Parte 2 Sostenibilità nell'assistenza sanitaria mediante l'allocazione efficace delle risorse (SHARE) 10: Disinvestimento operativo in un quadro concettuale per l'allocazione delle risorse
Mar 23, 2022
Contatto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Parte 2
Claire Harris1,2*, Sally Green1, e Adam G. Elshaug3,4
5. Monitoraggio, valutazione e rendicontazione
Il "Quadro per il disinvestimento" di Schmidt rileva che dovrebbero essere effettuate valutazioni sia del processo che dei risultati, ma non fornisce dettagli [16]. Nella loro struttura per la valutazione dei processi di definizione delle priorità, Barasa e colleghi propongono misure sia per gli aspetti procedurali che per i risultati [39] e una revisione sistematica riassume una serie di misure delle prestazioni per valutare l'uso di TCP di "basso valore" [174]. Il "Quadro integrativo per la misurazione dell'uso eccessivo" elenca gli strumenti di misurazione collegati agli obiettivi di un progetto/programma specifico e discute i vantaggi e gli svantaggi di ciascun approccio [38].
Il quadro e il piano di valutazione SHARE è stato creato per un programma di disinvestimento a livello di organizzazione in una rete di servizi sanitari locali [40]. È stato sviluppato in consultazione con le parti interessate e includeva domini di valutazione, pubblico, ambito, domande di valutazione,
fonti di dati, metodi di raccolta e analisi, reportistica e tempistiche. Un quadro teorico e una tassonomia adattati per la valutazione e l'esplicazione dei progetti di disinvestimento sono stati utilizzati anche per comprendere il processo di disinvestimento nel programma SHARE [9].
Le carenze nei dati economici e di utilizzo disponibili e la mancanza di metodi per quantificare i risparmi sono considerate limitazioni significative alla valutazione [46, 60, 82, 175, 176].
Esistono molti documenti di orientamento generici per il monitoraggio e la valutazione di programmi e progetti sanitari in una serie di contesti. Come per l'attuazione, i principi, i metodi e gli strumenti di valutazione dovrebbero essere appropriati per il disinvestimento come lo sono per qualsiasi progetto di miglioramento dell'assistenza sanitaria. I risultati delle attività di monitoraggio e valutazione dovrebbero essere riferiti su base regolare e/o programmata alle parti interessate in conformità con i termini di riferimento del progetto, i protocolli di governance e altri requisiti locali.
6. Reinvestimento
Questo passaggio si applicherà solo in determinati progetti quando si prevede che in primo luogo le risorse verranno rilasciate e in secondo luogo che saranno disponibili per l'uso altrove. Sebbene vi sia una notevole discussione sul potenziale di reinvestimento o riallocazione, ci sono poche informazioni su come farlo [1]. Il rilascio e la riallocazione delle risorse sono integrati nei processi di definizione delle priorità per la definizione del budget, ma non sono parte integrante di altri metodi di disinvestimento. Una proposta per un "programma di reinvestimento ragionevole e ben gestito" descrive "un processo di contabilità dei costi per acquisire, e una strategia finanziaria e un'analisi per restituire, una parte prestabilita dei risparmi reali" [172]. Tuttavia, i commenti di altri autori in merito a incongruenze nelle pratiche contabili, dati validi e affidabili insufficienti, mancanza di metodi e strumenti e assenza di esempi riportati suggeriscono che ciò potrebbe non essere attualmente realizzabile [1, 21, 48, 60, 83, 175 –177].
7. Diffusione e diffusione
Questi termini sono stati usati con significati specifici, ma incoerenti, nella letteratura sul disinvestimento. Ad esempio, la diffusione è stata utilizzata per riferirsi all'adozione di "nuove" tecnologie in cui il disinvestimento viene utilizzato per rimuovere le "vecchie" tecnologie [178]. Al contrario, la diffusione e l'interruzione sono state utilizzate per rappresentare l'adozione e la rimozione "spontanee" di tecnologie in cui la diffusione e il disinvestimento sono le loro controparti per l'adozione e la rimozione "gestite" [21]. La prima lega il disinvestimento alla diffusione, la seconda alla diffusione. Poiché l'obiettivo di questo quadro è l'attuazione del cambiamento e non distingue tra l'attuazione di decisioni di investimento o disinvestimento,
Harris et al. BMC Health Services Research (2017) 17:632 Pagina 23 di 31 le definizioni di disseminazione e diffusione sono tratte dalla letteratura sulla traduzione della conoscenza (Tabella 4) [20, 170, 179]. La diffusione implica processi pianificati e attivi per condividere e diffondere le informazioni; la diffusione è imprevista e passiva.
I risultati dei progetti di disinvestimento dovrebbero essere divulgati ad altri che lavorano in questo settore per colmare le lacune nelle conoscenze, evitare duplicazioni, basarsi sui successi e imparare dagli errori e dalle disgrazie. Tuttavia, non è stata individuata alcuna guida per la diffusione sistematica o l'agevolazione della diffusione di iniziative di disinvestimento di successo a livello del servizio sanitario locale. Guida dal sapere
ledge translation, EBP, QI e letteratura scientifica di implementazione per la disseminazione e la diffusione di nuovi TCP possono essere un utile punto di partenza, tuttavia, le sfide specifiche del disinvestimento possono influenzare la generalizzabilità di questi metodi [1, 180].
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8. Manutenzione
La manutenzione è la fase finale del processo di modifica. Implica strategie per sostenere il cambiamento attuato di recente dopo che il supporto del progetto è stato rimosso; integrare il cambiamento nei sistemi organizzativi, nei processi e nelle pratiche; e per raggiungere la fattibilità a lungo termine del cambiamento (Tabella 4). Diversi termini sono usati nella più ampia letteratura sanitaria per catturare questo concetto; esempi includono l'adozione, l'assimilazione, la sostenibilità e l'istituzionalizzazione. La sostenibilità è stata utilizzata nel contesto del disinvestimento [3, 8, 22, 169, 181]. La manutenzione viene utilizzata in questo quadro per evitare confusione con l'uso del termine "sostenibilità" in un contesto diverso nel titolo del programma SHARE. La manutenzione viene utilizzata anche nella letteratura di valutazione per valutare "la misura in cui un programma diventa istituzionalizzato o fa parte delle pratiche e delle politiche organizzative di routine" e può essere applicato sia alla popolazione interessata dal cambiamento comportamentale che all'organizzazione che ha emanato o adottato la politica [182].
Montini e Graham propongono che le discipline di "Scienza e studi tecnologici, Storia e filosofia della scienza, Sociologia della salute e della malattia e Antropologia medica" siano esplorate per comprendere i fattori relativi al sostegno del cambiamento legati alla "de-implementazione [169] ]. Niven e colleghi raccomandano che gli interventi di "disadozione" includano un piano di sostenibilità per impedire agli operatori sanitari di tornare consapevolmente o inconsapevolmente alle vecchie pratiche [22].
Il programma SHARE ha applicato, adattato e sviluppato metodi e strumenti per facilitare la sostenibilità delle iniziative legate al disinvestimento sia a livello di programma che di progetto.
I progetti SHARE sono stati valutati rispetto a un quadro di sostenibilità basato su cinque categorie: struttura, competenze, risorse, impegno e leadership [8].
Il modello SEAchange per un cambiamento sostenibile, efficace e appropriato basato sull'evidenza nei servizi sanitari applicato nei progetti SHARE include una valutazione formale della sostenibilità in ogni fase del processo di cambiamento [41].
I determinanti dell'efficacia delineati in un quadro e una tassonomia adattati per la valutazione e l'esplicazione dei progetti di disinvestimento SHARE potrebbero essere considerati nello sviluppo di strategie per la sostenibilità di nuovi interventi di disinvestimento [9].
Come fattori legati al successo e alla sostenibilità dell'intero Programma SHARE sono stati individuati i presupposti e i principi sottostanti derivati dalla letteratura e dalla ricerca locale nello sviluppo del modello SHARE per esplorare la sostenibilità nell'assistenza sanitaria attraverso un'allocazione efficace delle risorse nel contesto del servizio sanitario locale [8].
Barriere e facilitatori
I termini barriera e abilitatore sono comunemente usati per descrivere i fattori che influenzano il successo delle iniziative di cambiamento nell'assistenza sanitaria, ma è interessante notare che sono meno frequenti nella letteratura sul disinvestimento. La maggior parte degli autori fa riferimento alle "sfide" relative al disinvestimento, pochi si riferiscono a "barriere" specifiche. Gli "abilitanti" oi fattori esistenti che potrebbero facilitare il cambiamento desiderato sono raramente menzionati, tuttavia molti autori descrivono condizioni favorevoli che rappresentano l'assenza di specifici fattori negativi o strategie che cercano di rimuoverli. Le sfide e i fattori negativi identificati sono interpretati come barriere e riassunti nella Tabella 10.
Alcune barriere incidono su tutti gli aspetti del disinvestimento in ogni livello di influenza [15, 16, 21, 24, 29, 48, 58, 78–80, 83, 116, 120, 129, 175, 178, 183–187]. Si rilevano ostacoli all'istituzione e alla realizzazione di un programma per il processo decisionale [8, 9, 24, 31, 55, 58, 64, 79, 82, 120, 131, 132, 153, 175, 183] e altri ostacoli sono cate - analizzato utilizzando le fasi del processo di disinvestimento: coinvolgimento degli stakeholder [2, 58, 78–80, 82, 120, 153], identificazione degli obiettivi di disinvestimento [8, 9, 16, 21, 24, 46, 48, 58, 60 , 63, 72, 79, 82, 120, 129, 175, 183, 188– 190], definizione delle priorità e processo decisionale [2, 21, 24, 31, 46, 48, 55, 58, 60, 63, 64, 72, 79, 82, 120, 129, 132, 175, 183, 188, 190, 191], attuazione [2, 8, 21, 46, 58, 64, 79, 82, 120, 132, 153, 169], monitoraggio e valutazione [8, 46, 48, 60, 82, 175], reinvestimento [55, 64, 153, 175, 176] e ricerca [58, 183, 189]. C'è una certa sovrapposizione in cui le stesse barriere influenzano più di un aspetto del processo.
Questa sintesi cattura solo gli ostacoli alle attività di disinvestimento. Gli ostacoli e gli incentivi all'investimento in nuovi TCP e le strategie per affrontarli sono riassunti altrove [2]. I programmi di disinvestimento possono richiedere una riforma del sistema, quindi le barriere insite in larga scala.
Discussione
Limitazioni
Nonostante sia stato adottato un approccio rigoroso e sistematico, è impossibile essere esaustivi nell'accertamento di tutta la letteratura rilevante sul disinvestimento; le ragioni sono illustrate nella revisione concettuale [1]. Di conseguenza, alcune pubblicazioni rilevanti potrebbero non essere state identificate e alcune informazioni potrebbero non essere state pubblicate. Nonostante queste limitazioni, i messaggi sull'operazionalizzazione del disinvestimento sono generalmente chiari e coerenti e forniscono solide basi per il quadro.
La letteratura è stata rivista dal punto di vista di un servizio sanitario locale, tuttavia, l'esperienza degli autori si basa sul sistema sanitario australiano; quindi le differenze con altri sistemi sanitari potrebbero non essere state riconosciute e potrebbero essere mancate impostazioni o metodi e strumenti decisionali aggiuntivi.
È probabile che i dettagli specifici del "dove chi e come" del processo decisionale differiscano tra le organizzazioni, ma le premesse sottostanti dovrebbero essere le stesse: individui e gruppi prendono decisioni in determinate condizioni. Le classificazioni delle decisioni e dei decisori potrebbero essere utili punti di partenza per chiarire i particolari locali.
Il quadro proposto è concettuale e non testato. La denominazione delle categorie, la determinazione dei loro elementi costitutivi e le relazioni tra i componenti non sono state sperimentate o perfezionate con il contributo degli stakeholder. È ampio, complesso e onnicomprensivo e potrebbe rivelarsi troppo scoraggiante o complicato per essere realizzato in questo formato. I test e la ricerca possono stabilire se è fattibile nell'attuale formato generale o se deve essere rinominato, ridefinito o riformulato per l'implementazione in sezioni più piccole.
Il quadro è proposto a livello di "quadro generale" e richiede un'integrazione con dettagli per tutti i componenti. Esistono alcuni framework, modelli, metodi e strumenti esistenti che possono essere applicati in diverse aree ma non per tutti gli elementi all'interno del framework.
Ci sono molti ostacoli che non possono essere affrontati da modifiche generiche del sistema e devono essere affrontati quando si implementa il quadro in situazioni individuali. Molti di questi possono essere superati con successo con strategie locali; tuttavia, alcuni aspetti del quadro comportano barriere potenzialmente insormontabili nell'ambiente attuale. L'esempio principale è la mancanza di dati validi, affidabili, tempestivi, appropriati e sufficientemente specifici per identificare gli obiettivi di disinvestimento e monitorare e valutare le iniziative di disinvestimento.
Implicazioni per la politica e la pratica. Poiché l'obiettivo di questa revisione è l'operazionalizzazione del disinvestimento, le implicazioni per la politica e la pratica sono state integrate in tutto il documento.
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Implicazioni per la ricerca
Le implicazioni per la ricerca nell'operazionalizzazione del disinvestimento sono enormi. Posizionare la componente di ricerca del quadro proposto su tutti gli elementi costitutivi illustra la necessità di ricerca in ciascuno di essi. Alcuni argomenti sono prioritari.
Molti autori segnalano la mancanza di strutture, modelli, metodi o strumenti per il disinvestimento. Tuttavia ci sono alcuni quadri e modelli per il disinvestimento, anche se non testati; e molti metodi e strumenti, molti dei quali testati, spesso provenienti da altre discipline di ricerca ma che sono rilevanti per progetti di disinvestimento. Forse un fattore più importante è la mancanza di meccanismi proattivi, suggerimenti e fattori scatenanti [9, 11, 16, 21, 24, 27, 192]. Esistono metodi rigorosi per l'HTA e l'analisi dei dati del servizio sanitario, ma nessun metodo sistematico per avviare questi processi o portare i risultati all'attenzione dei responsabili del servizio sanitario. Inoltre, non è chiaro chi sia, o dovrebbe essere, responsabile di istigare, prendere decisioni e agire. La ricerca in questi settori è una priorità.
L'indagine sui requisiti dei dati, sui metodi di raccolta dei dati e sulle capacità dei decisori di utilizzare i dati per il disinvestimento è un'altra priorità [21, 24, 27, 46, 48, 55, 58, 60, 131]. Il supporto per la raccolta dei dati dopo l'introduzione di un TCP è basso ed è richiesta la ricerca sui metodi e le risorse necessarie per la sorveglianza post-commercializzazione e la "copertura con lo sviluppo di prove" [24, 132].
Alcuni autori hanno evidenziato altri aspetti del disinvestimento per la ricerca come esplorare il disinvestimento a livello di servizio sanitario locale e di singolo professionista [16, 55, 56, 80, 188, 193], adottando un approccio longitudinale dall'inizio attraverso l'attuazione fino a risultati che attraversano confini organizzativi [80, 188], identificazione delle determinanti per il disinvestimento [15, 80, 129], implementazione della gestione del cambiamento [56, 58] e stesura e perfezionamento di quadri, metodi e strumenti [15, 24, 29, 58, 129 , 175, 184, 185]. I meccanismi per sviluppare, implementare e valutare le attività di disinvestimento possono essere costruiti su strutture teoriche esistenti di altri paradigmi di ricerca come HTA, traduzione della conoscenza e scienza dell'implementazione [28, 83]. È inoltre necessario acquisire misure di impatto, potenziali conseguenze non intenzionali e fattori che contribuiscono al successo o al fallimento [24, 83, 193]. Il programma SHARE fornisce alcuni primi lavori su cui basarsi segnalando i progetti di disinvestimento dall'inizio all'attuazione [9]; identificare le determinanti per il disinvestimento, le potenziali conseguenze non intenzionali e i fattori che contribuiscono al successo o al fallimento [9]; e sviluppare framework, modelli e algoritmi [5–9, 11] e framework e piani di valutazione [10, 11, 40]. Questi risultati del programma SHARE sono riassunti nel documento 1 [3].
La ricerca potrebbe anche comprendere la verifica del quadro proposto in diversi contesti.
Conclusioni
Non esiste una definizione concordata o una comprensione comune del disinvestimento, tuttavia il concetto è ampiamente discusso e sono necessarie iniziative e ricerche sul disinvestimento. Sebbene ci siano solo pochi quadri e modelli, in gran parte non testati, e poche indicazioni pratiche in letteratura, ci sono messaggi chiari e coerenti riguardanti i principi per il processo decisionale, le impostazioni e le opportunità per identificare gli obiettivi di disinvestimento, le fasi del processo di disinvestimento, i metodi e strumenti, barriere e facilitatori. Queste informazioni sono state raccolte in un quadro per rendere operativo il disinvestimento in un approccio sistematico, integrato e a livello di organizzazione nel contesto sanitario locale. Vengono proposte definizioni per i termini essenziali e sono stati esplicitati i concetti chiave alla base del quadro. Il termine disinvestimento è usato nel senso più ampio, 'rimozione, riduzione o restrizione di qualsiasi aspetto del sistema sanitario per qualsiasi motivo, e può essere applicato a prodotti, dispositivi e apparecchiature; pratiche e procedure cliniche; servizi e programmi sanitari; informatica e sistemi aziendali. Date le connotazioni negative della parola ei problemi inerenti al considerare il disinvestimento isolatamente, la base del quadro è l'"allocazione delle risorse" che affronta lo spettro del processo decisionale dall'investimento al disinvestimento. Il quadro si basa su tre componenti: il programma consiste in principi per il processo decisionale e impostazioni che offrono opportunità per introdurre suggerimenti e fattori scatenanti sistematici per avviare la considerazione del disinvestimento; i progetti seguono le fasi del processo di disinvestimento e la ricerca è necessaria in tutti gli aspetti del quadro. Il quadro proposto può essere impiegato a livello di rete, istituzionale, dipartimentale, di reparto o di comitato. Si propone come un'applicazione a livello di organizzazione, integrata nei sistemi e nei processi esistenti, che può rispondere alle esigenze e alle priorità a livello di implementazione. Può essere utilizzato in contesti politici, gestionali o clinici, per l'allocazione delle risorse e potenzialmente altri processi decisionali. Ci sono molte teorie, strutture, modelli, metodi e strumenti di altre aree della ricerca e della pratica sanitaria che sono rilevanti per il disinvestimento che potrebbero essere impiegate in questo quadro. Sono stati individuati molteplici ostacoli alla creazione di un quadro decisionale e all'attuazione di iniziative di disinvestimento. Alcuni di questi riguardano la mancanza di elementi che formano i principi individuali e sono affrontati nel quadro, tuttavia molti coinvolgono fattori locali che possono essere affrontati solo quando si implementa il quadro in contesti particolari. Il quadro cattura tutte le informazioni identificate dalla letteratura sull'operazionalizzazione del disinvestimento nel contesto dell'allocazione delle risorse. Questo potrebbe essere un punto di forza se tutti gli elementi sono necessari per un programma di decisione e azione solido ed efficace, o un punto debole, se è troppo complesso per essere raggiunto nella pratica.
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File aggiuntivo
Abbreviazioni
A4R: Responsabilità per ragionevolezza; EBP: pratica basata sull'evidenza; EVIDEM: Evidenza e Valore: Impatto sul Processo Decisionale; HsW: settore sanitario a livello; HTA: valutazione delle tecnologie sanitarie; HTR: rivalutazione della tecnologia sanitaria; MCDA: analisi decisionale multi-criterio; NIZZA: Istituto Nazionale di Sanità ed Eccellenza Clinica; PBMA: Budgeting del programma e analisi marginale; QI: Miglioramento della qualità; CONDIVIDI: Sostenibilità nell'assistenza sanitaria mediante un'allocazione efficace delle risorse; STEPP: strumento sistematico per la valutazione dei prodotti farmaceutici per le decisioni di finanziamento pubblico; TCPC: Comitato Tecnologia/Pratica Clinica; TCP: tecnologie e pratiche cliniche
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare Violet Marion e Kelly Allen per l'assistenza nello sviluppo e nella revisione del framework, Tari Turner per i commenti critici sul manoscritto e Richard King per la co-supervisione del dottorato di ricerca di CH.
Finanziamento
Il programma SHARE è stato finanziato da Monash Health e dal Dipartimento dei servizi umani del Victoria. Non sono state imposte condizioni relative al progetto o successive pubblicazioni. Questa revisione è stata intrapresa come parte di un dottorato di ricerca non finanziato.
Disponibilità di dati e materiali. Molti dei set di dati a supporto delle conclusioni degli articoli della serie SHARE sono inclusi negli articoli e/o nei file aggiuntivi di accompagnamento. Alcuni set di dati forniscono informazioni per più di un articolo e vengono forniti solo una volta; ove non siano inclusi in un articolo e/o nel fascicolo aggiuntivo di accompagnamento, sono incluse le citazioni pertinenti agli articoli in cui sono forniti. Non sono stati resi disponibili set di dati laddove sia impossibile anonimizzare le persone a causa della natura del sondaggio o delle risposte alle interviste o laddove i dati siano pubblicati in rapporti interni riservati.
Contributi degli autori
CH e SG hanno sviluppato l'approccio concettuale. CH ha intrapreso la revisione della letteratura e ha redatto la struttura e il manoscritto iniziale. SG ha fornito revisioni critiche a entrambi. AGE ha fornito revisioni critiche e ha proposto perfezionamenti e modifiche all'ambito. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
Informazioni sugli autori
CH era il Direttore del Centro per l'Efficacia Clinica e SHARE
Direttore del programma. CH ha intrapreso questa revisione e ha completato le pubblicazioni SHARE nell'ambito di un dottorato di ricerca non finanziato. SG è Professorial Fellow presso la Monash University School of Public Health and Preventive Medicine e co-supervisore del dottorato di ricerca di CH. AGE è professore di politica sanitaria, ricercatore professore della HCF Research Foundation e co-direttore del Menzies Center for Health Policy presso l'Università di Sydney e Senior Fellow con il Lown Institute negli Stati Uniti.
Approvazione etica e consenso a partecipare
Il Monash Health Human Research and Ethics Committee (HREC) ha approvato il programma SHARE come attività di garanzia della qualità. Non era richiesta un'ulteriore revisione etica poiché il programma soddisfaceva i seguenti criteri [194]:
▪ “I dati raccolti e analizzati coincidono con procedure operative standard con apparecchiature e/o protocolli standard;
▪ I dati vengono raccolti e analizzati espressamente allo scopo di mantenere standard o identificare aree di miglioramento dell'ambiente da cui i dati sono stati ottenuti;
▪ I dati raccolti e analizzati non sono collegati alle persone e non è presente nessuno dei fattori scatenanti per prendere in considerazione la revisione etica." [194] La partecipazione si basava sull'"approccio opt-out" [194]. "L'opt-out approccio è un metodo utilizzato nel reclutamento di partecipanti in un'attività in cui vengono fornite informazioni al potenziale partecipante in merito all'attività e al loro coinvolgimento e in cui si presume la loro partecipazione a meno che non agiscano per rifiutarsi di partecipare." [194] Il consenso a partecipare è stato approvato dall'HREC sulla base dei seguenti criteri:
▪ Gli operatori sanitari, i dirigenti, i rappresentanti dei consumatori ei funzionari dei dipartimenti sanitari del governo saranno informati sul progetto e sui processi e saranno invitati a partecipare.
▪ La partecipazione a colloqui, workshop e/o sondaggi sarà considerata come consenso implicito.
Queste condizioni sono state soddisfatte.
Consenso alla pubblicazione
Non applicabile
Interessi conflittuali
AGE riceve un sostegno salariale come Professorial Research Fellow della HCF Research Foundation e detiene borse di ricerca dal Commonwealth Fund e dal National Health and Medical Research Council dell'Australia (ID 1109626 e 1.104.136). AGE riceve commissioni di consulenza/sede da Cancer Australia, il Capital Markets Cooperative Research Centre-Health Quality Program, NPS MedicineWise (facilitatore di Choice Wisely Australia), The Royal Australasian College of Physicians (facilitatore del programma EVOLVE) e la Commissione australiana su Sicurezza e qualità nell'assistenza sanitaria e come membro della Taskforce di revisione del programma dei benefici di Medicare del Dipartimento della salute del governo australiano.
CH e SG dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Nota dell'editore
Springer Nature rimane neutrale riguardo alle rivendicazioni giurisdizionali nelle mappe pubblicate e nelle affiliazioni istituzionali.
Dettagli dell'autore
1Scuola di sanità pubblica e medicina preventiva, Monash University, Melbourne, Victoria, Australia. 2Centro per l'efficacia clinica, Monash Health, Melbourne, Victoria, Australia. 3Menzies Center for Health Policy, Sydney School of Public Health, Università di Sydney, Sydney, Australia. 4Lown Institute, Brookline, Massachusetts, USA.
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Riferimenti
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