Lesione renale acuta e i suoi danni che devi sapere

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Fabian Aleg e Philip Earnhard

introduzione

Danno renale acuto(AKl) è una malattia sindromica definita da deterioramento acuto della funzione renale [1. Una terminologia alternativa è "insufficienza renale acuta"; il termine "insufficienza renale acuta" non è usato da anni nel mondo anglofono perché è fuorviante. I due parametri utilizzati come marker surrogati della funzione renale sono la creatinina sierica e la diuresi. La finestra temporale per questo deterioramento acuto è di un massimo di 7 giorni e ci sono 3 gradi di gravità dell'AKI (Danno renale acuto) (Tab.1). Questi criteri sono stati pubblicati nel 2012 nelle linee guida internazionali di Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)【1】 e hanno risolto le definizioni precedentemente esistenti secondo RIFLE -Lrisk/lesione/fallimento/perdita della funzionalità renale/malattia renale allo stadio terminale" [2]) e AKIN (Lesione renale acutaRete) [3] (vedi Tabella 1), questi criteri diagnostici sono diventati consolidati e sono attualmente validi nonostante alcune limitazioni. In sostanza, ci sono 3 critiche agli attuali criteri diagnostici:

• Né la creatinina sierica né la diuresi corrispondono a quella velocità di filtrazione glomerulare (GFR), che sarebbe il correlato più significativo della funzione renale.

• A peggiorare le cose, la creatinina sierica aumenta solo quando la metà dei nefroni fallisce in modo che la diagnosi di AKI(Danno renale acuto) spesso può essere fatto troppo tardi o per niente.

• Un'altra limitazione è la mancanza di una creatinina sierica di base, che non è rara nella pratica clinica quotidiana ed è un prerequisito per la diagnosi e la valutazione della gravità dell'AKI (Danno renale acuto).

  
  

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Nonostante tutte queste limitazioni, i criteri attuali sono ampiamente accettati. A ciò hanno contribuito i risultati di numerosi studi epidemiologici, che mostrano che questi criteri diagnostici sono ben correlati con l'esito cinetico e sono quindi clinicamente rilevanti. Ampi studi mostrano che la mortalità dei pazienti con AKI(Danno renale acuto) è significativamente superiore a quelli dei pazienti senza AKI(Danno renale acuto) e che la mortalità aumenta, più grave è l'AKI(Danno renale acuto) è【4】. Ad esempio, la mortalità dei pazienti critici con AKI(Danno renale acuto) nella sepsi è di circa il 50 percento [5]. Tuttavia, AKI(Danno renale acuto) ha anche un impatto sulla prognosi a lungo termine. 10 anni dopo essere sopravvissuto a un AKI (Danno renale acuto), il tasso di mortalità di questi pazienti è comparativo a quello dei pazienti di controllo significativamente più alto 【6】. Inoltre, AKI(Danno renale acuto) comporta un rischio più elevato di malattia renale cronica (malattia renale cronica, CKD) inclusa la necessità di dialisi [7], ipertensione [8] ed eventi cardiovascolari come insufficienza cardiaca e ictus [9]. Quindi, AKI(Danno renale acuto) è un fattore prognostico rilevante.

A causa del mancato recupero da AKI(Danno renale acuto) in alcuni pazienti e gli scarsi dati che AKI(Danno renale acuto) porta all'insufficienza renale cronica[7], ci sono recenti sforzi per definire più precisamente il recupero renale. L'AKI persistente è stata definita come CKD dopo 3 mesi secondo i criteri KDIGO [10]. Gli esperti ora consigliano di nominare AKI(Danno renale acuto) che dura più di 7 giorni ma meno di 3 mesi come "malattia renale acuta" (AKD) [11]. I dati iniziali mostrano che questa persistente compromissione della funzione renale è associata a una prognosi sfavorevole [12].

*Nota: il danno renale acuto è un deterioramento acuto della funzione renale entro 7 giorni. I marcatori surrogati che rappresentano la funzione renale sono la creatinina sierica e la diuresi.

Tabella 1 Criteri diagnostici per danno renale acuto (AKI) secondo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO; [1])

Epidemiologia

L'incidenza di AKI(Danno renale acuto) varia notevolmente a seconda del contesto clinico. Quindi, AKI(Danno renale acuto) con un'incidenza del 14% è relativamente raro nei pazienti ambulatoriali nelle pratiche di assistenza primaria【13】. In regime di ricovero, tuttavia, è relativamente comune e si verifica nel 3-20 percento dei pazienti 【14】. AKI(Danno renale acuto) è particolarmente comune nei pazienti critici con sepsi e colpisce circa il 50% di tutti i pazienti in questa popolazione [15]. Questi dati indicano che l'incidenza è correlata alla gravità della malattia. Tipici fattori di rischio per l'insorgenza di AK sono stati studiati e identificati in ampi studi epidemiologici. Questi includono insufficienza renale cronica, età superiore ai 65 anni, ipertensione arteriosa, diabete mellito, precedenti malattie cardiovascolari come insufficienza cardiaca, malattia coronarica e malattia occlusiva arteriosa periferica [16].

*Nota: fattori di rischio per AKI(Danno renale acuto) are age >65 anni, ipertensione arteriosa, diabete mellito e malattie cardiovascolari preesistenti.

Patogenesi

L'AC comprende un gruppo eterogeneo di diverse malattie o condizioni che possono portare a AKI (Danno renale acuto). Concettualmente, questi sono divisi in 3 categorie, in base al "luogo di origine", - AKI prerenale(Danno renale acuto), - AKI intrarenale(Danno renale acuto), - AKI postrenale(Danno renale acuto). Cause tipiche della genesi prerenale di AKI(Danno renale acuto) sono deficit di volume, insufficienza della pompa cardiaca o shock; Le cause intrarenali sono, ad esempio, la glomerulonefrite acuta o la nefrite interstiziale acuta, mentre l'AKI postrenale(Danno renale acuto) è innescato da un'ostruzione urinaria (vedi Tabella 2).

Tab. 2 Ursachen für eine akute Nierenschädigung (AKI)

*Nota: Concettualmente, AKI(Danno renale acuto) è diviso in prerenale, intrarenale e postrenale Come i trigger, la patogenesi dell'AKI(Danno renale acuto) non è uniforme. A seconda del deficit del volume trigger, si ipotizzano shock cardiogeno, sepsi grave e altri meccanismi patologici. Una forma lieve è l'AKI puramente emodinamico(Danno renale acuto), in cui si verifica un deterioramento funzionale della funzione renale senza danno strutturale. questo AKI(Danno renale acuto) spesso si risolve rapidamente dopo una rapida correzione del trigger, Questa forma è l'AKI prerenale(Danno renale acuto) in senso proprio poiché non ci sono cambiamenti cellulari nei reni. Se il trigger per l'AKI(Danno renale acuto) è più pronunciato o dura più a lungo, può portare alla distruzione delle cellule epiteliali tubulari, la cosiddetta necrosi tubulare acuta. venire. Il nome non è necessariamente esatto, poiché al momento non è ancora chiaro se le cellule epiteliali tubulari muoiano effettivamente per necrosi o per qualche altro tipo di morte cellulare. A seconda del fattore scatenante, le cellule tubulari sono causate dalla mancanza di ossigeno e nutrienti e/o mediatori dell'infiammazione . Le cellule epiteliali tubulari morenti attivano anche le cellule immunitarie presenti e in migrazione; una reazione infiammatoria sterile contribuisce al danno tissutale e può portare a un circolo vizioso di cellule ancora più morenti e ancora più infiammazione [17]. , che non sempre spiegano facilmente la perdita a volte completa della funzione dei reni (vedi Fig.1).

*Nota: la necrosi tubulare acuta, cioè la morte delle cellule epiteliali tubulari, si verifica spesso nell'AKI(Danno renale acuto).

Fig. 1 8 Esempi di istologia di danno renale acuto (AKI):una glomerulonefrite a rapida progressione (RPGN) in vasculite ANCA (anticorpo citoplasmatico antineutrofilo) con distruzione del Glomeruli.b AKI in grave shock settico; i glomeruli appaiono in gran parte normali e anche le cellule epiteliali tubulari mostrano solo cambiamenti molto discreti, nonostante la presenza di AKI grave. (Per gentile concessione, © Professor Wolfgang Schneider, Charité, Universitätsmedizin Berlin; tutti i diritti riservati)

Diagnosi

La diagnosi di AKI(Danno renale acuto) è costituito da un aumento della creatinina sierica o da una diminuzione della diuresi. Da un lato, per trovare indizi sulla causa dell'AKI(Danno renale acuto) o per riconoscere il seguente AKI(Danno renale acuto), le misure diagnostiche sono utili. Nell'esame cinetico, la determinazione della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e dei segni clinici di deplezione o espansione del volume è particolarmente utile. L'infiammazione della pelle e delle articolazioni può indicare una malattia sistemica, i segni di insufficienza cardiaca possono indicare una genesi cardiorenale e un liveso reticularis e un dito blu sull'embolia del colesterolo. Ulteriori esami del sangue sono utili nei pazienti senza un evidente trigger di AKI (Danno renale acuto) e dipendono dal contesto cinetico. Questi includono 【18】∶- emocromo differenziale, - frammenti di ovociti, calcio,- creatinchinasi, - lattato deidrogenasi, - aptoglobina, - amilasi e lipasi, elettroforesi proteica con immunofissazione, - complementi C3/C4, - sierologia dell'epatite e dell'HIV,

L'analisi delle urine è un importante strumento diagnostico. Una proteinuria rilevante (da subnefrosica a nefrosica) con sedimento nefritico indica una possibile glomerulonefrite, mentre uno stato urinario normale indica una genesi funzionale dell'AKI(Danno renale acuto). Alcuni laboratori effettuano anche la differenziazione delle proteine ​​urinarie. Un'elevata escrezione selettiva di alfa-1-microglobulina indica un danno tubulare. La microscopia delle urine è fortemente dipendente dall'esaminatore. Alcuni studi dimostrano il suo vantaggio anche nei pazienti in terapia intensiva [19], ma la situazione dei dati è nel complesso incoerente. È decisamente raccomandato per i pazienti con sospetta glomerulonefrite [11]. Determinare le escrezioni frazionarie di urea e sodio può essere utile per differenziare l'AKI prerenale (Danno renale acuto) da necrosi tubulare acuta (ATN) con sedimento urinario insignificante [20]. anche qui la situazione dei dati è incoerente. L'imaging dei reni è necessario per qualsiasi AKI(Danno renale acuto) per determinare la morfologia renale e identificare la possibile ostruzione urinaria【21. L'ecografia si presta a questo perché è economica e facilmente reperibile. Metodi di esame alternativi sono la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRT). La valutazione della perfusione renale può essere utile, ad esempio dopo un intervento aortico maggiore con possibile insufficienza di perfusione renale o in caso di arteriosclerosi generalizzata. L'ecografia Doppler è adatta a questo scopo Una biopsia renale viene eseguita in pazienti critici a causa della scarsa biopsia deve essere presa in considerazione in tutti gli altri pazienti con AKI poco chiaro(Danno renale acuto) senza rapido recupero e/o sedimento nefritico e proteinuria superiore a 1 g al giorno.

*Nota: aspetti importanti nella diagnosi di AKI(Danno renale acuto) sono la determinazione della pressione sanguigna, la valutazione del bilancio volumetrico, gli esami del sangue e delle urine e l'imaging dei reni.

Nuove strategie diagnostiche-allarmi elettronici e nuovi biomarcatori

Anche negli ospedali, AKI(Danno renale acuto) è spesso trascurato nonostante le informazioni disponibili sull'aumento e/o sulla diminuzione della creatinina nella diuresi【14】. Pertanto, sono stati sviluppati sistemi di allerta elettronici che identificano e segnalano automaticamente i pazienti con AKI(Danno renale acuto) sulla base di parametri di laboratorio di routine. Questi cosiddetti AKI(Danno renale acuto) gli avvisi promettono un'identificazione affidabile e precoce dei pazienti con AKI(Danno renale acuto), ma è controverso se ciò comporti anche un vantaggio cinetico. In uno studio prospettico di coorte, in cui è stata introdotta successivamente un'allerta AKI in combinazione con un pacchetto di misure in vari ospedali della Gran Bretagna, la durata dell'AKI(Danno renale acuto) potrebbe essere ridotto [22]. Tuttavia, in uno studio multicentrico, randomizzato e controllato, non è stato ottenuto alcun miglioramento dell'assistenza con l'aiuto di un AKI(Danno renale acuto)avviso [23].

*Nota: nuovi biomarcatori e AKI elettronico(Danno renale acuto) gli avvisi potrebbero consentire una diagnosi più precoce e migliore in futuro.

Una serie di nuovi biomarcatori per AKI(Danno renale acuto) sono stati sviluppati negli ultimi anni. Tali nuovi biomarcatori nelle urine possono indicare un AKI(Danno renale acuto) in una fase iniziale, e questo è già in un momento in cui la creatinina sierica non è ancora aumentata. Esistono anche diversi biomarcatori correlati alla gravità del danno renale. I marcatori più studiati sono attualmente KIM (Lesione renalemolecola")-1 [24], IGFBPLinsulin-like growth factor binding protein"-7 [25], TIMPLinibitore tissutale delle metalloproteinasi")-2 [26] e NGAL (associato alla gelatinasi dei neutrofili lipocalina";[27]). Ma anche qui è ancora incerto se l'uso di questi marcatori nella routine clinica porterà qualche vantaggio. Tuttavia, almeno 2 studi monocentrici potrebbero dimostrare che una diagnosi precoce basata su IGFBP-7 e TIMP-2 in combinazione con l'applicazione delle raccomandazioni KDIGO per la terapia di supporto (vedi sotto) potrebbe ridurre il tasso di gravi AKI(Danno renale acuto) [28, 29]. Tuttavia, attualmente mancano dati provenienti da studi più ampi e, di conseguenza, i nuovi biomarcatori continuano a svolgere un ruolo subordinato nella pratica clinica quotidiana.

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