Tumore adiposo postchirurgico: gli angiomiolipomi (AML) sono correlati alla tecnica chirurgica?

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Le masse renali benigne che sono state esposte dopo l'intervento chirurgico per risparmiare nefroni: "tumore grasso postchirurgico". È correlato alla tecnica chirurgica?

Mehmet Balasar, Mehmet Serkan Özkent, Arif Aydin, Hakan Hakki Taskapu, Ahmet Atici, Gokhan Ecer, Mehmet Giray Sonmez

Astratto

Dopo la chirurgia nefronica (NSS), il grasso post-chirurgicotumorepotrebbe essere erroneamente segnalato comeangiomiolipomadurante l'imaging radiologico di alcuni pazienti. Nel presente lavoro, abbiamo studiato il grasso post-chirurgicotumorerilevato dopo NSS ma non trattato prima in letteratura. Inoltre, abbiamo anche valutato se il grasso postchirurgicotumoreera correlato alla tecnica chirurgica utilizzata. I pazienti ricoverati nel reparto di urologia del nostro ospedale universitario dal 2014 al 2019 e operati con NSS aperto sono stati valutati retrospettivamente. Abbiamo rilevato che quei 156 pazienti sono stati operati con NSS. Nove pazienti conangiomiolipomacome patologia primaria e quattro pazienti con positività al bordo chirurgico sono stati esclusi dallo studio. I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base alla riparazione deltumoreregione di estrazione. Nel gruppo 1, il tessuto adiposo è stato utilizzato per la riparazione e il gruppo 2 è il gruppo di riparazione principale. In tutto, 143 pazienti (Gruppo 1=79 e Gruppo 2=64) sono stati inclusi nello studio. Nessuna differenza demografica e radiologica, come numero di pazienti, età, sesso, posizionamento ditumore, localizzazione di massa,tumorediametro e sistema di punteggio nefelometrico RENAL, sono stati rilevati tra i due gruppi. Grasso postchirurgicotumorisono stati rilevati in 28 pazienti del Gruppo 1 e in due pazienti del Gruppo 2 (P <{3}}.001). nei="" pazienti="" con="" margini="" chirurgici="" negativi="" dopo="" nefrectomia="" parziale,="" le="" lesioni="" rilevate="" radiologicamente="">angiomiolipomaè stato definito "grasso postchirurgicotumore"Questa massa contenente solo tessuto adiposo non rappresentava vascolarizzazione e potenziamento né aumento delle dimensioni per almeno 1 anno. Abbiamo ipotizzato che queste lesioni debbano essere seguite come lesioni benigne che non richiedono un trattamento aggiuntivo.

introduzione

I carcinomi a cellule renali (RCC) costituiscono il 90-95% delle masse rilevate nei reni. Gli RCC sono il terzo tumore maligno più comune tra gli urogenitalitumori(1). La loro prevalenza è aumentata in Europa e nel mondo negli ultimi 20 anni. Il trattamento comprende la resezione chirurgica completa o parziale del rene (2). Mentre in passato tutte le masse renali venivano trattate con nefrectomia radicale, attualmente la nefrectomia parziale è diventata la prima opzione per il trattamento delle masse renali. Inizialmente questa tecnica veniva applicata solo nel trattamento di masse renali inferiori a 4 cm; tuttavia, la chirurgia nefronica (NSS) viene utilizzata anche nel caso di masse renali superiori a 7 cm(3-5). Secondo le linee guida dell'Associazione Europea di Urologia (EAU), la pianificazione del NSS è suggerita per il trattamento di tutte le masse Tla adatte(6). Le applicazioni aperte, laparoscopiche e robotiche sono le modalità applicate per la nefrectomia parziale. Molti studi hanno dimostrato risultati oncologici simili per tutti e tre gli approcci. Il principio principale è quello di rimuovere del tutto la massa, lasciando la massima capacità dei normali tessuti parenchimali senza che ne rimanga alcunatumoraletessuti (7-10).

Metodi come la resezione a cuneo e l'enucleazione vengono applicati in base all'esperienza del chirurgo. Dopo la completa rimozione della massa, l'apertura viene riparata principalmente posizionando tessuto adiposo o agenti emostatici, come Surgicel e spongostan, per controllare l'emorragia(11).

Angiomiolipomi(LMA) sono considerate masse renali benigne. In passato questi erano considerati amartomi, ma attualmente sono formati da un eterogeneotumoregruppo. In genere contengono grasso, muscoli e tessuti vascolari(12). Sebbene tutte le AML (Angiomiolipomi)sono cellule epitelioidi perivascolaritumori, la maggior parte presenta diverse patologie, caratteristiche di imaging e comportamenti clinici. Poiché la maggior parte delle AML (Angiomiolipomi)contengono una quantità significativa di tessuto adiposo, vengono generalmente diagnosticati mediante tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (MRI) definendo le caratteristiche di imaging dei tessuti adiposi nella massa(13). Sebbene le AML (Angiomiolipomi), che sono ricchi di grassi e possono essere diagnosticati attraverso l'imaging, sono chiamati "leucemia mieloide acuta classica (Angiomiolipomi)", recenti sviluppi li hanno presentati come diversi tipi di AML renali (Angiomiolipomi). Ad esempio, è noto che, oltre alle classiche AML (Angiomiolipomi), alcune AML trifasiche (Angiomiolipomi), noti come AML a basso contenuto di grassi (Angiomiolipomi), contengono solo una piccola quantità di cellule adipose e talvolta vengono scambiate per tumori renali(14). Il termine "grasso postchirurgicotumore"non è stato riportato in precedenza in letteratura. Abbiamo definito questo termine come lesioni benigne che contengono solo tessuti adiposi e imitano le AML nell'imaging radiologico, probabilmente a causa della riparazione con tessuto adiposo nella regione della nefrectomia in pazienti sottoposti a nefrectomia parziale; tuttavia, queste sono non veri e propri AML (Angiomiolipomi).

Il grasso post-chirurgicotumoreè riportato nell'imaging di alcuni pazienti dopo NSS. Il nostro obiettivo in questo studio era quello di condividere le informazioni sul grasso post-chirurgicotumoreche abbiamo rilevato dopo NSS ma non è stato trattato prima in letteratura. Inoltre, abbiamo valutato se fosse correlato alla tecnica chirurgica applicata.

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Materiali e metodi

Sono stati valutati i pazienti ricoverati presso il nostro Poliambulatorio di urologia con differenti denunce o pre-diagnosi di massa renale tra il 2014 e il 2021. Sono stati applicati NSS aperti dopo il rilevamento della massa renale. Un totale di 156 pazienti è stato sottoposto a nefrectomia parziale. Nove pazienti con leucemia mieloide acuta (Angiomiolipomi)come patologia primaria e quattro pazienti con positività al bordo chirurgico sono stati esclusi dallo studio. In tutto, 143 pazienti sono stati inclusi nello studio.

Dopo un esame completo, sono stati registrati risultati come reclami dei pazienti al ricovero in ospedale, presenza di malattia aggiuntiva, dimensione e localizzazione della massa preoperatoria, tempo operatorio, quantità di sanguinamento, durata del ricovero e risultati della patologia. La TC dell'addome con contrasto (CACT) di tutti i pazienti inclusi è stata eseguita prima dell'intervento per valutare la massa renale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti anche a TC del torace per la stadiazione preoperatoria.

Il sistema di punteggio della nefelometria RENAL è stato utilizzato per decidere l'intervento chirurgico. L'emogramma pre e postoperatorio e le misure biochimiche sono state registrate e confrontate tra due gruppi. Tutti i pazienti sono stati divisi in gruppi a rischio per il controllo di routine 15 giorni dopo la dimissione. Il protocollo di follow-up postoperatorio è stato valutato come indicato nelle linee guida EAU (15).

Per la popolazione di pazienti è stato utilizzato il protocollo di follow-up dell'American Urological Association (AUA) e/o delle linee guida EAU (15,16). La valutazione postoperatoria nei pazienti a basso rischio è stata eseguita con ecografia (USG) al 6° mese, CACT al 12° mese, USG al 2° anno e CACT al 3° anno. I pazienti a rischio medio e alto sono stati valutati con CACT nel 6°, 12°, 24° e 36° mese postoperatorio. I pazienti con patologia benigna sono stati valutati con USG nel 6° mese postoperatorio. Sono stati registrati tutti i risultati USG e CACT dei follow-up postoperatori dei pazienti.

Il comitato etico locale per la ricerca umana (Necmettin Erbakan University, Meram Medical Faculty Ethics Committee) ha approvato il protocollo "2015/236". L'analisi e la raccolta dei dati sono state eseguite in seguito alla Dichiarazione di Helsinki dopo che tutti i pazienti hanno ottenuto il consenso informato scritto.

Tecnica chirurgica

L'intervento chirurgico è stato condotto in anestesia generale applicata a tutti i pazienti. La resezione a cuneo o l'enucleazione è stata pianificata in base alle preferenze del chirurgo o alle condizioni del paziente. Il peritoneo è stato inserito dopo un'incisione sottocostale anteriore sul lato operatorio. Il colon discendente o ascendente è stato sezionato in base al posizionamento deltumore; il colon è stato liberato mediante dissezione e l'area retroperitoneale è stata raggiunta dopo la medializzazione. La fascia Gerota e il tessuto adiposo perirenale sono stati completamente sezionati dal rene ed asportati. Il tessuto adiposo sulla massa è stato asportato e inviato a patologia. L'ischemia calda è stata eseguita su pazienti sulla base di entrambitumoredimensione e sistema di punteggio della nefelometria RENALE o preferenza del chirurgo, oppure l'intervento è stato completato senza applicazione di ischemia. Nei pazienti con ischemia applicata, è stata applicata una procedura chirurgica con una durata dell'ischemia inferiore a 20 minuti.Tumoreil tessuto è stato completamente rimosso con 2-3-mm di tessuto normale dal bordo nei pazienti con resezione a cuneo applicata. Nell'enucleazione, la massa è stata completamente rimossa mediante l'escissione dal bordo della pseudo capsula mediante dissezione smussata. I pazienti sono stati divisi nei seguenti due gruppi in base alla riparazione deltumoreregione di estrazione.

Gruppo 1. Gruppo in cui il tessuto adiposo è stato utilizzato per la riparazione: è stato preparato avvolgendo come un rotolo con Surgicel attorno al tessuto adiposo prelevato dal non-tumoralela zona. Il tessuto adiposo avvolto con un agente emostatico (SURGICEL⑧, Johnson & Johnson, Somerville, NJ), preparato in anticipo, era localizzato nell'apertura e iltumoreè stato rimosso da questa zona. L'apertura è stata chiusa con una sutura riassorbibile 2/0. La tecnica applicata è presentata in Figura 1.

Gruppo 2. Gruppo di riparazione primario: l'apertura in cui iltumoreè stato rimosso è stato prima chiuso con 3/0 sutura riassorbibile e successivamente con 2/0 sutura riassorbibile. Il gel chirurgico e/o di fibrina (FLOSEAL, Baxter Healthcare, Fremont, CA) è stato utilizzato come agente emostatico senza utilizzare tessuto adiposo per fermare il sanguinamento tra le suture.

In entrambe le tecniche menzionate, dopo aver controllato l'emorragia, è stato posizionato un catetere nell'area perirenale e l'intervento è cessato suturando gli strati sul piano anatomico. Sono stati registrati i risultati come il tempo operatorio e la quantità di sanguinamento. I cateteri inseriti in tutti i pazienti sono stati rimossi il giorno postoperatorio 1 ed è stata osservata diuresi spontanea. I pazienti sono stati dimessi dopo la rimozione dei cateteri. Sono stati chiamati per il controllo di routine e il follow-up nella seconda settimana di dimissione.

Definizione di tumore adiposo postchirurgico

Pazienti che non avevano AML (Angiomiolipomi)come patologia primaria e con bordo chirurgico negativo a seguito di nefrectomia parziale sono stati definiti anche per lesioni rilevate radiologicamente e che imitano le LMA (Angiomiolipomi). Tali pazienti includevano solo tessuto adiposo, non presentavano vascolarizzazione e contrasto e non presentavano aumento dimensionale in un minimo di 1-anno di follow-up. L'immagine radiologica del grasso postchirurgicotumoreè presentato in Figura 2.

Analisi statistica

Le analisi del set di dati sono state effettuate utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali, volume 23.0(IBM Corp., IL, Chicago). Le variabili continue sono state presentate come valori medi e deviazioni standard. Per l'analisi di due gruppi sono stati utilizzati il ​​test t indipendente e il test U di Mann-Whitney. Il test Chi-quadrato(x) è stato applicato per l'analisi delle relazioni tra variabili categoriali. P<0.05 was="" accepted="" as="" statistically="">

Risultati

La nefrectomia parziale è stata applicata dopo la scansione retrospettiva dei dati in 143 pazienti. Nessuna differenza è stata rilevata tra i due gruppi per quanto riguarda i parametri demografici e radiologici come il numero di pazienti, età, sesso, posizionamento ditumore, localizzazione di massa,tumorediametro e sistema di punteggio nefelometrico RENAL. I parametri demografici e radiologici dei gruppi sono forniti nella Tabella 1.

Figura 1:Tessuto adiposo perirenale prelevato dall'area non tumorale (a sinistra); aspetto dopo che lo Surgicel è avvolto attorno al tessuto adiposo (al centro); Tessuto adiposo avvolto in chirurgia che è stato utilizzato per la riparazione dei difetti (a destra)

La patologia di 119 pazienti (83,2 per cento) nell'intera popolazione di pazienti è stata rilevata come maligna. Il tempo operatorio medio è stato di 101,3 ± 14,4 min (75-145 min) e la quantità media di sanguinamento è stata misurata come 263,9 ± 147,6 cc(50-750 cc). Il tempo mediano di follow-up è stato determinato in 32 mesi ({16}} mesi). La valutazione dei risultati dei parametri di laboratorio, preoperatori e postoperatori di entrambi i gruppi non ha dimostrato differenze significative se non la presenza di un grasso postoperatoriotumore. Grasso postchirurgicotumorenel gruppo 1 è stato rilevato in 28 pazienti (35,4 per cento), in cui il tessuto adiposo è stato utilizzato per la riparazione. Nel gruppo 2, il gruppo di riparazione primaria, il grasso post-chirurgicotumoreè stato rilevato in soli due pazienti (3,12 percento)(P<0.001).in addition,="" a="" positive="" correlation="" was="" observed="" between="" the="" presence="" of="" a="" postsurgical="" fatty="">tumoree la tecnica chirurgica utilizzata per la riparazione del tessuto adiposo (P<0.001). laboratory,="" preoperative,="" and="" postoperative="" results="" of="" both="" groups="" are="" provided="" in="" table="" 2.="" it="" was="" observed="" that="" in="" the="" following="" period="" distant="" metastasis="" developed="" in="" four="" patients(2.8%).in="" addition,="" local="" relapse="" was="" observed="" in="" four="" patients(2.8%)during="" the="" follow-up="" period.="" there="" was="" no="" difference="" in="" metastasis="" and="" relapse="" rates="" between="" both="" groups(p="0.831" and="" p="">

Figura 2: Immagine del tumore adiposo post-chirurgico mediante tomografia computerizzata dell'addome a contrasto

È stato osservato radiologicamente che il grasso postchirurgicotumorenella regione della nefrectomia includeva solo tessuto adiposo e mancava di vascolarizzazione e coinvolgimento del mezzo di contrasto. Nessun aumento è stato osservato nella dimensione della massa del grasso post-chirurgico rilevatotumoridopo un follow-up minimo di 1-anno.

Discussione

L'uso di NSS è aumentato di otto volte negli ultimi 20 anni. È usato nel 90 percento di Tla renaletumori(17). L'enucleazione e la resezione a cuneo sono usati come metodi NSS. In entrambe le metodiche chirurgiche, nelle aree del difetto renale vengono utilizzate tecniche e materiali diversi per coprire il sistema collettore e il parenchima renale e prevenire il sanguinamento postoperatorio a seguito ditumoreresezione (18). Urlesberger et al. hanno affermato che le colle di fibrina sono state utilizzate nella chirurgia del parenchima renale (19). Levinson et al. hanno riferito di aver fornito un'emostasi di successo utilizzando colle di fibrina in sette pazienti per la riparazione dopo nefrectomia parziale (20). Allo stesso modo, in una recensione, Ito et al. hanno riportato un'emostasi di successo con colle di fibrina(21). Gill et al. hanno confrontato Surgicel con la combinazione di sigillante per trombina a matrice di gelatina (FLOSEAL, Baxter Healthcare, CA) per la riparazione dopo nefrectomia parziale laparoscopica. Gli autori hanno affermato che l'uso della combinazione era efficace nel ridurre le complicanze non emostatiche(22) dovute alla completa biocompatibilità e all'alimentazione tramite osmosi e non attraverso i vasi sanguigni(23). All'inizio, la tecnica di apertura e chiusura del rene viene impiegata individuando il tessuto adiposo avvolto da Surgicel nell'area difettosa del parenchima renale dopotumoreresezione. L'uso del tessuto adiposo previene le perdite urinarie, fornisce un'emostasi di successo e una riparazione senza tensioni. Ozkan et al. ha chiamato questa tecnica "lipocorticoplastica" in uno studio pubblicato nel 2011(24). Abbiamo applicato la riparazione con tessuto adiposo in 79 pazienti e la riparazione senza tessuto adiposo in 64 pazienti. Non abbiamo osservato differenze nei risultati oncologici tra le tecniche. Quantità di sanguinamento e periodi di intervento simili sono stati osservati in entrambi i gruppi. Durante la valutazione postoperatoria, abbiamo osservato la comparsa di grasso postchirurgicotumorein 28 (35,4 per cento) pazienti del gruppo l che utilizzano tessuto adiposo e in soli due pazienti (3,12 per cento) nel gruppo 2, gruppo di riparazione primaria, che non utilizzano tessuto adiposo per la riparazione. Questi risultati ci hanno fatto pensare che le AML (Angiomiolipomi)segnalate durante il periodo postoperatorio non erano effettive AML (Angiomiolipomi)ma le AML radiologicamente riportate (Angiomiolipomi)a causa del tessuto adiposo utilizzato durante l'intervento chirurgico. Li abbiamo chiamati grassi post-chirurgicitumori.

Angiomiolipomisono masse renali benigne. La loro prevalenza varia approssimativamente tra il 0,3 percento e il -5 percento (25). Sono definiti come masse benigne che generalmente hanno una crescita lenta e uniforme e causano una morbilità minima. Sebbene l'80% abbia un aspetto sporadico e non sia importante, quasi il 20% è correlato all'aterosclerosi. Possono essere rilevati casualmente e possono anche causare manifestazioni cliniche come emorragie potenzialmente letali(26). Istologicamente, l'AML renale può essere classificata come tipica e atipica. Tipici AML (Angiomiolipomi)sono trifasici e contengono tutti e tre i componenti in proporzioni diverse, vale a dire, vasi sanguigni dilatati (angio), cellule muscolari lisce (mio) e adiposità mature (lipo). Si ritiene che questi tre tessuti si sviluppino dalla stessa cellula staminale. La maggior parte delle AML (Angiomiolipomi)appartengono a questo gruppo. Tuttavia, alcunitumorisono costituiti quasi esclusivamente da un componente, mentre altri sono presenti in quantità molto ridotte. Sono chiamati AML monofasici (Angiomiolipomi), ad esempio, le varianti epitelioidi delle AML (Angiomiolipomi). AML epiteloidi (Angiomiolipomi)non contengono o contengono pochissimo tessuto adiposo. In genere contengono numerose cellule muscolari epitelioidi con abbondante citoplasma eosinofilo e granulare. Possono avere un progresso locale aggressivo e presentare una trasformazione maligna. Istologicamente possono essere scambiati per RCC(27). Alcuni autori hanno affermato che le AML renali (Angiomiolipomi)potrebbero essere classificati radiologicamente attraverso i risultati di TC e MRI. Sono stati classificati come AML ad alto, basso e senza grassi (Angiomiolipomi)in base alla quantità di grasso rilevata negli studi di imaging(28). In letteratura, il grasso postchirurgicotumorenon è stato riportato in nessuna definizione.

Abbiamo definito queste lesioni come un grasso post-chirurgicotumoriperché consistevano solo di tessuto adiposo e non contenevano muscolatura liscia e tessuti vascolari. Sono erroneamente segnalati come AML (Angiomiolipomi)nel periodo postoperatorio.

Questi risultati ci fanno credere che l'aspetto del grasso post-chirurgicotumoriè correlato al tessuto adiposo localizzato nella regione a causa della tecnica chirurgica applicata. Sebbene il metodo chirurgico impiegato presenti vantaggi, come una durata dell'operazione più breve, sebbene statisticamente insignificante, una diagnosi errata di AML (Angiomiolipomi)durante il periodo postoperatorio è uno svantaggio primario. Tuttavia, abbiamo ipotizzato che queste lesioni non fossero reali AML (Angiomiolipomi)ma erroneamente segnalati come AML (Angiomiolipomi)a causa della loro immagine radiologica altamente grassa. Mentre la maggior parte delle AML (Angiomiolipomi)sono stati seguiti mediante imaging attivo, quelli che causano manifestazioni cliniche come dolore o che presentano rischio di sanguinamento devono essere trattati. Il trattamento deve essere pianificato anche in caso di AML (Angiomiolipomi)misura più di 4-5 cm a causa del rischio di sanguinamento(12, 29). Al contrario, la vascolarizzazione non è stata osservata nel grasso post-chirurgico rilevatotumore. Nessun aumento è stato osservato per quanto riguarda le loro dimensioni durante il follow-up. Non è stato necessario alcun trattamento aggiuntivo a causa della mancanza di vascolarizzazione, coinvolgimento del mezzo di contrasto o aumento delle dimensioni.

La sua maggiore prevalenza nel Gruppo 1, che utilizza tessuto adiposo per la riparazione, con la comparsa di grasso post-chirurgicotumoreè uno svantaggio di questa tecnica. Nei pazienti del gruppo 2 (gruppo di riparazione primaria), in cui il tessuto adiposo non è stato utilizzato per la riparazione, riteniamo che l'immagine attuale sia apparsa a causa di altri agenti emostatici utilizzati indipendentemente dal tessuto adiposo.

Il grasso post-chirurgicotumoreappare come lesioni benigne che non richiedono un trattamento aggiuntivo nella valutazione delle masse rilevate dopo l'intervento in pazienti che hanno subito nefrectomia parziale e la cui patologia non è stata segnalata come AML (Angiomiolipomi). Crediamo nel grasso post-chirurgicotumori. Contenevano solo tessuto adiposo e non rappresentavano vascolarizzazione e potenziamento né un aumento delle dimensioni per almeno 1 anno. Riteniamo che queste lesioni debbano essere seguite come lesioni benigne, che non richiedono un trattamento aggiuntivo.

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