Un punteggio di previsione clinica per guidare il rinvio di pazienti anziani in dialisi per la valutazione del trapianto di rene

Ling-Xin Chen¹, Michele^Aet al

Introduzione:I pazienti in dialisi di età pari a $ 70 anni ottengono una migliore aspettativa di vita attraversorenetrapiantocompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 anni).

Metodi: I pazienti in dialisi incidente nel 2006-2009 di età pari a $ 70 sono stati identificati dal database del sistema di dati renali degli Stati Uniti e divisi in coorti di derivazione e convalida. Utilizzando la coorte di derivazione, le variabili candidate con un'associazione grezza significativa con 5-anni di mortalità per tutte le cause sono state incluse in un modello di regressione logistica multivariabile per generare un sistema di punteggio. Il sistema di punteggio è stato testato nella coorte di convalida e in una coorte di anziani trapiantati.

Risultati:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, indice di massa corporea<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 percento per la coorte a rischio più elevato (42 percento della coorte di convalida).

Discussione:Questo punteggio di previsione clinica potrebbe essere utile ai medici per identificare candidati potenzialmente idoneirenetrapianto.

PAROLE CHIAVE:anziano;renetrapiantorinvio; mortalità; anziani; USRD

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Cistanchedeserticola previenerenalepatologia

I pazienti di età superiore ai 70 anni costituiscono un segmento in rapida crescita dello stadio terminalemalattia renale(ESRD) popolazione; tuttavia, non c'è consenso su quale di questi pazienti debba essere indirizzatorenetrapianto. Attualmente, le linee guida non includono alcuna raccomandazione per il limite di età e la pratica della selezione dei pazienti nella popolazione anziana varia da centro a centro.1 Analogamente alle loro controparti più giovani, i pazienti anziani trapiantati hanno una sopravvivenza maggiore rispetto a quelli che rimangono in lista d'attesa, sebbene il beneficio in termini di sopravvivenza è ritardato rispetto ai pazienti più giovani.2 I pazienti trapiantati di età superiore a 70 anni non ottengono la stessa sopravvivenza rispetto a quelli in lista d'attesa fino a 4 mesi dopo il trapianto e non raggiungeranno lo stesso tempo di sopravvivenza fino a 2 anni doporenetrapianto.3 I riceventi più anziani tendono ad avere un rischio maggiore di eventi avversi, in particolare infezioni.4 Anche la salute cardiovascolare di base dei riceventi ha un impatto significativo sulla sopravvivenza post-trapianto.5 Tuttavia, i pazienti più anziani mostrano una notevole eterogeneità nelle comorbidità, nello stato funzionale e nell'aspettativa di vita. Pertanto, i nefrologi e gli specialisti dei trapianti devono affrontare la difficoltà di selezionare i candidati che trarranno beneficio dal trapianto da questa crescente popolazione di anziani.

Esame del lavoro precedentetrapiantola candidatura negli anziani è stata limitata. Grams et al.6 hanno creato un modello multivariabile per esaminare 3-anni di sopravvivenza al trapianto negli anziani. Tuttavia, il loro modello era basato su anziani di età pari o superiore a 65 anni che erano stati inseriti nell'elenco per il trapianto, che era una popolazione preselezionata.6 Inoltre, il loro focus era sugli esiti post-trapianto, che è diverso dalla sopravvivenza in dialisi. Di recente, Dusseux et al.7 hanno sviluppato un punteggio di previsione clinica utilizzando le caratteristiche di base dei pazienti in dialisi incidente di età pari o superiore a 70 anni per aiutare i nefrologi a identificare quei pazienti anziani in dialisi che dovrebbero essere inviati per il trapianto. Utilizzando il registro Renal Epidemiology and Information Network, Dusseux et al. ha esaminato il rischio di mortalità 3-anno nella popolazione francese e ha creato un punteggio che ha identificato circa il 20% della popolazione anziana francese con una mortalità 3-anno di solo il 30% e quindi adatta per il trapianto. Tuttavia, il loro lavoro non può essere applicato alla popolazione in dialisi degli Stati Uniti per diversi motivi. Innanzitutto, il modello non include razza ed etnia perché la Francia non raccoglie questi dati. In secondo luogo, la maggior parte della popolazione francese ESRD utilizza la dialisi peritoneale con esiti diversi rispetto alla popolazione prevalentemente emodialisi negli Stati Uniti.8 Terzo, il loro punteggio includeva variabili come la stadiazione dell'insufficienza cardiaca congestizia, malattie comportamentali e malattie del fegato che non sono prontamente disponibili in il registro statunitense dei pazienti in dialisi. Infine, hanno esaminato 3-anni di mortalità, mentre il tempo di attesa mediano per un donatore decedutoreneè di 4,5 anni negli Stati Uniti.9 Pertanto, è stato necessario creare un sistema di punteggio per la popolazione statunitense con un obiettivo simile di assistere i medici nella valutazione della candidatura dei pazienti perrenetrapiantorinvio.

L'obiettivo di questo studio era quello di sviluppare un punteggio di previsione clinica che identifichi i pazienti anziani in dialisi incidente di età pari o superiore a 70 anni con una prognosi a lungo termine appropriata perrenetrapiantorinvio negli Stati Uniti. La sopravvivenza a cinque anni è stata scelta perché si avvicina al tempo mediano della lista d'attesa per il donatore decedutoreninegli Stati Uniti.9

METODI

Popolazione

Abbiamo utilizzato i dati del 2014 United States Renal Data System, che contiene informazioni su tutti i pazienti con ESRD negli Stati Uniti. Le informazioni di base sul paziente raccolte al momento dell'inizio della dialisi sono state derivate dalla versione 2005 del Medical Evidence Form 2728.

La nostra coorte includeva pazienti con ESRD nel database del Renal Data System degli Stati Uniti che hanno iniziato la dialisi tra il 2006 e il 2009 e avevano 70 anni o più al momento dell'inizio della dialisi. L'intervallo di anni è stato scelto per garantire che tutti i pazienti inclusi nella coorte avessero la stessa versione dell'evidenza medica.

Il modulo 2728 e un minimo di 5 anni di informazioni di follow-up sono disponibili nel database per la determinazione del tasso di mortalità 5-anno. I pazienti sono stati esclusi se non disponevano di un Medical Evidence Form 2728, erano deceduti alla data di inizio della dialisi o se mancavano informazioni sul sesso, l'indice di massa corporea (BMI) o la data del primo servizio renale (che era la base data di inizio della dialisi). Il resto dei pazienti inclusi nella coorte non aveva ulteriori dati mancanti. Tutti i pazienti che hanno ricevuto un trapianto di rene tra il 2006 e il 2014 ma si sarebbero altrimenti qualificati per la coorte sono stati esclusi e inseriti in un gruppo separato di trapianto. La coorte principale è stata quindi divisa utilizzando l'assegnazione di numeri casuali in coorti di derivazione e convalida. La figura 1 mostra il diagramma di flusso della popolazione in studio con inclusioni ed esclusioni.

Dati

Le informazioni di base ottenute all'inizio della dialisi dal Medical Evidence Form 2728 includevano sesso, razza/etnia, BMI, la causa principale di insufficienza renale, stato occupazionale 6 mesi prima dell'inizio della dialisi, assistenza da un nefrologo prima dell'inizio della dialisi, accesso/modalità di dialisi e tutte le condizioni di comorbidità elencate (Appendice Supplementare S1). Sono state create quattro fasce di età: 70–74, 75–79, 80–84 e 85 e oltre. Sono state create quattro categorie di BMI: da meno di 18, da 18 a meno di 25, da 25 a meno di 35 e da 35 e oltre. Lo stato occupazionale prima dell'inizio della dialisi era suddiviso in 3 categorie: pensionato (per età/preferenza o disabilità), occupato (tempo pieno o part-time) e altro (disoccupato, casalinga, congedo medico, studente). L'accesso alla dialisi e la modalità di dialisi sono state combinate per formare un'unica variabile indicatore: dialisi peritoneale, emodialisi con fistola, emodialisi con innesto ed emodialisi con catetere.

Risultato

L'esito di interesse è la mortalità per tutte le cause che si verifica entro 5 anni dal primo servizio di dialisi. I dati sulla mortalità e sulla sopravvivenza vengono raccolti nel Renal Data System degli Stati Uniti in modo prospettico tramite segnalazione diretta o collegamento con i dati dei Centers for Medicare e Medicaid Services, i National Death Index Files e il Registro scientifico dei trapianti.

Analisi statistica

Le coorti di derivazione e validazione sono state confrontate per le loro caratteristiche di base rilevanti attraverso il test del chi quadrato. La coorte di derivazione è stata utilizzata per sviluppare il punteggio di rischio. In primo luogo, le associazioni grezze tra le caratteristiche di base e la mortalità 5-anno sono state valutate attraverso modelli di regressione logistica a variabile singola per ciascuna caratteristica di base. Le caratteristiche con un valore P inferiore a 0.01 sono state quindi incluse in un modello di regressione logistica multipla. Le variabili nel modello multivariabile con valori P insignificanti (significato definito come P < 0,005)="" sono="" state="" ulteriormente="">

Il modello è stato quindi testato per la multicollinearità attraverso l'esame del fattore di inflazione della varianza dei predittori all'interno del modello multivariabile. Le potenziali interazioni tra i predittori sono state valutate mediante l'aggiunta di termini di interazione e valutate dal valore P all'interno del modello. La validità del modello è stata verificata attraverso i test del chi-quadrato di Pearson e Hosmer-Lemeshow di bontà dell'adattamento, e attraverso grafici di residui, residui standardizzati e leva. Una volta definito il modello di regressione logistica multipla finale, è stato creato un sistema di punteggio utilizzando i coefficienti beta. È stato identificato il più piccolo valore assoluto del coefficiente beta nel modello. Il coefficiente beta di ciascun predittore è stato quindi diviso per il valore assoluto del coefficiente beta più piccolo e il risultato è stato arrotondato all'intero più vicino.7,10 I punteggi interi positivi aumentano lo stato di rischio di mortalità, mentre i punteggi interi negativi riducono lo stato di rischio di mortalità. I punteggi della coorte di derivazione sono stati ulteriormente suddivisi in 5 gruppi che rappresentano 5 livelli di rischio di mortalità. Le divisioni del punteggio sono state ottenute in base alla percentuale di mortalità in modo tale che la percentuale di mortalità 5-anno fosse del 50 percento nel gruppo con il punteggio più basso, del 60 percento nel secondo gruppo con il punteggio più basso, del 70 percento nel gruppo del punteggio successivo, dell'80 percento nel secondo gruppo con il punteggio più alto e il 90 percento nel gruppo con il punteggio più alto.

Il sistema di punteggio è stato quindi applicato alla coorte di convalida. Le proporzioni di mortalità sono state esaminate e confrontate in ciascuno dei 5 strati del punteggio di rischio per valutare la riproducibilità del punteggio per costruire una curva di calibrazione. Per valutare l'abilità discriminatoria del punteggio, la statistica c è stata calcolata in base al punteggio previsto e alla mortalità effettiva nelle coorti di derivazione e validazione. Le curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier sono state costruite sulla base di dati di sopravvivenza a 5-anni troncati per valutare in che misura il punteggio ha separato le coorti di rischio nel tempo. Una coorte separata di pazienti trapiantati è stata utilizzata anche per esaminare il funzionamento del punteggio di rischio in questo gruppo di pazienti. La distribuzione dei punteggi è stata esaminata in questa popolazione trapiantata così come la percentuale di mortalità 5-anno per categoria di punteggio. Le caratteristiche di base della coorte trapiantata sono state ulteriormente esaminate dal gruppo di punteggio per determinare quali predittori erano più influenti in questa coorte. Da notare, un approccio alternativo per derivare il punteggio di previsione utilizzando un modello di rischio proporzionale di Cox è stato tentato di trattare il tempo fino alla morte come risultato. Tuttavia, l'assunzione dei rischi proporzionali è stata violata su più predittori così come nel modello multivariabile, quindi questo approccio non è stato adottato per la generazione del punteggio finale.

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX).

RISULTATI

Caratteristiche di base

Un totale di 159.362 pazienti comprendeva la coorte, che è stata divisa casualmente in 79.681 pazienti sia per la coorte di derivazione che per quella di convalida (Tabella 1). Le 2 coorti erano ben randomizzate, fatta eccezione per una preponderanza di pazienti in dialisi peritoneale nella coorte di derivazione. La maggior parte dei pazienti in questa popolazione anziana in dialisi erano bianchi non ispanici di età compresa tra 70 e 79 anni con diabete o ipertensione come causa primaria di insufficienza renale. La maggior parte aveva un BMI compreso tra 25 e 34, era in pensione e aveva iniziato la dialisi tramite un catetere. Le loro comorbidità predominanti erano cardiache o ipertensione e un'ampia minoranza non aveva cure nefrologiche per loro prima dell'inizio della dialisi.

Predittori di 5-anno di mortalità

La mortalità 5-anno si è verificata nell'80% sia della coorte di derivazione che di convalida. Le analisi di regressione logistica grezza e multivariata hanno prodotto 22 caratteristiche che erano predittive di 5-anni di mortalità, mostrate nella Tabella 2. Le associazioni grezze per ciascuna delle variabili candidate possono essere trovate nella Tabella Supplementare S1.

La tabella 2 mostra il sistema di punteggio che è stato creato sulla base di un modello di regressione logistica multivariabile utilizzando predittori significativi. I punti positivi indicano un rischio di mortalità più elevato, mentre i punti negativi indicano un rischio di mortalità inferiore. Il predittore con l'associazione più forte con l'aumento della mortalità era 85 o superiore, il che ha portato a þ14 punti. Altri fattori fortemente associati all'aumento della mortalità includevano l'età cronologica da 80 a 84 anni, BMI inferiore a 18 e l'essere istituzionalizzati. I fattori più associati alla riduzione della mortalità erano qualsiasi razza diversa dalla bianca, una causa primaria di ESRD diversa dal diabete, essendo impiegata entro 6 mesi dall'inizio della dialisi e con una fistola arterovenosa all'inizio della dialisi. È stato riscontrato che anche l'ipertensione in comorbilità (diversa dalla causa primaria di ESRD) è associata a un aumento della sopravvivenza di 5-anni.

Prestazioni del sistema di punteggio

La tabella 3 mostra il numero di pazienti e la proporzione di 5-anni di mortalità in ciascun gruppo di punteggio sia nella coorte di derivazione che in quella di convalida. L'intervallo di punteggi nella coorte di derivazione era compreso tra 25 e þ5{{30}} con una mediana di 7 e una SD di 9.86. L'intervallo di punteggi nella coorte di convalida era compreso tra 27 e þ51 con una mediana di 7 e una SD di 9,93. Nella coorte di derivazione, il gruppo di punteggio 1 (punteggio n. 9) comprendeva il 3,5% della coorte e aveva una mortalità del 51% 5-anno. Nella coorte di convalida, il gruppo di punteggio 1 comprendeva il 3,6% della coorte e aveva una mortalità del 47% 5-anno. Il gruppo di punteggio 5 (punteggio $ 10) comprendeva la percentuale più alta di entrambe le coorti (42 percento) e ha registrato la mortalità più alta 5-anno (oltre il 90 percento). Le 2 coorti avevano un numero simile di pazienti in ciascun gruppo di punteggio e proporzioni di mortalità simili, indicando una buona calibrazione e funzione predittiva del sistema di punteggio. La statistica c per la coorte di derivazione era 0,71 (intervallo di confidenza al 95% 0,70–0,71) e la statistica c per la coorte di convalida era 0,71

Grafico di Kaplan-Meier della sopravvivenza nel 5-periodo di un anno per gruppo di coorte e punteggio (Figura 2). Le coorti di derivazione e convalida avevano curve di sopravvivenza simili per il gruppo di punteggio.

Sistema di punteggio nella popolazione trapiantata di rene

Un totale di 2397 pazienti di età pari o superiore a 70 anni tra il 2006 e il 2009 hanno ricevuto un trapianto di rene prima del 2014, la maggior parte di loro prima dei 5 anni di dialisi. Di questi, 1624 (67,75 per cento) hanno ricevuto trapianti di rene da donatore deceduto e 603 di loro sono morti entro 5 anni dall'inizio della terapia sostitutiva renale (che sia dialisi o trapianto). Quando il sistema di punteggio è stato applicato a questa coorte di trapiantati di rene che altrimenti si sarebbero qualificati per la coorte di derivazione o di convalida, le distribuzioni dei punteggi risultanti erano quelle che si possono trovare nella Tabella 4. L'intervallo nei punteggi per questa coorte era compreso tra 26 e þ28 con una mediana di 4 e una SD di 6,42. Più del 50% di questi pazienti era nei 2 gruppi con il punteggio più basso (tutti i punteggi negativi) e solo il 2% nel gruppo con il punteggio più alto. La statistica c per la previsione della mortalità 5-anno in questa coorte di trapianto di rene era 0,60 (intervallo di confidenza 95% 0,57–0,63). La Figura 3 mostra la differenza nella distribuzione dei punteggi tra la coorte trapiantata e le altre 2 coorti. Mentre le distribuzioni delle coorti di derivazione e convalida sostanzialmente si sovrappongono, la distribuzione della coorte di trapianto è spostata a sinistra. Il gruppo trapiantato aveva generalmente meno comorbidità, era più giovane e aveva meno diabete rispetto alle altre 2 coorti (Tabella Supplementare S2). Avevano anche proporzioni molto maggiori che ricevevano cure nefrologiche prima dell'inizio della dialisi o con ipertensione. La Figura 4 mostra il diagramma di sopravvivenza di Kaplan Meier nella coorte trapiantata dal gruppo di punteggio, che ha mostrato una differenza di sopravvivenza significativa tra i gruppi di punteggio dal test log-rank (P <>

DISCUSSIONE

Abbiamo sviluppato un sistema di punteggio per valutare il rischio di mortalità di 5-anni nei pazienti statunitensi in dialisi incidente di età pari o superiore a 70 anni per determinare l'adeguatezza clinica per il rinvio del trapianto. Il 5-tasso di mortalità annuale nella popolazione era dell'80%, che è molto più alto di quello della popolazione in dialisi generale negli Stati Uniti ha un 5-tasso di mortalità annuale di circa il 60%.11 Tuttavia , la popolazione ESRD più anziana ha dimostrato una variabilità significativa nella mortalità: il 40% di questa popolazione aveva un tasso di mortalità del 90% 5-anno, mentre circa il 3% aveva un tasso di mortalità del 50% 5-anno.

Il nostro obiettivo era identificare il gruppo di pazienti più anziani che avrebbe tratto il massimo beneficio dal trapianto. Un punteggio di 4 o meno potrebbe essere utilizzato per identificare i pazienti per il rinvio del trapianto. Questo limite identifica il 12 percento più ricco (quelli nei gruppi di punteggio 1 e 2) dei pazienti più anziani in dialisi. Il primo gruppo comprende il 3,5% di questa popolazione con un rischio di mortalità del 50% 5-anno e un secondo gruppo che contiene quasi il 9% di questa popolazione con un rischio di mortalità di circa il 60% 5-anno. Questi rischi di mortalità sono paragonabili al 5-rischio di mortalità annuale della popolazione generale con ESRD, che è di circa il 60% per i pazienti in emodialisi.11 Poiché questo punteggio è uno strumento di screening per il rinvio alla valutazione del trapianto, dovremmo mirare a essere più inclusivi piuttosto che più esclusivo. Per coloro che non rientrano nei gruppi con il punteggio più basso, le considerazioni individuali possono comunque avere la precedenza, soprattutto se la maggior parte del punteggio deriva dalla sola età cronologica piuttosto che da altre comorbidità. Oltre al suo utilizzo nel referral dei trapianti, il calcolo di questo punteggio predittivo per ciascun individuo consente al professionista sanitario di avere un punto di partenza per il confronto e una struttura con cui avvicinarsi ai pazienti e avviare discussioni sulla cura del paziente.

Abbiamo scoperto che le caratteristiche con la più forte associazione con la mortalità 5-anno erano l'età cronologica maggiore di 80, BMI inferiore a 18, la presenza di insufficienza cardiaca congestizia, broncopneumopatia cronica ostruttiva, immobilità o istituzionalizzazione. Anche l'aumento dell'età, l'insufficienza cardiaca e la broncopneumopatia cronica ostruttiva sono stati correlati con un aumento della mortalità al primo anno nei pazienti in dialisi incidente in altri paesi.12,13 È stato riscontrato che l'immobilità o lo stato istituzionalizzato sono associati alla mortalità nella ESRD o nella popolazione anziana , e l'inizio della dialisi fa presagire un peggioramento dello stato funzionale nei pazienti in dialisi istituzionalizzati.7,14 È stato riscontrato che un basso BMI è correlato con un aumento del rischio di mortalità nella popolazione bianca generale negli Stati Uniti e in Svizzera.15,16 Si ipotizza che un basso BMI nei la popolazione generale è un indicatore di condizioni di comorbilità come cancro o malattie respiratorie, sebbene lo studio svizzero abbia dimostrato che la mortalità nel gruppo con BMI basso è in gran parte dovuta a cause esterne piuttosto che a condizioni di comorbilità.16 In studi retrospettivi è stato riscontrato anche un BMI inferiore a 18 dei pazienti in dialisi negli Stati Uniti e in Europa per essere altamente correlati con un aumento della mortalità.17 Nel nostro studio populat ione, BMI inferiore a 25, che è generalmente considerato il valore limite per la normalità, è stato anche riscontrato che è associato a un aumento della mortalità 5-anno, sebbene la forza dell'associazione fosse più debole di quella per l'IMC inferiore a 18. Questi i risultati suggeriscono il fatto che il BMI "normale" o "sano" della popolazione in dialisi può essere superiore a quello della popolazione generale. È noto che i pazienti in dialisi presentano tassi più elevati di malnutrizione proteico-calorica e generalmente hanno un BMI più basso rispetto ai loro controlli corrispondenti per età e sesso nella popolazione generale.18 Gli anziani possono essere particolarmente vulnerabili alla malnutrizione e quindi mostrare una differenza di mortalità più pronunciata a ciò che è considerato un BMI basso e normale nella popolazione generale. Inoltre, quelli con BMI superiore a 35 nel nostro studio non hanno mostrato un rischio di mortalità significativamente diverso da quelli con BMI nell'intervallo 25-35. Questi risultati sono coerenti con il "paradosso dell'obesità" osservato tra i pazienti più anziani nella popolazione generale e corroborato anche nella popolazione in dialisi.17,19 In effetti, gli studi hanno dimostrato che i pazienti obesi prima del trapianto in realtà ottengono risultati migliori dopo il trapianto rispetto a quelli con BMI basso, sebbene abbiano complicazioni della ferita più elevate.20

Cistanchepuò alleviarerenepatologia

Le associazioni più forti alla sopravvivenza di 5-anno sono state qualsiasi razza diversa dai bianchi, una causa primaria di ESRD diversa dal diabete, essere stata impiegata entro 6 mesi dall'inizio della dialisi e avere una fistola arterovenosa al momento dell'inizio della dialisi. L'ipertensione era anche predittiva di 5-anni di sopravvivenza, il che è coerente con la scoperta di altre pubblicazioni secondo cui l'ipotensione, in particolare durante la dialisi, è correlata a esiti peggiori nella popolazione con ESRD.21 Uno studio canadese ha anche mostrato un miglioramento di 1- mortalità annuale nei pazienti con ipertensione.13 Inoltre, l'ipertensione era presente in una proporzione molto più alta della coorte trapiantata, suggerendo anche che l'ipertensione è associata a una prognosi migliore. Questi risultati dell'ipertensione nella popolazione in dialisi, che in realtà fanno presagire risultati migliori, avranno bisogno di un'ulteriore delineazione per distinguere il possibile meccanismo di protezione. I pazienti possono essere più in grado di tollerare i trattamenti di dialisi perché hanno una pressione sanguigna più alta. I pazienti con ipertensione possono anche assumere farmaci per la pressione sanguigna che possono proteggerli dalle comorbidità cardiovascolari. Abbiamo anche scoperto che i pazienti più anziani di minoranze razziali ed etniche con ESRD hanno tutti una sopravvivenza più alta di 5- anni rispetto ai pazienti bianchi. Il nostro lavoro è coerente con la ricerca precedente sugli anziani che mostra che rispetto ai bianchi, le minoranze razziali ed etniche hanno una maggiore sopravvivenza alla dialisi e una migliore sopravvivenza post-trapianto.22-24 Tuttavia, nonostante una migliore sopravvivenza degli ispanici più anziani, i neri e gli asiatici hanno confrontato con le loro controparti bianche, i bianchi sono ancora sovrarappresentati nella coorte trapiantata.

Questo studio ha diversi punti di forza. Si basa su un'ampia coorte di pazienti che include l'intera popolazione statunitense in dialisi con una percentuale molto piccola esclusa. Le caratteristiche esaminate derivano da informazioni prontamente disponibili al nefrologo sull'inizio del paziente presso la propria unità di dialisi, rendendo il punteggio applicabile ai pazienti che iniziano la dialisi e di facile utilizzo da parte dei nefrologi. Il punteggio sviluppato cattura non solo le informazioni demografiche e mediche di base, ma anche alcune informazioni sullo stato funzionale del paziente (mobilità, assistenza nelle attività della vita quotidiana), che sono sempre più riconosciute come importanti predittori di esiti nella popolazione anziana.25,26

Inoltre, sebbene questo punteggio sia più utile per potenziali candidati al trapianto di rene da donatore deceduto, può essere applicato a pazienti più anziani con potenziali donatori viventi e per aiutare a prognosticare la sopravvivenza post-trapianto. Quando applicato alla coorte trapiantata, il nostro punteggio aveva una c-statistica di 0.60 per la previsione della mortalità post-trapianto, il che non sorprende perché il rischio di mortalità dopo aver ricevuto un trapianto di rene include predittori diversi rispetto a il modello attuale. Questa statistica c è anche simile alla performance del punteggio Estimated Post Transplant Survival attualmente utilizzato per stratificare il rischio di potenziali riceventi renali, che aveva una statistica c da 0,67 a 0,69 in uno studio di convalida esterno.27 Inoltre , poiché l'intervento di trapianto stesso non è privo di rischi, il sistema di punteggio può aiutare a identificare i pazienti che potrebbero non essere in grado di tollerare l'intervento. Ad esempio, quei pazienti nel gruppo con il punteggio di rischio più alto potrebbero aver bisogno di un ulteriore esame per determinare la loro fattibilità per l'intervento chirurgico indipendentemente dal tipo di donatore. L'uso di questo punteggio può anche essere aggiustato in quei potenziali riceventi con donatori viventi in modo tale che forse un limite ancora più inclusivo possa essere utilizzato per identificare potenziali riceventi per massimizzare il beneficio del trapianto in relazione al rischio di intervento chirurgico sia per i riceventi che per i donatori .

Una potenziale critica a questo studio è l'esclusione dei destinatari del trapianto di rene dalle coorti di derivazione e convalida perché le loro informazioni avrebbero potuto contribuire a un sistema di punteggio migliore e più discriminante. Tuttavia, i destinatari del trapianto dovevano essere esclusi perché abbiamo utilizzato la modellazione di regressione logistica per lo sviluppo del punteggio. Sebbene un approccio di analisi della sopravvivenza come il modello dei rischi proporzionali di Cox avrebbe consentito la loro inclusione attraverso la censura dei pazienti trapiantati al momento dellatrapianto, i dati hanno violato l'ipotesi di base dei rischi proporzionali. Inoltre, la maggior parte dei pazienti che hanno ricevuto trapianti rientrava nelle categorie di punteggio 2 più basse. Inoltre, dato il piccolo numero di pazienti nella coorte trapiantata (n ¼ 2297) rispetto al numero di pazienti nella coorte di derivazione e validazione (n ¼ 159.362), siamo fiduciosi che la coorte trapiantata avrebbe avuto un effetto molto limitato sulla il modello del punteggio finale.

Questo studio è limitato in quanto i dati utilizzati derivano dal Medical Evidence Form 2728, che viene generalmente compilato dal medico, dall'infermiere o dall'assistente sociale presso l'unità di dialisi del paziente. Le comorbilità esaminate sono riportate sotto forma di caselle di controllo, che possono essere completate con vari gradi di accuratezza.28 Inoltre, a causa del modo in cui le comorbidità sono elencate nel Modulo di evidenza medica, la gravità di alcune importanti comorbidità non può essere valutato. Ad esempio, non viene annotato il grado di insufficienza cardiaca congestizia, né il tipo o lo stadio del cancro, entrambi fattori che possono precludere immediatamente il trapianto senza considerare qualsiasi altra caratteristica. Questo modulo non include inoltre informazioni potenzialmente rilevanti come disturbi comportamentali o malattie del fegato, che possono avere un impatto sulla sopravvivenza.7 La mancanza di granularità in questo set di dati preclude un'abilità discriminatoria molto solida nel sistema di punteggio. Inoltre, questo sistema di punteggio non include discriminatori come velocità dell'andatura, fragilità, deterioramento cognitivo o supporto sociale che possono essere ottenuti da una valutazione geriatrica completa e che sono risultati correlati alla mortalità.25,29,30

In conclusione, abbiamo sviluppato un punteggio di rischio predittivo per valutare i pazienti anziani in dialisi incidente e determinare la loro idoneità al rinvio per il trapianto di rene. Data l'eterogeneità di questo gruppo di pazienti, il punteggio può aiutare ad ampliare le decisioni di rinvio e fornire un razionale clinico per il mancato rinvio. Il punteggio non vuole essere onnicomprensivo, ma mira a fornire una guida per i medici referenti e i professionisti dei trapianti quando prendono decisioni cliniche importanti in una popolazione eterogenea. È ancora necessario svolgere un ulteriore lavoro per valutare la performance di questo punteggio in modo prospettico.

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CHIARIMENTI

Tutti gli autori non hanno dichiarato interessi concorrenti. MRS è supportato da un premio per lo sviluppo della carriera del National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK K23 DK103111). I finanziatori non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione e nella conduzione dello studio; raccolta, gestione, analisi e interpretazione dei dati; o preparazione, revisione e approvazione del manoscritto.

RICONOSCIMENTO

Una versione precedente di questo lavoro è stata presentata come abstract orale all'American Transplant Congress di Boston, MA, nel giugno 2016.

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