Malattia renale precoce

Come accennato in precedenza, la presentazione della malattia renale nell'ARPKD può essere molto variabile. L'insufficienza renale non è una causa comune di morte neonatale e la funzione renale può migliorare durante i primi mesi di vita, come si è visto in altre malattie renali congenite nello spettro CAKUT. Nei pazienti con un fenotipo manifesto significativo, la produzione di urina deve essere monitorata dalla nascita e i livelli sierici di creatinina ed elettroliti, nonché lo stato acido-base devono essere monitorati in base al decorso clinico. Complessivamente, i pazienti con ARPKD sintomatica perinatale sembrano avere una prognosi a lungo termine peggiore per la funzione renale rispetto ai bambini senza sintomi perinatali. Nei bambini piccoli, dovrebbero essere seguite in linea di principio le raccomandazioni standard, con la dialisi peritoneale come modalità dialitica di scelta. Complessivamente, in un ampio studio di coorte internazionale, il tasso di sopravvivenza per la terapia renale sostitutiva nei neonati e nei lattanti era di circa l'80% a due anni. In uno studio di coorte nordamericano, il tasso di sopravvivenza globale a tre anni era di circa l'80% per i bambini che avevano iniziato la terapia renale sostitutiva nel primo mese di vita e l'85% per i bambini che avevano iniziato la terapia renale sostitutiva entro un anno dalla nascita. Nei paesi con risorse limitate, la situazione potrebbe essere ancora più difficile. Sebbene la terapia sostitutiva renale ad esordio precoce possa essere considerata un trattamento consolidato, la decisione di iniziare, interrompere o sospendere la terapia sostitutiva renale può dipendere da molteplici aspetti del paziente e della famiglia. Tali decisioni dovrebbero essere prese dalla famiglia e da un approccio multidisciplinare e possono essere supportate da un quadro decisionale etico formale.

Esistono preoccupazioni per quanto riguarda la fattibilità della dialisi peritoneale per ARPKD con ingrossamento renale. Pertanto, un recente studio dell'International Pediatric Peritoneal Dialysis Network (IPPN) ha confrontato sistematicamente bambini in dialisi peritoneale con ARPKD (n=79) con controlli con sindrome nefrosica congenita (n=79) e fenotipo CAKUT (n=158). I pazienti sono stati abbinati in base all'età e alla durata della dialisi. Come riportato in precedenza, i pazienti CAKUT hanno dimostrato una migliore sopravvivenza globale rispetto agli altri due gruppi, ma non vi erano differenze tra le coorti ARPKD e CNS. Nell'analisi pluriennale di Kaplan-Meier, i tre gruppi non differivano nella sopravvivenza rispetto alla tecnica di dialisi peritoneale. La dialisi peritoneale ha richiesto piccoli aggiustamenti alla prescrizione per ARPKD. È interessante notare che alcuni pazienti con ARPKD presentavano una maggiore ultrafiltrazione per glucosio, che potrebbe essere correlata all'ipertensione portale. È interessante notare che la coorte studiata era una coorte di bambini piccoli con un'età mediana al basale di 2,4 anni, ma lo studio non è stato progettato per confrontare la dialisi peritoneale nelle prime settimane di vita. Tuttavia, una sottoanalisi dei dati dei pazienti nel primo anno di vita non ha mostrato differenze tra i pazienti con ARPKD e quelli con sindrome nefrosica congenita.

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Nefrectomie precoci in ARPKD e sequele neurologiche

Un dettaglio importante che non è stato possibile affrontare nello studio IPPN è stata la nefrectomia per la dialisi peritoneale nei pazienti con ARPKD. L'ARPKD può dimostrare un massiccio ingrossamento renale e ipoplasia polmonare (Figura 3) e la nefrectomia unilaterale o bilaterale è stata suggerita come indicazione polmonare, nonché per migliorare la nutrizione e il controllo della pressione arteriosa. Tuttavia, le prove a sostegno dei potenziali benefici della nefrectomia sono limitate e devono essere soppesate rispetto ai potenziali rischi e sequele della nefrectomia, ad esempio, con conseguente perdita di massa dell'unità renale e funzione renale e conseguente necessità di terapia renale sostitutiva. Inoltre, è stato riportato che l'ipotensione arteriosa dopo nefrectomia bilaterale causa danni neurologici nei giovani pazienti in dialisi peritoneale.

Un recente studio su ARegPKD ha confrontato bambini con ARPKD dopo nefrectomia bilaterale precoce (entrambi eseguiti entro tre mesi dalla nascita, VEBNE) con bambini sottoposti a nefrectomia bilaterale precoce (nefrectomia bilaterale entro un anno dalla nascita), dialisi precoce (dialisi iniziata entro tre mesi dalla nascita ) e controlli con volumi renali totali maggiori. Rispetto a tutti i controlli, i pazienti con VEBNE presentavano più frequentemente gravi complicanze neurologiche e la VEBNE e gli episodi ipotensivi documentati erano fattori di rischio indipendenti per le gravi complicanze neurologiche osservate. I pazienti sottoposti a nefrectomia bilaterale precoce e dialisi molto precoce presentavano più complicanze rispetto ai controlli del volume renale totale. Questi dati possono supportare un approccio molto cauto alla nefrectomia bilaterale, soprattutto nei primi mesi di vita, quando, ad esempio, il processo di maturazione del controllo autonomo cardiovascolare sembra essere in corso. In alcuni casi, la rapida crescita del rene rimanente dopo nefrectomia unilaterale ha richiesto una seconda nefrectomia dopo un breve intervallo dopo la prima nefrectomia. Pertanto, si dovrebbe considerare attentamente se è possibile guadagnare un po' di tempo prima della prima o della seconda inevitabile nefrectomia.

Ipertensione e iponatriemia

A common and serious problem in ARPKD during the first months of life is arterial hypertension, which can be very severe and may require multiple drug treatments. Due to experimental observations and general considerations, renin-angiotensin system inhibitors are considered to be the treatment of choice. The underlying pathophysiologic mechanisms leading to partially severe hypertension in ARPKD are unknown, but dysregulation of renal sodium and volume handling as well as impaired urinary dilution and activation of the renin-angiotensin system have been proposed. It has been suggested that hypertension may improve as renal function decreases. Replacement of hyponatremia with sodium chloride may exacerbate hypertension, which is usually a transient manifestation of ARPKD and occurs mainly in the first year of life. For the treatment of hyponatremia in ARPKD, general principles apply. In normovolemic or hypervolemic patients, fluid intake and nutrition should be minimized, for example, by concentrated feeds. Normal low sodium levels may need to be tolerated.

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Precoci aspetti extrarenali

Il mancato accrescimento è una preoccupazione comune per i bambini con insufficienza renale cronica ad esordio precoce, ma può porre sfide specifiche per i bambini con ARPKD. L'insufficienza respiratoria con reni ingrossati e polmoni sottosviluppati e l'uremia possono influenzare l'alimentazione e la nutrizione nelle prime fasi della vita. La dialisi peritoneale richiede il riempimento della cavità addominale, che può aumentare l'allargamento renale, sebbene lo studio precedentemente citato sulla dialisi peritoneale nell'ARPKD non abbia riscontrato differenze nella crescita o nell'indice di massa corporea tra i tre gruppi confrontati. Più recentemente, il Childhood Renal Nutrition Working Group ha notato l'importanza della gastrostomia per l'integrazione a lungo termine o per la sola nutrizione enterale nei bambini con CKD. Tuttavia, ci sono preoccupazioni sulla gastrostomia nell'ARPKD, poiché è stato riportato che la splenomegalia nei pazienti con malattia epatica e ipertensione portale aumenta il rischio di danno splenico a causa di altre condizioni sottostanti. Inoltre, la presenza di stomia varia a causa dell'ipertensione portale può essere motivo di preoccupazione. Sulla base di queste considerazioni, l'ARPKD è classificata come una controindicazione relativa al posizionamento della gastrostomia.

Pertanto, un recente sondaggio ha chiesto le opinioni e le esperienze dei centri di nefrologia pediatrica e di gastroenterologia/epatologia pediatrica in merito al posizionamento della gastrostomia nei pazienti con ARPKD. Sono stati arruolati quasi 200 partecipanti provenienti da 39 paesi, la maggior parte dei quali provenienti da centri di nefrologia pediatrica. I benefici e le complicanze dei dati della vita reale sono stati valutati retrospettivamente in un gruppo di 38 pazienti con ARPKD. La maggior parte dei partecipanti ha sostenuto in linea di principio l'inserimento di tubi gastrostomici nei pazienti con ARPKD quando necessario, ad esempio a causa di un insufficiente apporto calorico orale. Le complicanze riportate nei pazienti con ARPKD sono in linea di principio paragonabili a quelle nei pazienti non ARPKD, ma è necessario tenere presente i limiti della metodologia di indagine. Sono necessari dati clinici più approfonditi come base per le raccomandazioni cliniche. Tuttavia, la stragrande maggioranza dei centri che forniscono dati retrospettivi sul decorso del paziente ritiene che l'approccio gastrostomico sia la decisione giusta per i propri pazienti. È saggio impegnarsi e collaborare con colleghi e centri che collocano i tubi gastrostomici (ad es. Gastroenterologi pediatrici, epatologi pediatrici, chirurghi pediatrici o centri di riferimento adeguatamente esperti) il prima possibile nella vita clinica quotidiana.

Oltre a questa indagine, l'analisi di coorte CKiD ha analizzato la crescita in un gruppo di pazienti ARPKD con un'età media di 7,9 anni e ha confrontato i risultati con due gruppi di controllo abbinati con altre malattie renali croniche congenite. In questo gruppo più anziano, non c'era evidenza di un effetto specifico della malattia dell'ARPKD sulla crescita. È chiaro che le famiglie dei bambini gravemente colpiti trarrebbero grande beneficio da una consulenza nutrizionale specifica. Inoltre, il valore del supporto psicosociale per le famiglie di bambini con questa malattia renale cronica ad esordio precoce non può essere sopravvalutato. Ciò include il contatto con gruppi di consulenza ai pazienti come PKD International. Una descrizione dettagliata dell'importanza e dei benefici del sostegno psicosociale e delle relazioni familiari va oltre lo scopo di questo articolo.

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Prospettiva e riepilogo

La malattia renale policistica autosomica recessiva rimane una sfida nella nefrologia pediatrica. Molto è stato imparato negli ultimi due decenni, ma rimangono molte domande senza risposta. Rimane un urgente bisogno di migliorare la nostra comprensione del decorso della malattia e di identificare ulteriori marcatori specifici, precoci e accurati di rischio prognostico per malattie renali ed epatiche, nonché la previsione prenatale dello stato respiratorio postnatale. Questi marcatori aiuteranno a identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di approcci terapeutici ad alta intensità o che potrebbero anche non aver bisogno di tali interventi. Inoltre, la nostra comprensione dei meccanismi molecolari che portano a questa grave malattia è ancora molto limitata e occorre lavorare di più come base per lo sviluppo di terapie nuove e specifiche per la malattia. gli impressionanti sviluppi nel campo dell'ADPKD possono servire da modello per alcuni dei prossimi passi, ma in aggiunta, i problemi specifici dell'ARPKD, compresi gli aspetti prenatali e perinatali, devono essere presi in considerazione.

Come si usa Cistanche?

Cistanchepuò essere usato per fare acqua o vino da bere, che ha l'effetto di nutrire i reni. I cistanches possono essere usati per trattare la debolezza della vita e delle ginocchia causata dalla carenza di yang renale, che è un tonico caldo. È probabile che la carenza renale sia una malattia causata da rapporti sessuali frequenti o sforzi eccessivi, che possono causare un aumento della minzione durante l'insorgenza della malattia, accompagnato da sintomi di debolezza alla vita e alle ginocchia, e deve bere meno acqua nella vita per evitare di aggravare il carico sui reni.

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Max Christoph Liebau

Dipartimento di Pediatria e Centro di Medicina Molecolare, Facoltà di Medicina e Ospedale Universitario di Colonia, Università di Colonia, Kerpener Str. 62, 50937 Colonia, Germania