I pazienti con aldosteronismo primario corrono un rischio maggiore di danni agli organi bersaglio cardiaci e renali? Come trattarlo?

L’aldosteronismo primario (PA) è la causa più comune di ipertensione secondaria, ma è spesso sottoriconosciuto e sottotrattato. Inoltre, i pazienti con PA corrono un rischio significativamente maggiore di danno agli organi bersaglio cardiaci e renali. Gli antagonisti steroidei dei recettori dei mineralcorticoidi (MRA) hanno una buona efficacia nel trattamento della PA e possono ridurre il rischio di danno agli organi bersaglio. Tuttavia, gli MRA steroidei sono spesso sottoprescritti e sono scarsamente tollerati da alcuni pazienti a causa degli effetti collaterali. La MRA non steroidea riduce gli esiti avversi renali e cardiovascolari nei pazienti con nefropatia diabetica ed è ben tollerata. Sebbene l’effetto antipertensivo di questi farmaci non sia chiaro, potrebbero svolgere un ruolo potenziale nel targetingdanno d’organo nei pazienti con PA.

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Studio epidemiologico degli effetti della PA sugli organi bersaglio del cuore e dei reni

1. Effetti cardiovascolari

L'AP è associata a ipertrofia ventricolare sinistra, aumento del volume ventricolare e compromissione della funzione sistolica e diastolica. Oltre a presentare un rimodellamento cardiaco avverso, i pazienti con PA presentano anche un significativo carico clinico di malattie cardiovascolari, con stime di prevalenza che vanno dal 9,4% al 35%. Nonostante l’identificazione dell’AP e la terapia mirata, i pazienti con PA hanno un rischio più elevato di eventi cardiovascolari (CVE) rispetto ai pazienti ipertesi non PA. La malattia coronarica (CAD), l'insufficienza cardiaca, l'ictus e la fibrillazione atriale sono CVE comuni nei pazienti con PA.

2. Effetti sui reni

Rispetto all'ipertensione non PA, la PA era associata a iperfiltrazione glomerulare e microalbuminuria (OR=2.09; IC 95%: 1.40-3.12) e proteinuria palese (OR=2. 68; IC 95%: 1.89- 3.79) sono associati a rischi più elevati. In un registro retrospettivo giapponese di 2366 pazienti con PA, gli autori hanno riportato una prevalenza di proteinuria conclamata del 10,3%, che è paragonabile alla prevalenza riportata in uno studio europeo più piccolo. Si stima che l'incidenza della microalbuminuria nei pazienti con PA sia compresa tra il 26,5% e il 42%.

Esistono prove limitate su come gli effetti renali della PA si traducano in endpoint clinici renali. Hundemer et al hanno valutato il rischio di malattia renale cronica (CKD) in 520 pazienti PA e 15.464 pazienti ipertesi non PA abbinati. I risultati dello studio hanno mostrato che i pazienti con PA sottoposti a cure mediche erano associati a 55,6 eventi di CKD per 1.000 anni-persona, rispetto a 35,6 eventi per 1.000 anni-persona nel gruppo con ipertensione non PA, e la velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) è diminuita. di più nei pazienti con PA. presto.

MRA steroideo nella PA e nell'ipertensione

1. Applicazione dell'MRA steroideo nell'AP

La MRA steroidea è il principale trattamento non chirurgico per i pazienti con AP bilaterale o per coloro che non sono idonei/non vogliono sottoporsi a surrenectomia. Sebbene la chirurgia surrenalica nei pazienti con PA unilaterale abbia un effetto antipertensivo migliore rispetto al trattamento con MRA, la MRA può ridurre efficacemente la pressione sanguigna e migliorare l’ipokaliemia nei pazienti con PA.

Studi osservazionali hanno dimostrato che il trattamento con MRA è associato a una riduzione del 25% della pressione arteriosa sistolica, con quasi la metà dei pazienti che raggiungono un adeguato controllo della pressione arteriosa con una quantità inferiore di farmaci antipertensivi totali dopo aver iniziato il trattamento con MRA rispetto a prima del trattamento.

2. Applicazione dell'MRA steroideo nell'ipertensione

L’MRA ha una buona efficacia nel controllo della pressione arteriosa e prove di alta qualità supportano il suo utilizzo nel trattamento dell’ipertensione refrattaria. Dopo una terapia antipertensiva di prima linea ottimizzata (con bloccanti dei recettori dell'angiotensina o inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, bloccanti dei canali del calcio e tiazidici o diuretici tiazidici), circa il 70% degli MRA refrattari è raccomandato come farmaco di scelta nei pazienti adulti con ipertensione, anche in assenza dell'AP. L'angio-angio-RM non è raccomandata solo nei pazienti con o a rischio di iperkaliemia (p. es., pazienti con insufficienza renale cronica avanzata).

MRA steroidei e non steroidei: meccanismi d'azione ed effetti avversi

Gli MRA steroidei (spironolattone ed eplerenone) e gli MRA non steroidei (fenelidone) presentano differenze nella modalità di azione, nella distribuzione tissutale, nella farmacocinetica, negli effetti sul reclutamento dei cofattori e nell'espressione genica. Il fenelinone ha una struttura non steroidea e proprietà uniche di legame dei mineralcorticoidi (MR), che si traducono in elevata potenza e selettività. La distribuzione nel tessuto renale degli MRA steroidei è superiore a quella del cuore, mentre la distribuzione renale-cardiaca del fenelidone è la stessa, il che potrebbe spiegare il minore effetto del fenelidone sull’equilibrio elettrolitico rispetto agli MRA steroidei. A differenza dello spironolattone, il fenelinone è meno lipofilo e viene meno escreto dai reni. Il finelidone blocca il reclutamento dei cofattori MR in modo più efficace dell’eplerenone.

Sia lo spironolattone che l'eplerenone possono causare iperkaliemia e peggioramento della funzionalità renale. Effetti antiandrogeni, tra cui ginecomastia, dolore al seno ed effetti collaterali sessuali, sono stati osservati con lo spironolattone e l'MRA non selettivo di prima generazione. È stato riportato che il rischio di iperkaliemia è compreso tra il 2% e il 7% nei pazienti sottoposti a terapia con MRA steroideo. Ginecomastia e dolore al seno sono stati segnalati dal 10% al 14% dei pazienti trattati con spironolattone, rispetto ai pazienti trattati con spironolattone.<1% of patients receiving placebo or eplerenone.

Danno agli organi bersaglio di MRA e PA steroidei

In studi clinici attentamente controllati, sia lo spironolattone che l’eplerenone si sono rivelati efficaci nel ripristinare la pressione sanguigna e il potassio normali. Tuttavia, i dati provenienti da numerosi ampi studi di coorte retrospettivi suggeriscono che le dosi di steroidi MRA utilizzate nella pratica clinica spesso hanno un’efficacia variabile nel prevenire il danno agli organi bersaglio. Uno studio di coorte retrospettivo su 107 pazienti con PA e 894 pazienti con ipertensione essenziale ha mostrato che i pazienti con PA trattata medicamente avevano meno probabilità di sviluppare fibrillazione atriale rispetto ai pazienti con PA o ipertensione essenziale trattata chirurgicamente. La posta in gioco è più alta.

In una coorte statunitense composta da un singolo centro di 602 pazienti con AP trattati con steroidi MRA e 41.853 pazienti della stessa età con ipertensione essenziale, il tasso di incidenza CVE cumulativo aggiustato per 10- anni nei pazienti con AP era 14,1 (IC al 95%: 10,1~18,0)/100 persone, il rischio aggiustato di nuova morte, diabete e fibrillazione atriale era più elevato. I risultati di uno studio su pazienti ipertesi senza malattie cardiovascolari note hanno mostrato che l'incidenza cumulativa per 10- anni di fibrillazione atriale di nuova insorgenza in pazienti con PA sottotrattati con MRA era di 26,5 casi su 100 pazienti, rispetto ai pazienti ipertesi gruppo di controllo. Il rischio è aumentato di 2,55 volte. In particolare, i rischi cardiovascolari e renali in entrambi gli studi sono stati mitigati nei pazienti con PA trattati farmacologicamente la cui renina plasmatica non era più soppressa.

Nel loro insieme, i dati disponibili suggeriscono che, per mitigare l’aumento dei rischi cardiovascolari e renali legati alla PA, il trattamento farmacologico dovrebbe mirare alla normalizzazione della renina come alternativa ad un adeguato blocco della MR. Tuttavia, i medici raramente si concentrano sugli obiettivi della renina dopo l’inizio della terapia con MRA.

MRA steroidea e danno d’organo bersaglio nell’ipertensione essenziale

La MR agisce come un recettore nucleare espresso in diversi tipi di cellule/tessuti non epiteliali, tra cui reni, cuore, cellule endoteliali, cellule muscolari lisce vascolari e cellule infiammatorie (in particolare macrofagi e fibroblasti). Gli effetti fisiologici dell’attivazione dell’aldosterone portano alla ritenzione di sale e acqua, influenzando direttamente la pressione sanguigna.

Nei modelli animali e traslazionali, l’iperattivazione patologica della MR influenza anche l’espressione del gene bersaglio nelle vie dell’infiammazione e della fibrosi, inducendo direttamente danni agli organi bersaglio nel cuore, nei vasi sanguigni e nei reni. Inoltre, il danno cardiaco e renale mediato dalla MR si verifica indipendentemente dagli effetti della pressione arteriosa sistemica e viene esacerbato dall’elevata assunzione di sodio.

Anche senza PA, gli MRA steroidei sono emersi come agenti promettenti per migliorare l’infiammazione e la fibrosi nei pazienti con ipertensione resistente, insufficienza renale cronica e insufficienza cardiaca, e non solo come diuretici risparmiatori di potassio.

Sebbene le prove RCT supportino gli effetti protettivi degli MRA steroidei sugli organi bersaglio, studi osservazionali hanno dimostrato che nella pratica clinica del mondo reale, gli MRA possono causare un aumento della mortalità a causa di danno renale acuto, iperkaliemia e effetti anti-androgeni degli MRA steroidei. Vi è una significativa inerzia prescrittiva e alti tassi di interruzione.

MRA non steroideo e danno d'organo bersaglio nella nefropatia diabetica

Due recenti studi RCT (studio FIDELIO-DKD e studio FIGARO-DKD) hanno valutato l’effetto del fenelidone sulla progressione della CVE e della nefropatia diabetica in pazienti con diabete di tipo 2.

Lo studio FIDELIO-DKD è uno studio RCT in doppio cieco che ha arruolato 5734 pazienti con insufficienza renale cronica e diabete di tipo 2 che sono stati assegnati in modo casuale a ricevere fenelinone o placebo in un rapporto 1:1. I risultati dello studio hanno mostrato che il rischio di eventi endpoint primari (insufficienza renale, riduzione sostenuta dell'eGFR di almeno il 40% rispetto al basale o morte per cause renali) nel gruppo fenelidone e nel gruppo placebo era del 17,8% e 21,1% rispettivamente, e il rischio di eventi compositi secondari (malattie cardiovascolari) è stato rispettivamente del 17,8% e del 21,1%. Il rischio di morte per cause diverse, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca era rispettivamente del 13,0% e del 14,8%.

Lo studio FIGARO-DKD era simile allo studio FIDELIO-DKD. Un totale di 7.437 pazienti con nefropatia diabetica sono stati inclusi nello studio e assegnati in modo casuale a ricevere fenelidone o placebo. Il rischio dell’endpoint primario (morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca) è stato del 12,4% nel gruppo Fenceline e del 14,2% nel gruppo placebo, mentre il rischio dell’endpoint composito secondario (renale Il fallimento, la diminuzione sostenuta dell’eGFR di almeno il 40% rispetto al basale o la morte per cause renali) sono stati rispettivamente del 9,5% e del 10,8%.

In entrambi gli studi, il rischio di eventi avversi (incluso danno renale acuto) era simile in entrambi i gruppi, e il rischio di iperkaliemia era maggiore nel gruppo Fenceline rispetto al gruppo placebo, ma non si sono verificati eventi fatali in nessuno dei due studi. Iperkaliemia. Sulla base di questi studi, l'American Diabetes Association ha recentemente aggiornato le sue linee guida per raccomandare l'uso di fenelidone (grado A) nei pazienti con insufficienza renale cronica che sono ad aumentato rischio di CVE o insufficienza renale cronica o che non sono in grado di utilizzare il cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT{ {2}}) inibitori.

riepilogo

I pazienti affetti da PA corrono un rischio maggiore di danni agli organi bersaglio come cuore e reni e richiedono un'identificazione precoce e un trattamento mirato. La MRA steroidea può ridurre efficacemente la pressione sanguigna nei pazienti con ipertensione refrattaria e PA e può ridurre il rischio di danno agli organi bersaglio. Nonostante ciò, l’MRA steroideo non è stato pienamente utilizzato. Gli MRA non steroidei sono meglio tollerati e hanno dimostrato di ridurre significativamente il rischio di eventi avversi renali e cardiovascolari nei pazienti con nefropatia diabetica.

In che modo Cistanche tratta le malattie renali?

Cistancheè una medicina erboristica tradizionale cinese usata da secoli per trattare varie condizioni di salute, tra cuirenemalattia. Si ricava dai gambi essiccati diCistanche deserticola, pianta originaria dei deserti della Cina e della Mongolia. I principali componenti attivi delle cisanche sonofeniletanoideglicosidi, echinacoside, Eacteoside, che hanno dimostrato di avere effetti benefici surenesalute.

La malattia renale, nota anche come malattia renale, si riferisce a una condizione in cui i reni non funzionano correttamente. Ciò può provocare un accumulo di prodotti di scarto e tossine nel corpo, portando a vari sintomi e complicazioni. Le Cistanche possono aiutare a trattare l’asi della malattia renale attraverso diversi meccanismi.

In primo luogo, è stato scoperto che la cistanche ha proprietà diuretiche, il che significa che può aumentare la produzione di urina e aiutare a eliminare i prodotti di scarto dal corpo. Questo può aiutare ad alleviare il carico sui reni e prevenire l’accumulo di tossine. Promuovendo la diuresi, la cistanche può anche aiutare a ridurre la pressione alta, una complicanza comune delle malattie renali.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti antiossidanti. Lo stress ossidativo, causato da uno squilibrio tra la produzione di radicali liberi e le difese antiossidanti dell'organismo, gioca un ruolo chiave nella progressione della malattia renale. Aiutano a neutralizzare i radicali liberi e a ridurre lo stress ossidativo, proteggendo così i reni dai danni. I glicosidi feniletanoidi presenti nella cistanche sono stati particolarmente efficaci nell'eliminazione dei radicali liberi e nell'inibizione della perossidazione lipidica.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche ha effetti antinfiammatori. L’infiammazione è un altro fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia renale. Le proprietà antinfiammatorie delle Cistanche aiutano a ridurre la produzione di citochine proinfiammatorie e inibiscono l'attivazione delle vie mandatarie dell'infiammazione, alleviando così l'infiammazione nei reni.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti immunomodulatori. Nella malattia renale, il sistema immunitario può essere disregolato, portando a un’infiammazione eccessiva e a danni ai tessuti. Cistanche aiuta a regolare la risposta immunitaria modulando la produzione e l'attività delle cellule immunitarie, come le cellule T e i macrofagi. Questa regolazione immunitaria aiuta a ridurre l’infiammazione e a prevenire ulteriori danni ai reni.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche migliora la funzione renale promuovendo la rigenerazione dei tubi renali con le cellule. Le cellule epiteliali tubulari renali svolgono un ruolo cruciale nella filtrazione e nel riassorbimento dei prodotti di scarto e degli elettroliti. Nella malattia renale, queste cellule possono essere danneggiate, portando a un danno alla funzionalità renale. La capacità di Cistanche di promuovere la rigenerazione di queste cellule aiuta a ripristinare la corretta funzione renale e a migliorare la salute generale dei reni.

Oltre a questi effetti diretti sui reni, è stato scoperto che la cisanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi del corpo. Questo approccio olistico alla salute è particolarmente importante nelle malattie renali, poiché la condizione spesso colpisce più organi e sistemi. È stato dimostrato che il che ha effetti protettivi sul fegato, sul cuore e sui vasi sanguigni, che sono comunemente colpiti da malattie renali. Promuovendo la salute di questi organi, la cistana aiuta a migliorare la funzione renale generale e a prevenire ulteriori complicazioni.

In conclusione, la cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese utilizzata da secoli per curare le malattie renali. I suoi componenti attivi hanno effetti diuretici, antiossidanti, antinfiammatori, immunomodulatori e rigenerativi, che aiutano a migliorare la funzione renale e a proteggere i reni da ulteriori danni. , la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi, rendendola un approccio olistico al trattamento delle malattie renali.