimento che potrebbero essere impiegati in questo quadro; traduzione della conoscenza, EBP, QI, riprogettazione del sistema e altre metodologie di miglioramento hanno tutti processi convalidati ben sviluppati che sono familiari al personale del servizio sanitario [1]. Sebbene ci siano pochi esempi pubblicati di iniziative di successo etichettate come "disinvestimento" all'interno dei servizi sanitari locali, ci sono molti esempi nella letteratura sulla qualità e sulla sicurezza di attività di tipo disinvestimento in cui i TCP non sono sicuri o inefficaci sono stati interrotti. Un'analisi della "disadozione" riassume 39 di tali interventi che forniscono informazioni su diverse fasi del processo di disinvestimento [22].

Due pubblicazioni forniscono consulenza in una serie di aree rilevanti per il disinvestimento. Un libro sul razionamento, la definizione delle priorità e l'allocazione delle risorse nell'assistenza sanitaria discute molteplici metodi e strumenti generici e specifici adatti al disinvestimento, tra cui la partecipazione degli stakeholder, la leadership, la valutazione economica e molti dei passaggi nel processo di disinvestimento [76]. Un toolkit per lo smantellamento e il disinvestimento, definito come il ritiro di finanziamenti dall'organizzazione del fornitore, fornisce una guida di alto livello sulla governance e sulle questioni amministrative per la rimozione dei servizi sanitari, non dei singoli TCP, e alcuni strumenti per valutare le prestazioni dei servizi rispetto ai dati del Regno Unito [77 ]. La linea guida GuNFT fornisce una guida sull'istituzione di un programma decisionale e raccomandazioni, modelli e altri strumenti per diverse fasi del processo di disinvestimento [78]

Diversi prodotti del programma SHARE affrontano anche una serie di principi e fasi del processo di disinvestimento. Sono state compilate sintesi delle questioni da considerare nello sviluppo di un programma organizzativo per il disinvestimento [5] e le implicazioni per il disinvestimento nell'ambiente locale [8]. Un'indagine sul processo di allocazione delle risorse in un servizio sanitario locale ha generato un quadro di otto componenti, le relazioni tra loro e le caratteristiche della struttura e della pratica per ciascuna componente [6]. La struttura è descritta come "chi" e "cosa" e include persone, sistemi, politiche, requisiti, relazioni e coordinamento. La pratica affronta il "come" attraverso processi, procedure, regole, metodi, criteri e abitudini. È stata sviluppata una classificazione delle impostazioni decisionali, dei decisori, dell'ambito e del tipo di decisioni e sono stati accertati i punti di forza, i punti deboli, le barriere e i fattori che facilitano l'allocazione delle risorse in un servizio sanitario locale [6]. Un modello per esplorare la sostenibilità nell'assistenza sanitaria mediante l'allocazione efficace delle risorse (SHARE) nel contesto sanitario locale riunisce sistemi e processi per il processo decisionale; identificare e intraprendere progetti di disinvestimento; servizi di supporto per facilitare il processo decisionale, l'attuazione e la valutazione; valutazione e ricerca per misurare e comprendere i processi ei risultati di queste attività legate al disinvestimento; e principi e presupposti per il successo e la sostenibilità [8].

I metodi e gli strumenti per i principi sono presentati nel fascicolo aggiuntivo 1.

beneficio diestratto di cistanche

1. Identificazione delle opportunità

Le potenziali opportunità di disinvestimento possono essere derivate da tutte le impostazioni decisionali discusse sopra, incidentalmente o sistematicamente da richieste o trigger incorporati nei sistemi e nei processi locali. Tuttavia, a livello di servizio sanitario, è più comune identificare le opportunità di disinvestimento attraverso proposte ad hoc basate su osservazioni individuali o conoscenze locali piuttosto che attraverso un approccio sistematico basato sull'evidenza [9, 21, 79, 80].

Le fonti di informazione rilevate nella letteratura che potrebbero essere utilizzate in questi contesti per identificare le opportunità di disinvestimento includono la ricerca, i dati del servizio sanitario, il parere di esperti e la consultazione delle parti interessate. Mentre una qualsiasi di queste fonti potrebbe identificare un potenziale obiettivo per il disinvestimento, idealmente le informazioni di tutte e quattro sarebbero combinate per confermare l'adeguatezza della scelta [5]. Le prove della ricerca sarebbero considerate alla luce dei dati locali. Ad esempio, se una revisione sistematica o un'HTA identificassero un intervento più conveniente rispetto a quello attualmente in uso, i responsabili delle decisioni potrebbero utilizzare i dati locali per valutare se il carico della malattia, il volume di utilizzo, il probabile impatto e il potenziale costo del cambiamento garantire le necessarie attività di disinvestimento. Allo stesso modo, l'evidenza dai dati locali sarebbe migliorata utilizzando la letteratura per identificare le migliori pratiche. Ad esempio, se un audit dei tassi di prescrizione di un farmaco ad alto costo rileva variazioni tra i dipartimenti, una revisione della ricerca appropriata confermerebbe se il tasso più alto è abusato e dovrebbe essere ridotto o il tasso più basso è sottoutilizzato e dovrebbe essere aumentato . L'opinione degli esperti e la consultazione delle parti interessate aggiungono chiarimenti e importanti prospettive a queste decisioni e possono anche rivelare esempi di uso inappropriato dei TCP non identificati con altri metodi. Il programma SHARE ha utilizzato il modello SEAchange [41], un approccio formale al cambiamento basato sull'evidenza, per garantire che le prove provenienti dalla ricerca e dai dati locali, l'esperienza e la competenza del personale del servizio sanitario, nonché i valori e le prospettive dei consumatori fossero presi in considerazione in ogni fase (Fig. 1) [3].

1.1 Ricerca

Le decisioni reattive possono essere informate da prove sintetizzate e studi primari pertinenti; il tipo di progetto di ricerca e il livello di evidenza richiesto dipendono dal contesto della decisione e dalla natura della domanda affrontata. La valutazione rigorosa dei nuovi TCP prima dell'inclusione nei regimi sanitari finanziati a livello nazionale è stata una pratica standard negli ultimi due decenni e sono stati sviluppati HTA di alta qualità, revisioni sistematiche, linee guida basate sull'evidenza e rapporti di ricerca sull'efficacia clinica per determinare altre politiche sanitarie nazionali . Esiste anche una lunga storia di HTA sviluppate localmente da utilizzare nelle decisioni sull'introduzione di nuovi TCP a livello di servizio sanitario [2, 81]. La rivalutazione della tecnologia sanitaria dei TCP esistenti al fine di identificare potenziali obiettivi di disinvestimento è stata intrapresa a livello sia nazionale che locale [28, 29, 82, 83].

L'uso sistematico della ricerca nelle decisioni di routine è evidente nella rivalutazione di nuovi TCP in periodi di tempo specifici dopo la loro introduzione a livello nazionale [72, 84] e locale [2]. All'altra estremità della vita del TCP, è stata proposta anche la "previsione dell'obsolescenza" come approccio sistematico per avviare l'HTR quando si prevede che "un nuovo prodotto o tecnologia più funzionale sostituisce il vecchio o quando il costo di manutenzione o riparazione di la vecchia tecnologia supera i vantaggi di una nuova tecnologia" [37].

Esempi di uso proattivo della ricerca per il disinvestimento a livello nazionale includono una revisione di tutti i farmaci elencati condotta in Francia con la conseguente rimozione di 525 farmaci considerati di "valore medico insufficiente" [72] e la commissione di una revisione completa del Medicare australiano Programma dei benefici (a pagamento) per garantire che tutti gli articoli finanziati siano sicuri, efficaci ed economici [33]. Ci sono altri esempi di uso sistematico e ad hoc della ricerca per guidare il disinvestimento a livello nazionale [60, 72, 85].

Approcci simili sono stati utilizzati a livello locale in cui le organizzazioni hanno rivalutato tutti i TCP relativi a una specifica questione clinica o area o rivalutato un particolare TCP alla volta [83]. Il programma SHARE ha implementato un servizio di disseminazione delle prove per recuperare, valutare, riassumere e categorizzare in modo proattivo le prove sintetizzate da fonti di alta qualità subito dopo la pubblicazione e consegnarle direttamente ai gruppi designati e alle persone responsabili del processo decisionale organizzativo relativo all'allocazione delle risorse [11]. Il programma SHARE ha anche proposto un quadro per il coinvolgimento dei consumatori che includeva l'uso proattivo delle fonti di prove pubblicate sui consumatori [7].

Gli insegnamenti tratti da questi esempi nazionali e locali possono essere utili a coloro che intraprendono iniziative locali di disinvestimento. Fonti di alta qualità di prove di ricerca sono disponibili e facilmente accessibili attraverso risorse online, tuttavia, ci sono alcune sfide al loro utilizzo nel contesto del servizio sanitario locale. Il personale del servizio sanitario segnala la mancanza di tempo, conoscenze, abilità e risorse come ostacoli alla ricerca, all'accesso e alla valutazione della ricerca; e che le prove non vengono utilizzate in modo sistematico o proattivo per informare le decisioni [6, 10, 86–96]. I rapporti di HTA intrapresi dai servizi sanitari locali [81, 97] e il processo decisionale per l'uso dei TCP [2, 98–100] rilevano limitazioni nei processi, nelle risorse e nelle competenze locali risultanti in processi decisionali con vari gradi di rigore, struttura e trasparenza. Oltre a competenze, formazione e supporto, a livello locale sono necessari suggerimenti e stimoli sistematici per utilizzare le prove della ricerca in tutti e tre i tipi di processo decisionale e potrebbero anche essere utilizzati per identificare i TCP pertinenti per il disinvestimento o avviare discussioni su potenziali argomenti di disinvestimento .

Ci sono anche limitazioni nella copertura e nell'applicabilità delle prove sintetizzate attualmente disponibili per affrontare tutte le esigenze dei decisori locali. Gli argomenti esaminati dalle agenzie nazionali sono gli interventi medici, i prodotti farmaceutici e i test diagnostici più frequenti che hanno un profilo elevato e sono costosi come singoli articoli. Sebbene questi siano ovviamente importanti nei servizi sanitari locali, aree di basso profilo come infermieristica e pratiche sanitarie affini, opzioni di erogazione dei servizi, modelli di assistenza e articoli clinici di consumo, che hanno tutti il ​​potenziale per un notevole miglioramento dei risultati dei pazienti e una riduzione dei costi e l'utilizzo delle risorse, sono affrontati meno comunemente in questi formati, portando a HTA/HTR condotti localmente con le carenze sopra menzionate.

Queste limitazioni hanno ulteriori implicazioni per i servizi sanitari locali data la mancanza di metodi standardizzati per l'HTR [37, 82, 83]. Ulteriori ricerche in quest'area sono state proposte per sviluppare metodi coerenti che aumenteranno il rigore, consentiranno la replica, consentiranno il confronto con altri, faciliteranno l'applicazione in situazioni equivalenti per ridurre la duplicazione, generare familiarità e comprensione per aumentare la diffusione e l'uso del contenuto e basarsi su lavoro esistente [28, 29, 83].

1.2 Dati del servizio sanitario

L'indagine di routine, reattiva o proattiva dei dati disponibili può identificare potenziali opportunità di disinvestimento. Esistono molti strumenti generici come dashboard, controllo statistico dei processi o Balanced Scorecard disponibili per analizzare i dati dei servizi sanitari, tuttavia nessuno è stato identificato in questa revisione della letteratura sul disinvestimento. Questi strumenti, oltre a semplici metodi di interrogazione dei dati, possono identificare i fattori associati ai TCP che potrebbero essere degni di ulteriori esplorazioni come candidati al disinvestimento; ad esempio volume elevato, costi elevati, lunga durata del soggiorno e alti tassi di mortalità, eventi avversi, riammissione o reintervento e variazione geografica [5].

La ricerca di set di dati raccolti di routine per pratiche note di "basso valore" è un metodo diretto e potenzialmente produttivo per identificare le opportunità di disinvestimento [38, 101, 102]. Con la proliferazione di iniziative come Scegliere saggiamente, ora è meno un caso di fare liste che di prendere liste e dare priorità. Un algoritmo sviluppato nel programma SHARE per la selezione e la definizione delle priorità dei progetti di disinvestimento da un catalogo di potenziali obiettivi derivati ​​dalla letteratura di ricerca utilizzando criteri sviluppati localmente potrebbe essere adattato per l'uso con una raccolta di potenziali obiettivi identificati dall'indagine di dati locali [9 ].

Esiste una vasta letteratura sull'esame della variazione pratica [103]. Sono stati elaborati rapporti sulle variazioni nella pratica sanitaria a livello nazionale e regionale e sono stati prodotti atlanti delle variazioni sanitarie [104-108]. Processi simili potrebbero essere intrapresi a livello locale. I confronti possono essere effettuati tra regioni, strutture, dipartimenti e singoli professionisti o straordinari; ma dovrebbe essere fatto solo quando i dati demografici della popolazione, i fattori socioeconomici e in particolare l'acuità del paziente sono simili [5, 21, 73, 105, 109, 110].

Studi recenti hanno studiato la variazione delle pratiche in modo specifico per identificare le pratiche inefficaci; rilevano il potenziale per farlo all'interno dei servizi sanitari locali o per i servizi sanitari da confrontare con le loro controparti [21, 105, 110]. L'esame dell'utilizzo dei servizi sanitari e dei dati sugli esiti dei pazienti, nonché le differenze nei tassi di prescrizione, ordinazione di test diagnostici o utilizzo di interventi specifici, potrebbero indicare pratiche inadeguate o non ottimali adatte al disinvestimento. Le procedure con elevata variabilità spesso non sono nelle liste di "basso valore", indicando ulteriori possibilità per identificare opportunità di disinvestimento da questo approccio [21].

L'uso di dati locali ha chiaramente del potenziale, ma i problemi con la validità, l'affidabilità, la completezza e il grado di sensibilità dei dati ai requisiti di disinvestimento rimangono ostacoli significativi [21, 24, 46, 48, 58, 60].

Esistono molti metodi per l'analisi, la sintesi e l'interpretazione dei dati, tuttavia, come l'evidenza della ricerca, mancano suggerimenti o trigger sistematici per utilizzarli [5, 21]. Sebbene non sia specificamente diretto all'allocazione delle risorse di disinvestimento, un quadro concettuale e un modello logico sviluppati da Nutley e colleghi per migliorare l'uso dei dati nel processo decisionale del sistema sanitario potrebbero facilitare un approccio più proattivo e sistematico [111, 112].

Gli obiettivi di SHARE Data Service erano 1) interrogare i dati raccolti di routine per identificare potenziali opportunità di disinvestimento e comunicare queste informazioni ai decisori appropriati e 2) rispondere alle richieste dei decisori per valutare i dati locali relativi a potenziali opportunità di disinvestimento che erano state identificate dalla letteratura di ricerca [10]. Sebbene il Servizio Dati non sia stato implementato a causa di fattori locali imprevisti, le decisioni alla base della progettazione e dei modelli proposti possono essere utili ai servizi sanitari locali che desiderano stabilire risorse simili per supportare l'uso dei dati nel processo di disinvestimento.

1.3 Nomine degli stakeholder

Il coinvolgimento degli stakeholder è considerato un principio fondamentale del processo decisionale e il coinvolgimento degli stakeholder e la titolarità locale delle decisioni e dei progetti sono indicati come facilitatori del cambiamento in generale [113–115] e in relazione al disinvestimento [21, 58, 72, 82].

L'Ontario Reassessment Framework dà la priorità ai potenziali candidati al disinvestimento se nominati da un esperto clinico [85] e quattro framework per il disinvestimento utilizzano le domande delle parti interessate nel processo di identificazione [9, 16, 35, 36].

I partecipanti al programma SHARE hanno notato che, mentre le richieste e gli stimoli formali possono essere integrati nell'infrastruttura decisionale esistente, esistono anche approcci informali ma sistematici che potrebbero essere integrati in altri sistemi e processi per facilitare l'identificazione di opportunità di disinvestimento da parte del personale del servizio sanitario [9]. Gli esempi sono inclusi nella tabella 9.

La nomina delle parti interessate può essere un potente contributo al processo, a condizione che gli elementi nominati siano esaminati oggettivamente rispetto a criteri di identificazione e definizione delle priorità aggiuntivi [109], tuttavia, ci sono alcune considerazioni nell'effettiva attuazione.

Sebbene la valutazione delle applicazioni in questi quadri sia rigorosa, basata su criteri locali espliciti e sulla valutazione delle tecnologie sanitarie, il processo di come è stato sollevato l'argomento inizialmente non è sistematico o trasparente. Le domande possono essere ricevute da qualsiasi parte interessata per qualsiasi motivo. In questo contesto, è probabile che siano guidati da fattori non sistematici come gli interessi del clinico, le informazioni ottenute da conferenze o articoli di riviste, o la consapevolezza della pratica altrove [2, 6]. "Capire come la tecnologia è entrata nell'agenda, da dove proviene e chi ha spinto per ottenerla" e il potenziale di "gioco da parte dell'industria" sono preoccupazioni riportate dai decisori sanitari senior [116], ma spesso non sono chiare in una parte interessata processo di candidatura.

Quando sono stati invitati a nominare candidati per il disinvestimento, è stato riscontrato che i medici hanno maggiori probabilità di identificare le pratiche di altri gruppi professionali rispetto al proprio, pratiche che non influiscono sui loro servizi che generano entrate e pratiche a basso impatto [9, 21, 117] .

La chiarezza degli scopi e degli obiettivi all'inizio di un progetto e la chiara motivazione del cambiamento erano tra le prime 10 considerazioni per un disinvestimento di successo e una delle tre raccomandazioni sulle migliori pratiche derivanti da uno studio Delphi di esperti internazionali [52]. Tuttavia, la mancanza di chiarezza e motivazione è stata notata come problemi nell'identificazione delle opportunità di disinvestimento [63], in particolare dalle domande degli stakeholder [9, 10].

Questi problemi possono creare pregiudizi sistematici nella scelta degli obiettivi di investimento e perdere alcune opportunità chiave. Può anche risultare un'inutile duplicazione degli sforzi, con singole strutture o regioni che intraprendono valutazioni approfondite degli stessi argomenti.

1.4 Elenchi di 'basso valore'

Gli elenchi di "basso valore" sono raccolte di pratiche che hanno dimostrato di avere scarsi o nessun beneficio o potenziale dannoso. Sono stati sviluppati da governi e agenzie sanitarie [118–120], commissari dei servizi sanitari [121], organismi professionali [65, 122, 123] e ricercatori [124–126]. Alcuni di questi elenchi derivano da prove di ricerca, alcuni si basano sull'opinione di esperti e altri da una combinazione dei due.

Duckett e colleghi li separano in approcci "top down" e "bottom up", osservando che ciascuno ha vantaggi e svantaggi [73]. Gli approcci "dall'alto verso il basso", come le raccomandazioni "Do Not Do" del National Institute for Health and Clinical Excellence [54] del Regno Unito, sono descritti come fornire le valutazioni più coerenti, obiettive, trasparenti e pertinenti. Gli approcci "dal basso verso l'alto", come il programma Scelta saggia [74], evidenziano trattamenti e test potenzialmente "di basso valore" che dovrebbero essere considerati attentamente nel punto di cura.

Rimuovere, ridurre o limitare le pratiche di scarso o nessun valore ha chiaramente un merito e gli elenchi di "basso valore" possono essere molto utili per i decisori dei servizi sanitari se sono basati su solide prove supportate dal consenso di esperti. Tuttavia la definizione di 'basso valore' non è sempre esplicita e la validità e l'adeguatezza di alcune liste e l'etica della loro applicazione sono state messe in discussione [117, 125, 127–130]. I potenziali utenti di elenchi di "basso valore" potrebbero voler confermare la base delle affermazioni avanzate, in particolare la definizione utilizzata e l'uso di prove di revisione sistematica nel processo di inclusione [9].

L'algoritmo SHARE descritto in precedenza potrebbe essere applicato anche a elenchi di "basso valore" per valutare l'applicabilità locale e facilitare la definizione delle priorità [9]

1.5 Approcci economici alla definizione delle priorità

Questi approcci di definizione delle priorità combinano prove provenienti da dati locali, opinioni di esperti e consultazione delle parti interessate [27, 32].

PBMA applica i principi economici del costo opportunità e dell'analisi marginale per determinare le priorità per i budget dei programmi sanitari nel contesto delle risorse limitate [131]. Questo metodo si avvicina al disinvestimento da una prospettiva relativa, con i decisori che valutano le opzioni di investimento e disinvestimento e raggiungono il loro equilibrio preferito utilizzando criteri di rilevanza locale stabiliti dagli stakeholder. Il processo è ben testato ed è disponibile una guida [27]. Sebbene i decisori riconoscano l'utilità della PBMA, rimane abbastanza difficile da raggiungere nella pratica [24, 48, 131]. Un'altra critica è che frammenta il settore sanitario in "silos di bilancio del programma" con conseguente allocazione e riallocazione delle risorse all'interno, piuttosto che tra, programmi che non riescono a identificare opzioni più convenienti al di fuori dell'area del programma [31, 48 , 131, 132].

A differenza della PBMA, il modello Health-sector Wide è progettato per spostare l'attenzione sulla definizione delle priorità dai budget dei programmi verso popolazioni target ben definite con particolari problemi di salute [31]. I silos specifici per le condizioni creati qui possono essere un miglioramento rispetto ai silos del budget del programma, ma il modello è più difficile da applicare nei servizi sanitari locali in cui le decisioni di finanziamento non si basano su popolazioni specifiche per la condizione.

I principali limiti per tutti gli approcci di definizione delle priorità includono idiosincrasie nella contabilità dei costi, la mancanza di dati di qualità sufficientemente elevata per informare il processo decisionale e la mancanza di tempo e di competenze adeguate dei decisori per intraprendere il processo e attuare le decisioni [24, 27, 46, 48, 55, 131]. La mancanza di competenze interne in economia sanitaria è un ostacolo particolare a livello locale [9].

estratto di cistanche

2. Priorità e processo decisionale

Gli esercizi di definizione delle priorità includono chiaramente un processo di definizione delle priorità, tuttavia, le iniziative che identificano i propri obiettivi di disinvestimento con altri mezzi potrebbero richiedere uno specifico processo di definizione delle priorità per scegliere tra le opzioni disponibili. I metodi e gli strumenti per un processo decisionale sistematico, trasparente ed equo possono essere utilizzati se la definizione delle priorità non è richiesta o per completare il processo di definizione delle priorità.

Gli strumenti di definizione delle priorità si concentrano principalmente sulle caratteristiche intrinseche al TCP; tuttavia criteri aggiuntivi possono influenzare la decisione di procedere con un progetto di disinvestimento nel contesto sanitario locale [9]. Queste potrebbero essere caratteristiche pragmatiche che migliorano le iniziative scelte specificamente come progetti pilota o dimostrativi, come opportunità di "vincite rapide" o fattori che influenzano l'esito di un progetto, come la probabilità di successo e sostenibilità o la potenziale utilità della valutazione.

Esiste una vasta gamma di criteri potenzialmente rilevanti per le decisioni di allocazione delle risorse. La maggior parte degli autori sottolinea che un elenco di criteri dovrebbe essere sviluppato con il contributo di tutte le parti interessate per raggiungere gli obiettivi delle singole situazioni. I requisiti di base comunemente citati includono parametri clinici come sicurezza ed efficacia, misure economiche come rapporto costo-efficacia e accessibilità economica e fattori sociali come valori e priorità locali. Ulteriori criteri dipenderanno dall'impostazione e dal contesto. Sono disponibili metodi e strumenti per assistere nella valutazione della sicurezza e dell'efficacia [133–136] e nell'uso di misure economiche [137–139]. Risorse simili per il coinvolgimento dei consumatori e della comunità sono trattate nel file aggiuntivo 1.

Decidere tra diverse alternative è un processo complesso che richiede la considerazione di molteplici fattori. I decisori dei servizi sanitari spesso non sono bravi in ​​questo, facendo affidamento su approcci euristici o intuitivi che ignorano informazioni potenzialmente importanti [140]. Metodi come l'analisi del carico di malattia, l'analisi costo-efficacia e l'analisi dell'equità si concentrano su alcune ma non su tutte le informazioni disponibili [140]. L'analisi decisionale multi-criterio (MCDA) consente di considerare tutti i fattori contemporaneamente e, sebbene ampiamente utilizzata in altre discipline scientifiche, è stata utilizzata nell'assistenza sanitaria solo in tempi relativamente recenti [76, 140].

Il modello Star, una "allocazione socio-tecnica delle risorse" basata sull'MCDA e sulla teoria dell'economia sanitaria, è stato sperimentato con successo in due contesti, rivisto e sviluppato in un toolkit [141-143]. MCDA è anche il fondamento del framework Evidence and Value: Impact on Decision Making (EVIDEM), che viene ulteriormente studiato attraverso la ricerca condotta dalla collaborazione internazionale EVIDEM [144].

Sebbene i componenti del framework A4R siano inclusi in diversi principi nel nuovo framework, i responsabili politici, i manager e i medici potrebbero anche voler utilizzare la terminologia A4R specificamente nei loro processi decisionali.

A4R è anche la base per lo strumento sistematico per la valutazione dei prodotti farmaceutici per decisioni di finanziamento pubblico (6-STEPPP) [145] e A4R e MCDA sono stati combinati in altre applicazioni decisionali [146, 147].

Sono stati pubblicati elenchi di criteri da considerare nella definizione delle priorità e nel processo decisionale per il disinvestimento [78, 82, 85, 109, 148], inclusi molti che hanno applicato o adattato il quadro dei criteri proposto da Elshaug et al. [72]; allocazione delle risorse [6, 149–151]; e il processo decisionale generale [42]. È stato anche sviluppato uno strumento per analizzare le lacune nella definizione delle priorità [152].

Molti decisori dei servizi sanitari utilizzano una matrice di definizione delle priorità, ma la maggior parte di queste sono sviluppate localmente e basate su semplici fogli di calcolo o modelli di business case [9, 48, 55, 153]. Questa varietà di strumenti rende difficile confrontare costi e risultati in modo più ampio e c'è un certo scetticismo tra i decisori sulla mancanza di rigore, trasparenza e competenze coinvolte nei loro programmi locali [21, 48].

Esistono anche applicazioni software per facilitare PBMA e processi di definizione delle priorità generici [27, 154, 155].

3. Sviluppo di una proposta

Una volta presa la decisione sulla necessità di un cambiamento, viene sviluppata una proposta per soddisfare tale necessità e attuare la decisione. Quando la proposta viene redatta, il tempo e le altre risorse necessarie per implementarla e valutarla possono essere valutati per determinare se i benefici superano i costi dell'esercizio e per informare la pianificazione.

La gamma delle potenziali attività di disinvestimento è ampia e disparata. È probabile che una proposta di rimozione di un farmaco da un formulario ospedaliero sia molto diversa da una proposta di chiusura di una struttura ospedaliera. Non sono stati identificati metodi e strumenti specifici per lo sviluppo di proposte di disinvestimento, ma sarebbero utili materiali generici per sviluppare la teoria o la logica del programma e definire la logica del programma [156–164], così come i business case proforma e i modelli di comunicazione.

È più probabile che le proposte abbiano successo se hanno determinate caratteristiche favorevoli ed è più probabile che le nuove iniziative siano sostenibili se vi è un'adeguata disponibilità e un'adeguata fornitura di fattori critici per raggiungere e mantenere le componenti e le attività proposte [20, 165–167]. È disponibile una lista di controllo dei fattori che influenzano la probabilità di successo e la sostenibilità [8].

4. Attuazione

Sono stati segnalati alcuni successi con gli approcci nazionali al disinvestimento e potrebbero avere elementi generalizzabili alle circostanze locali [72, 85, 102]. Tuttavia, in alcune circostanze, gli approcci nazionali non sono applicabili a livello statale/provinciale, regionale o istituzionale; ad esempio, la rimozione o il perfezionamento delle indicazioni per il rimborso di TCP di "basso valore" nei regimi nazionali di tariffazione per i servizi per i medici privati ​​​​potrebbe non applicarsi ai medici che lavorano negli ospedali finanziati dallo stato.

Come notato sopra, ci sono anche molti esempi nell'EBP e nella letteratura sulla qualità e sulla sicurezza di progetti di successo a livello locale per rimuovere TCP non sicuri o inefficaci che non sono etichettati come disinvestimento.

Molti articoli sul disinvestimento non affrontano affatto l'attuazione e alcuni notano che ci sono difficoltà legate all'attuazione ma non offrono soluzioni. Di quelli che prendono in considerazione l'implementazione, molti dei commenti sono principi, catturati nella sezione precedente, o barriere e fattori abilitanti, catturati di seguito.

Una raccomandazione per un'implementazione di successo è che "potremmo creare condizioni che rendano facile per le persone evitare di utilizzare servizi sanitari di basso valore" [128]. I cambiamenti ambientali come la chiusura dei servizi, la rimozione fisica dei prodotti dai magazzini e dalle aree di lavoro, l'eliminazione degli articoli dai formulari e l'acquisto di cataloghi dovrebbero raggiungere questo obiettivo e portare alla cessazione completa. Inoltre, se i fornitori oi destinatari di un TCP, di un programma o di un servizio ricevono un rimborso finanziario, è probabile che la rimozione del finanziamento riduca notevolmente l'utilizzo, anche se non necessariamente del tutto [64, 72, 117, 168, 169]. Ma non tutte le decisioni di disinvestimento possono essere gestite con cambiamenti strutturali.

La necessità di una strategia di attuazione per ciascuna attività di disinvestimento è ampiamente riconosciuta. Una linea guida sul disinvestimento descrive in dettaglio otto fasi generiche nel loro piano d'azione [35], il programma SHARE ha utilizzato il modello SEAchange per il cambiamento basato su prove [41] per attuare progetti pilota di disinvestimento e servizi di supporto [9, 10] e un modello per -adozione' utilizza il quadro 'Knowledge to Action' [22, 170].

È stata proposta una serie di approcci per facilitare l'attuazione delle decisioni di disinvestimento. Questi includono materiali di comunicazione e didattici [58, 72, 78, 117, 121, 171]; incentivi finanziari e pay-for-performance [59, 64, 72, 117, 168]; reinvestimento delle risorse risparmiate [29, 78, 80, 172]; campioni clinici [48, 80]; i farmacisti clinici per monitorare e consigliare i prescrittori [68]; standard di qualità [59, 117]; standard professionali, attività di mantenimento della certificazione e audit delle pratiche [117]; suggerimenti attraverso linee guida, protocolli, percorsi clinici e sistemi di supporto alle decisioni [5, 58–60, 72, 82, 168, 171]; requisiti per segnalare variazioni rispetto alle linee guida obbligatorie [59, 72]; monitoraggio e rendicontazione dei risultati [72, 78, 168]; rendicontazione pubblica delle prestazioni del fornitore [59, 117, 168]; formazione e riorganizzazione del personale e delle attrezzature [10, 78]; e "raccogliere frutti bassi" prima di affrontare progetti più difficili [80]. Queste proposte sono emerse da un lavoro qualitativo con le parti interessate o sono state derivate da una comprensione della scienza dell'attuazione; i documenti che offrono questi suggerimenti per l'attuazione non riportano l'applicazione o la valutazione di queste strategie nel contesto del disinvestimento.

Diversi autori osservano che è più probabile che l'attuazione abbia successo se le decisioni vengono prese a livello locale, integrate nel processo decisionale quotidiano e centrali nella pianificazione locale [55, 59, 60, 80]. Un'entità formale di definizione delle priorità ben strutturata e dotata di risorse adeguate è segnalata per migliorare l'attuazione delle decisioni [27, 37, 55, 173]. Fornisce un veicolo riconosciuto per considerare informazioni come nuove prove o problemi di prestazioni locali, uno che ha processi trasparenti e un'autorità appropriata per il processo decisionale e l'azione, in cui è possibile sviluppare competenze locali e utilizzare le conoscenze locali. Si pensa che "renda decisioni controverse più appetibili e difendibili" [55].

Il programma SHARE ha utilizzato il Technology/Clinical Practice Committee (TCPC) come struttura decisionale formale [2]. Dopo aver sperimentato diversi approcci, l'Evidence Dissemination Service menzionato sopra come metodo di identificazione è stato finalmente implementato all'interno di un modello di governance per garantire la massima aderenza [11]. Sono state identificate prove sintetizzate di alta qualità pubblicate di recente e le pubblicazioni che riportavano prove di danni, mancanza di effetti o risultati di un'alternativa più conveniente rispetto alla pratica attuale sono state prioritarie per la diffusione. Un Evidence Bulletin che riassume una singola pubblicazione è stato fornito al TCPC, che lo ha poi inoltrato al capo dipartimento o al presidente del comitato responsabile della pratica nell'area tematica specifica. Era necessaria una risposta per confermare se la pratica attuale fosse coerente con le prove e, in caso negativo, quali misure erano state adottate per affrontare questo problema o una spiegazione del motivo per cui la modifica non era richiesta. Quando c'erano prove di danno, le risposte al TCPC erano richieste entro 1 mese e le risposte, o la mancanza di esse, venivano segnalate all'amministratore delegato il mese successivo. Le risposte ad altri Bollettini di Evidenza sono state richieste in tre o 6 mesi. Sono state diffuse in totale 175 pubblicazioni, 55 delle Evidence Bulletins hanno richiesto risposte. Delle 43 risposte ricevute durante il periodo di valutazione, 32 hanno riferito che la pratica locale era coerente con le prove, sei hanno riferito che le prove non erano applicabili a Monash Health, tre hanno notato che la pratica locale non era coerente con le prove ma forniva un motivo giustificabile, e due hanno riferito che era stata pianificata un'azione correttiva per allineare la pratica locale con le prove [11].

Sebbene ci siano alcune sfide particolari nel chiedere alle persone di smettere di fare le cose in cui credono [1], i principi generali di attuazione dovrebbero applicarsi al disinvestimento come fanno per qualsiasi cambiamento di pratica. Questi sono riassunti nel modello SEAchange e nel quadro Knowledge to Action: coinvolgere tutti gli stakeholder, identificare ciò che è già noto sul cambiamento delle pratiche nell'area tematica dalla letteratura e dalla conoscenza locale, intraprendere un'analisi delle barriere locali e dei fattori abilitanti, sviluppare un piano di attuazione comprese strategie per ridurre al minimo gli ostacoli e basarsi su fattori abilitanti, pilotare e rivedere se necessario e infine attuare integralmente [41, 170].

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