Parte 1: La prevalenza del dolore tra i pazienti con malattia renale cronica mediante revisione sistematica e meta-analisi
Mar 10, 2022
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Emilia Lambour1, Lesley Colvin1, Greg Guthrie2, Kiruthikka Murugan2, Michelle Lim1, Heather Walker1,2, Georgia Boon2, e Samira Bell1,2
1Division of Population Health and Genomics, Medical Research Institute, University of Dundee, Dundee, UK; e 2Unità renale, Ninewells Hospital, Dundee, Regno Unito
Doloreè un sintomo comune ma spesso sottotrattato nei pazienti conmalattia renale cronicacon una prevalenza molto più alta rispetto alla popolazione generale.
Questa revisione sistematica mirava a sintetizzare tutte le prove quantitative disponibili, per ottenere una migliore comprensionedoloreprevalenza edoloretipi in pazienti concronicorenepatologia. Quattro database e la letteratura grigia sono stati ricercati fino al 15 gennaio 2021. Sono state condotte meta-analisi a effetti casuali con analisi di più sottogruppi e meta-regressioni per esplorare ulteriormente l'eterogeneità tra gli studi.
La qualità degli studi inclusi è stata valutata utilizzando la scala Newcastle-Ottawa e il livello di evidenza è stato determinato utilizzando l'approccio GRADE. Centosedici studi hanno riportato dati su 40.678 individui.
I risultati delle meta-analisi hanno prodotto una prevalenza complessiva del 60 percento (intervallo di confidenza del 95 percento 56-64) perdolore, 48 per cento
(42-55) per cronicodoloree il 10 percento ({1}}) per i neuropaticidolore. La prevalenza didoloreera inferiore del 46% (37-56) tra i pazienti sottoposti a trapianto di rene rispetto ai pazienti sottopostidialisi63 percento (57-68) e quelli connon dialisi cronicorenepatologia63 percento (55-70). Muscoloscheletricodoloresembrava essere il più comunedoloresintomo tra i pazienti concronico renepatologiagestito in modo conservativo per il 42 percento (28-56) o ricevendodialisi45 percento (36-55) mentre il dolore addominale era più diffuso nei trapiantati di rene nel 41 percento (7-86). Pertanto, tutti i sottogruppi di pazienti concronicorenepatologiasoffrono di un carico elevato didolore. Pertanto, una maggiore consapevolezza e riconoscimento di questo problema è fondamentale per informare la politica e la fornitura di servizi in questo settore.
PAROLE CHIAVE:cistance, malattia renale cronica, dolore,dialisi.
Copyright ª 2021, Società Internazionale di Nefrologia. Pubblicato da Elsevier Inc. Questo è un articolo ad accesso aperto con licenza CC BY-NC-ND.
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C'è un numero crescente di prove che lo dimostranodoloreè tra i sintomi più comuni sperimentati dalle persone conmalattia renale cronica, ma si sa poco sui tipi specifici didolorein questa popolazione.1Inoltre, nella pratica clinica, vi è una mancanza di riconoscimento da parte degli operatori sanitari che porta a una sottostima e a un trattamento insufficiente didolorein questa popolazione.2Cronicodolorecomporta un'ulteriore riduzione della qualità della vita3con associata insonnia, depressione,4diminuzione delle attività quotidiane e delle interazioni sociali, isolamento, ridotta sopravvivenza e maggiore utilizzo di altre risorse mediche che portano a maggiori costi sanitari e rischio didialisiritiro. Nel complesso, la prevalenza didolorenei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva renale si ritiene che oscilli tra il 40% e il 60%.5Tuttavia, non ci sono attualmente stime affidabili di prevalenza globale dei diversi tipi didolorenei varicronicorenepatologiasottogruppi come sintesi quantitative di cronicodoloresono scarsi, soprattutto tra i pazienti sottoposti a trapianto di rene (KTR) e i pazienti gestiti in modo conservativo. Inoltre, il numero di pubblicazioni in aumento di recente in questo campo è molto variabiledoloremisure di prevalenza.6Almutary et al.7esaminato il carico di sintomi sperimentati dai pazienti concronicorenepatologiagradi4e5, Compresodialisie gestione conservatrice. Si sono identificatidolorecome uno dei sintomi più comuni insieme a affaticamento, prurito, pelle secca e sonnolenza, con misure di prevalenza che vanno dal 38% al 90% e una media ponderata del 65%. Brokovic et al.6esaminato la prevalenza e la gravità didolorein una revisione sistematica dei pazienti sottopostiemodialisi, con misurazioni comprese tra il 33% e l'82% per i cronicidoloree 21 per cento e 92 per cento per acutidolore. Tuttavia, non è stata condotta né la meta-analisi né la metaregressione.6Hanno riconosciuto un'importante eterogeneità nei loro risultati, raccomandando un'ulteriore esplorazione dei fattori alla base di questa diversità. È probabile che questi risultati inconcludenti siano spiegati dalla grande variazione didoloretipologie e siti studiati, la mancanza di standardizzazione indoloredefinizioni e scale di valutazione, e l'eterogeneità dellecronicorenepatologiapopolazione sulle proprie opzioni terapeutiche (gestione conservativa con o senza cure palliative,dialisi, trapianto di rene).
Questa revisione sistematica mira ad ottenere stime aggiornate basate sulla popolazione della prevalenza di varidoloretipi nei diversi sottogruppi che costituiscono la popolazione di pazienti concronicorenepatologia(non dialisi, dialisi, KTR, cure palliative) e per comprendere meglio l'eterogeneità riportata nelle precedenti revisioni sistematiche, attraverso meta-analisi stratificate e meta-regressioni.
Doloreè il sintomo più comune dimalattie renalisintomi.Cistanchepuò rilasciare ildolore.
METODI
Questo studio è stato condotto seguendo le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Il protocollo è stato registrato e pubblicato su PROSPERO (CRD42019156491).8 Questo articolo riporta il primo risultato tra i 3 indicati nel protocollo.
Fonti di dati e ricerche
Sono state condotte ricerche elettroniche (dall'inizio al 15 gennaio 2021) di MEDLINE/PubMed, Embase, Cochrane Register for Controlled Trials (CENTRAL) e Cumulative Index of Nursing and Allied Health (CINAHL). Le strategie di ricerca combinavano parole di testo libero e termini di intestazione di argomenti medici (MeSH) (tabella supplementare S1). Sono stati presi in considerazione solo gli articoli disponibili in lingua francese o inglese. Gli elenchi di riferimento di revisioni sistematiche e studi preselezionati sono stati ricercati manualmente per identificare ulteriori citazioni che avrebbero potuto essere perse. La letteratura grigia ha anche integrato i risultati per coprire l'argomento il più ampiamente possibile. Il contatto è stato stabilito con gli autori quando sono stati necessari ulteriori dettagli per garantire l'idoneità dello studio o per raccogliere dati supplementari.
Selezione dello studio
Tutti i record sono stati esaminati in base al titolo e all'abstract da 2 diversi revisori (EL e GB) che erano in cieco l'uno con l'altro, utilizzando la piattaforma online Rayyan.9Il conflitto è stato risolto da un terzo autore (SB). I revisori hanno quindi proceduto alla valutazione del testo completo di articoli potenzialmente rilevanti rispetto ai seguenti criteri di inclusione/esclusione predefiniti.
Criterio di inclusione. Studi in lingua francese o inglese che hanno riportato (o consentito il calcolo di) una prevalenza didolorenei partecipanti concronicorenepatologiadi età pari o superiore a 18 anni sono stati inclusi. Pazienti con cronicorenepatologiasono stati definiti come individui con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) < 60 ml/min per 1,73 m2(o categorie eGFR da G3 a G5 nella stadiazione CGA [cioè, identificare la causa dicronicorenepatologia{C}, assegnare la categoria GFR {G}, assegnare la categoria di albuminuria {A}]) per più di 3 mesi o più, indipendentemente dalla causa, secondo la definizione della National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF K/DOQI).10,11Studi investigatividoloretra i KTR, indipendentemente dalla loro misurazione eGFR, e i pazienti sottopostidialisi(emodialisio peritonealedialisi) sono stati inclusi. Gli studi osservazionali sono stati inclusi senza alcuna restrizione sul loro disegno (studi trasversali, caso-controllo o di coorte). Sono stati inclusi anche studi clinici se una prevalenza al basale didolorenel campione prima che si potesse recuperare l'attuazione di qualsiasi intervento. Sono stati inclusi anche i dati della letteratura grigia come abstract e poster di conferenze per limitare il rischio di errori di pubblicazione.
Criteri di esclusione.
Gli studi sono stati esclusi se soddisfacevano uno qualsiasi dei seguenti criteri: studi che indagavano in acutodolorerelative a procedure specifiche, come il postoperatorio o l'intradialiticodolore; studi che riferiscono sugli individui<18 years="" old;="" and="" those="" including="" patients="" with="" an="" egfr="" >="" 60="" ml/min="" per="" 1.73="">2. Sono stati sistematicamente esclusi anche casi clinici, serie di casi, capitoli di libri, recensioni e opinioni personali.
Definizioni del dolore.
Studi che riportano una prevalenza didoloresenza alcuna specificazione (non qualificata come cronica, neuropatica o site-specific) sono stati inclusi nel "dolorecategoria ", indipendentemente dal periodo di ricordo valutato (p. es., dolore attuale, dolore negli ultimi 3 giorni, settimana scorsa, mese passato). Studi che etichettano il loro esito "cronicodolore"o indagaredolorelasting >3 mesi sono stati classificati come "cronicidolore," dalla nuova Classificazione Internazionale delle Malattie-classificazione 11a Revisione. 12 Studi hanno etichettato il loro esito "neuropaticodolore," "nevralgia", "causa neuropatica didolore," o "neuropatia periferica dolorosa" sono stati classificati nel neuropaticodolorecategoria. Gli studi sulla neuropatia periferica come la neuropatia diabetica sono stati esclusi se non specificata come dolorosa. La categoria del dolore muscoloscheletrico includeva studi che riportavano dolore a carico delle ossa, delle articolazioni, dei muscoli o dei relativi tessuti molli. La categoria mal di testa inclusadolorenella testa ma anche nella parte posteriore della parte superiore del collo. Dolore addominale e dolore toracico sono stati differenziati e riportati in 2 diverse categorie. Il dolore addominale includeva dolore addominale superiore e inferiore, gonfiore fastidioso, stomacodolore, doloreo sensazioni di bruciore legate alla malattia da reflusso gastroesofageo e disagio correlato a costipazione o diarrea. Il dolore toracico includeva dolore correlato a condizioni polmonari o cardiovascolari come l'angina ma anche muscolo-scheletrico benignodolorelocalizzato specificamente nella zona della parete toracica.
Estrazione dati
I dati sono stati estratti su un foglio di calcolo standardizzato di Microsoft Excel appositamente progettato per lo studio e sperimentati in anticipo su un piccolo campione degli studi selezionati. Il foglio di calcolo conteneva le caratteristiche chiave degli studi, selezionati secondo il principio del tipo di studio del risultato del confronto dell'intervento sulla popolazione (PICOS).13,14 L'elenco dettagliato degli elementi rilevanti raccolti nel foglio di calcolo dell'estrazione dei dati è disponibile nel Materiale supplementare S1.
I dati sono stati completamente estratti da 1 autore (EL). Tuttavia, per i dati sugli esiti, è stata eseguita un'estrazione duplicata indipendente da un altro revisore (KM), come raccomandato nel manuale Cochrane.15 Il disaccordo è stato risolto mediante discussione e consenso con un terzo revisore (SB).
Cistanchepuò rilasciare ildolore.
Valutazione del rischio di bias
Due revisori (EL e KM) che lavorano in modo indipendente hanno valutato il rischio di bias a livello di studio utilizzando la scala Newcastle-Ottawa,16 uno strumento specificamente progettato per valutare la qualità degli studi non randomizzati. Il suo "sistema a stella" ci consente di assegnare una qualità complessiva dello studio (bassa, moderata o alta) dopo aver valutato il rischio di bias in 3 domini: bias di selezione, confondimento e bias di misurazione del risultato. Prima di eseguire una valutazione della qualità, la scala è stata personalizzata per valutare in modo specifico gli studi che misurano la prevalenza didolorenelcronicorenepatologiapopolazione. Questo adattamento si basava sulle conoscenze del team nei campi didoloree nefrologia, nonché sulle linee guida pubblicate per la valutazione degli studi di prevalenza.17 I dettagli della scala sono forniti nel Materiale supplementare S2. L'esclusione di studi di bassa qualità è avvenuta solo durante l'esecuzione di analisi di sensibilità per esplorare l'eterogeneità del risultato. Altrimenti, seguendo l'approccio di Glass,18tutti gli studi sono stati mantenuti, indipendentemente dalla loro qualità.
Distorsioni di pubblicazione
Sono stati costruiti grafici a imbuto adattati in modo specifico ai dati proporzionali per rilevare "l'effetto di un piccolo studio". Rappresentano la prevalenza trasformata in logit, per le sue migliori proprietà statistiche, rispetto a una misura di precisione qui scelta come errore standard. La loro asimmetria è stata verificata utilizzando i test di Egger (metodo di regressione lineare) e di Begg (metodo di correlazione dei ranghi). Tuttavia, va tenuto presente che i tradizionali strumenti di valutazione dei bias di pubblicazione sono progettati per studi comparativi che riportano risultati sulla dimensione dell'effetto insieme a un livello di significatività e non per studi osservazionali che riportano proporzioni singole.19
Sintesi e analisi dei dati
Sono state condotte più meta-analisi secondodoloretipi con 3 diversi risultati per il generaledolore—dolore, cronicodolore, neuropaticodolore—e 5 esiti supplementari per il dolore che colpisce specifici siti corporei —mal di testa, dolore toracico, muscoloscheletricodolore, addominaledolore, e fibromialgia. Meta-regressioni che indagano il ruolo delle caratteristiche di base dei pazienti e meta-analisi stratificate percronicorenepatologiastrategie di gestione, rischio di distorsione e posizione geografica sono state pianificate a priori. Meta-analisi stratificate perdolorescale di valutazione,dialisimodalità, ecronicorenepatologiale fasi erano basate sui dati.
Quando un singolo studio ha riportato contemporaneamente una prevalenza didolorein gruppi di pazienti caratterizzati da differenticronicorenepatologiastrategie di gestione, sono stati inclusi nella stessa meta-analisi stratificata come stime separate. L'eterogeneità tra gli studi è stata valutata da Higgin e Thompson I2. I2 può confrontare l'eterogeneità tra sottogruppi e tra meta-analisi di diverse dimensioni, adattandosi al disegno stratificato delle nostre analisi. Si ritiene che un valore I2 al di sopra della soglia del 75 percento descriva un elevato livello di eterogeneità.20 Per esplorare l'eterogeneità, è stata condotta una meta-regressione uni e multivariata con le caratteristiche di base di vari pazienti come predittori. In particolare, l'influenza di sesso, età, etnia, indice di massa corporea (BMI), diabete e ipertensione è stata studiata su stime di prevalenza.
Analisi di sensibilità
Sono state eseguite anche diverse analisi di sensibilità per studiare ulteriormente l'eterogeneità osservata nei risultati. Nello specifico, abbiamo esplorato l'influenza dell'area geografica edolorescale di valutazione. I metodi ei risultati di tali analisi sono descritti nel Materiale supplementare S3.
analisi statistica
Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando la versione del software R 3.5.2 (R Foundation). Le meta-analisi che raggruppano i dati sulla prevalenza sono state eseguite utilizzando la funzione meta prop dal pacchetto R "meta"21 e i risultati ottenuti sono stati visualizzati in appezzamenti forestali. Tutte le meta-analisi sono state eseguite utilizzando modelli a effetti casuali, poiché si presumeva che fosse cosìdolorela prevalenza varierebbe tra le popolazioni campione provenienti da diversi paesi, centri sanitari e aree socioeconomiche. È stato adottato un approccio di modello misto lineare generalizzato. Questo metodo, considerato un'alternativa promettente alla trasformazione del doppio arcoseno di Freeman-Tukey, è stato recentemente raccomandato per meta-analisi di proporzioni singole.22 Il modello è stato costruito con uno stimatore di massima verosimiglianza e il profilo Q per stimare la tau e il suo intervallo di confidenza (CI), come raccomandato da Veronika. Il metodo Hartung-Knapp è stato sistematicamente implementato per regolare l'intervallo di confidenza della stima complessiva.23
Livello di evidenza
Come raccomandato da Cochrane, la certezza delle evidenze disponibili è stata valutata secondo i criteri Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Utilizzando il software online GradePro,24 la valutazione si è basata su disegno dello studio, coerenza, immediatezza, rischio di bias, precisione e bias di pubblicazione. Per ciascun risultato, il livello di evidenza è stato caratterizzato come alto, moderato, basso o molto basso.
Doloreè un sintomo comune nei pazienti conmalattia renale cronica, cistancepuò evitare ildolore.
RISULTATI
Caratteristiche degli studi inclusi
La nostra ricerca elettronica di MEDLINE, Embase, CENTRAL e CINAHL ha prodotto 7754 articoli, integrati da 34 record della letteratura grigia. Un totale di 116 studi ha soddisfatto i nostri criteri di inclusione, tra cui un totale di 40.678 partecipanti in 38 paesi diversi nei 5 continenti. Gli Stati Uniti e il Regno Unito sono stati i maggiori fornitori di dati con 30 articoli provenienti da quei 2 paesi (Stati Uniti: n 18; Regno Unito: n 12). Complessivamente, c'era il 30 percento (n 35) che indagavadoloreSu<100 patients="" and="" only="" 9%="" (n="" 10)="" assessing="">doloreon >1000 pazienti. Un diagramma di flusso descrive in dettaglio il processo di selezione (Figura 1) mentre il numero preciso di studi e partecipanti in base al risultato è disponibile nella Tabella Supplementare S2. Caratteristiche di base dei 71 studi che indaganodolore, cronicodolore, o neuropaticodoloresono presentati rispettivamente nelle tabelle supplementari S3, S4 e S5. Le Tabelle Supplementari S6–S10 presentano le caratteristiche principali dei 45 studi aggiuntivi incentrati sul dolore in siti specifici del corpo.
Dolore
La figura 2 mostra la trama forestale che raggruppa 57 studi che riportano una prevalenza didoloresu un totale di quasi 20,000 partecipanti, stratificati percronicorenepatologiastrategia di gestione. Cinquantotto studi erano eleggibili, ma 1 è stato escluso dalle meta-analisi25 a causa dell'elevata soglia scelta dagli autori per determinare undolore(punteggio inferiore o uguale a 50 nel 36- Item Short Form Survey), escludendo tutti i pazienti che manifestano sintomi lievidoloree gran parte di quelli con moderatodolore. Le stime di prevalenza variavano dal 29% in un campione di KTR nel Regno Unito al 90% tra i pazienti concronicorenepatologiaG5 trattato conservativamente in un'unità di cure palliative. La prevalenza media didoloreera del 60 percento (IC al 95 percento: 56 percento -64 percento), I2 96 percento. Ildialisigruppo è stato il più ampiamente studiato e ha mostrato la più alta prevalenza didolore, stimato al 63 percento (IC al 95 percento: 57 percento -68 percento). Sebbene l'onere didoloreè rimasto sostanziale tra i KTR.
Ci sono molti tipi specifici didolorenelcronicorenepatologiafasi.Cistancheè una medicina tradizionale cinese per alleviaredolore.
abbiamo osservato una prevalenza significativamente più bassa (46 percento; IC 95 percento: 37 percento -56 percento) rispetto ai pazienti concronicorenepatologianon dialisi(63 percento; IC 95 percento: 55 percento -70 percento) e quelli sottopostidialisi(63 percento; IC 95 percento: 57 percento -68 percento), test c2 per differenze di sottogruppi P < 0.01.
Prevalenza didoloreè stato ulteriormente stratificato dadialisimodalità (emodialisio peritonealedialisi) neldialisisottogruppo e dacronicorenepatologiafase (3, 4 o 5) nelcronicorenepatologianon dialisisottogruppo.
Le nostre stime raggruppate di effetti casuali hanno mostrato una prevalenza simile didolore(test c2 per la differenza di sottogruppo: P 0.42) tra i pazienti sottopostiemodialisi(65 percento; IC 95 percento: 58 percento -72 percento) o peritonealedialisi(58 percento; IC 95 percento: 30 percento -81 percento) (Figura 3). Tra i pazienti concronicorenepatologiagestito in modo conservativo, l'appezzamento forestale stratificato dacronicorenepatologiale fasi hanno notevolmente ridotto l'eterogeneità tra gli studi con un I2 fino al 0 percento nelcronicorenepatologiafase 3 ecronicorenepatologiasottogruppi di stadio 4 e al 17 percento nelcronicorenepatologiasottogruppo fasi 4-5. Sorprendentemente, una minore prevalenza didoloreè stato associato in seguitocronicorenepatologiafasi (Figura 4a). Tuttavia, abbiamo ipotizzato che ciò potesse essere correlato al fatto che ilcronicorenepatologiaIl sottogruppo dello stadio 5 era costituito principalmente da studi condotti in contesti di cure palliative in cui ildoloreè l'obiettivo principale e i suoi sintomi hanno maggiori probabilità di essere trattati. A conferma delle nostre ipotesi, dopo aver rimosso gli studi di cure palliative delcronicorenepatologiasottogruppo della fase 5, ildolorela prevalenza è aumentata dal 58% al 70% senza più differenze tra i varicronicorenepatologiafasi (Figura 4b). Tuttavia, questo suggerisce che i pazienti concronicorenepatologiala fase 3 o 4 ha le stesse probabilità di soffriredolorepoiché quelli con insufficienza renale sono gestiti in modo conservativo.
I modelli di meta-regressione sono stati adattati per esplorare ulteriormente l'eterogeneità. Nessuna delle covariate testate ha mostrato significatività nell'analisi univariata. Tuttavia, l'età è diventata significativa (P 0.018; I2 89 percento) nel modello multivariato che tiene conto del sesso, dell'etnia e dell'area geografica da cui proveniva lo studio (Tabella Supplementare S11).
Dolore cronico
Diciannove studi che includevano 3859 partecipanti sono stati raggruppati (Figura 5), risultando in una prevalenza complessiva di effetti casuali del 48 percento (IC 95 percento: 42 percento -55 percento). Ancora una volta, il maggior numero di studi (n 14) è stato neldialisisottogruppo, mentre ilcronicorenepatologianon dialisie i sottogruppi di cure palliative hanno composto un solo studio. Quattro studi valutatidoloreprevalenza tra i KTR, con stime che mostrano una coerenza relativamente buona (I2 53 percento).
Sono stati identificati due studi periferici: una prevalenza particolarmente bassa di cronicodolore(21 per cento) è stato riportato nell'unico studio condotto in contesti di cure palliative.26 Tuttavia, ciò non sorprende poiché è probabile che i team di cure palliative si concentrino maggiormentedoloreproblematiche e la loro gestione. L'altra misura di prevalenza periferica che guida parte dell'eterogeneità è stata trovata neldialisisottogruppo.27 Questo studio, condotto in una singola clinica in Brasile, ha riportato una prevalenza molto bassa di cronicodolore(16 per cento) su un campione di pazienti relativamente giovani (età media: 46,6, 12,3 anni). Poiché l'età è risultata significativamente associatadolorein our multivariate model (see the previous section), the exclusion of patients >65 anni potrebbero spiegare la minore prevalenza didoloreottenuto dagli autori. Il valore I2 è sceso al 77 percento neldialisisottogruppo e l'89% in totale, dopo l'esclusione di questo studio (Figura supplementare S1). Le analisi di metaregressione non hanno evidenziato alcuna associazione significativa con le covariate testate (Tabella Supplementare S11).
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