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Masoud Mirzaei1 , Nader Nourimajalan2* ID , Hamidreza Morovati3 ID , Mohsen Askarishahi4 ID , Roya Hemayati5 ID

1 Centro di ricerca cardiovascolare Yazd, Università Shahid Sadoughi, Yazd, Iran

2Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Shahid Sadoughi University of medical Sciences, Yazd, Iran

3Dipartimento di Statistica ed Epidemiologia, Università di scienze mediche Shahid Sadoughi, Yazd, Iran

4Dipartimento di Biostatistica, Scuola di Salute Pubblica, Università di Scienze Mediche Shahid Sadoughi, Yazd, Iran

5Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, Shahid Sadoughi University of medical Sciences, Yazd, Iran

Cistanche può migliorare la funzione renale

ASTRATTO

Introduzione: cronicorenemalattia (CKD) è un grave problema di salute e una delle minacce per la salute pubblica con una prevalenza e un onere crescenti. Tuttavia, la diagnosi precoce di questa malattia è difficile in Iran a causa dell'insufficienza di informazioni.

Obiettivi: Nel presente studio, abbiamo mirato a determinare la prevalenza di CKD e dei suoi fattori predisponenti nella città di Yazd, Iran.

Pazienti e metodi: abbiamo condotto questo studio trasversale utilizzando i dati della fase di reclutamento dello Yazd Health Study (YaHS) raccolti durante 2013-2014. Sono stati analizzati i dati di 3649 individui, età 20-69 anni. La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è stata calcolata utilizzando la modifica della dieta inrenalela formula della malattia (MDRD) e i valori inferiori a 60 ml/min/1,73 m' sono stati definiti come CKD. Per determinare i fattori di rischio di CKD è stata impiegata la regressione logistica.

Risultati: L'età media dei partecipanti era 46.0±13,8 anni e la prevalenza complessiva di CKD era del 6,6% (7,6% per le donne e 5,4% per gli uomini). La prevalenza della malattia era del 21,5% nella fascia di età di { {12}} anni. La prevalenza dell'insufficienza renale cronica aveva una relazione significativa con l'età avanzata, l'obesità, il sesso femminile, il diabete, la pressione alta e la storia di malattie cardiache.

Conclusione: la malattia renale cronica ha un'elevata prevalenza nella popolazione di questa regione dell'Iran. I fattori di rischio modificabili più importanti per l'insufficienza renale cronica includevano il diabete e l'ipertensione. Pertanto, il sistema sanitario dovrebbe impegnarsi per la diagnosi precoce di CKD al fine di prevenire la morbilità e la mortalità di questa malattia.

Implicazioni per la politica sanitaria/pratica/ricerca/educazione medica: in uno studio di popolazione su 3649 partecipanti nel centro dell'Iran, nella città di Yazd, la prevalenza complessiva di malattie cronicherenemalattia (CKD) era del 6,6%. I fattori di rischio modificabili più importanti per l'insufficienza renale cronica includevano il diabete e l'ipertensione. Il sistema sanitario dovrebbe adoperarsi per la diagnosi precoce dell'insufficienza renale cronica al fine di prevenire la morbilità e la mortalità dell'insufficienza renale cronica, specialmente in questa regione dell'Iran. Si prega di citare questo documento come: Mirzaei M, Nourimajalan N, Morovati H, Askarishahi M, Hemayati R. Prevalenza e fattori predisponenti della malattia cronicarenemalattia nella città di Yazd; uno studio di popolazione. J Renal Inj Prec. 2022; 11(1): e01. doi: 10.34172/jrip.2022.01.

introduzione

Cronicorenemalattia (CKD) è una delle sfide della salute pubblica nel mondo (1) e la sua prevalenza è sempre più alta nei paesi in via di sviluppo (2). Questa malattia si è classificata al 27° posto tra le cause di morte nel 1990, ma nel 2010 si è classificata al 18° posto (3). L'insufficienza renale cronica è definita come una diminuzione della quantità di filtrazione glomerulare o di escrezione urinaria di albumina (4,5). La progressione della malattia è generalmente lieve e asintomatica fino allo stadio terminalerenalemalattia (ESRD).

In questa fase, la funzione direnidiminuisce a meno del 15 percento e il paziente lo richiederenaletrattamenti sostitutivi, come la dialisi orenetrapianto per sopravvivere (6). I pazienti con ESRD hanno una qualità di vita e un'aspettativa di vita inferiori rispetto alla popolazione generale. Inoltre, riduzione direnefunzione aumenta il rischio di malattie cardiovascolari e il relativo tasso di mortalità (7). Sebbene l'insufficienza renale cronica progredisca nel tempo, causi nuovi problemi e aggravi le complicazioni precedenti, il suo progresso può essere ridotto e la sua costosa gestione può essere evitata con una diagnosi precoce.

A causa della diagnosi tardiva di insufficienza renale cronica nei paesi in via di sviluppo, la maggior parte dei pazienti viene identificata nelle fasi avanzate della malattia. Lo studio mondiale sul carico delle malattie ha mostrato che la mortalità causata dall'insufficienza renale cronica in Iran era inferiore all'uno per cento nel 1990, ma è salita a oltre il 2 per cento nel 2013. La riduzione della GFR è stata anche menzionata come una delle principali cause di mortalità in Iran (8). Questo aumento della prevalenza della malattia richiede un'azione urgente e il primo passo è misurare l'incidenza e le tendenze dell'insufficienza renale cronica in Iran. Nonostante le ricerche approfondite nei paesi sviluppati, gli studi sulla prevalenza dell'insufficienza renale cronica ei suoi determinanti non sono sufficienti nei paesi in via di sviluppo come l'Iran (9). In studi precedenti condotti in Iran, le fluttuazioni nella prevalenza di CKD stadi III-V in alcune province dell'Iran sono state molto diverse e ampie e sono state riportate tra il 6 e il 17 per cento (10). Ciò indica la necessità di condurre questo studio in altre parti dell'Iran. Non sono stati condotti studi sulla prevalenza della malattia nell'Iran centrale, Yazd. Soprattutto il diabete, che è un'importante causa di insufficienza renale cronica, ha un'elevata prevalenza in questa regione dell'Iran (11). Inoltre, in Iran sono stati condotti raramente studi sulla popolazione. La mancanza di informazioni di base e precise sull'insufficienza renale cronica in Iran ha impedito di comprendere l'onere e la diagnosi precoce di questa malattia. Pertanto, in Iran sono necessari studi di alta qualità sulla CKD.

Obiettivi

In questo studio di popolazione, abbiamo mirato a determinare la prevalenza di CKD e dei suoi determinanti nella popolazione di 20- 69 anni utilizzando i dati dello Yazd Health Study (YaHS) (12).

Pazienti e metodi

Progettazione dello studio

Questo studio trasversale è stato condotto sui dati della fase di reclutamento di YaHS raccolti durante 2014-15 (12).

Diecimila residenti della Yazd Greater Area di età pari a 20-69 anni sono stati selezionati utilizzando il campionamento casuale a grappolo e hanno partecipato a YaHS. I ricercatori di YaHS hanno condotto interviste e calcolato le misurazioni antropometriche (altezza, peso, circonferenza vita e circonferenza fianchi) e la pressione sanguigna secondo un protocollo validato. I dettagli di YaHS sono stati pubblicati altrove (13). Complessivamente, il 40% dei partecipanti (n=3825) ha accettato di consegnare i propri campioni di sangue per vari test al laboratorio. Di queste, 175 persone sono state escluse perché non disponevano delle informazioni richieste per il calcolo della GFR. Pertanto, nel presente studio, abbiamo utilizzato le informazioni raccolte da 3649 partecipanti.

I dati demografici tra cui età, sesso, livello di istruzione, stato civile e anche storia di fumo di tabacco, malattie cardiovascolari, diabete e ipertensione sono stati raccolti utilizzando un questionario strutturato. Esami fisici come misurazioni antropometriche e pressione sanguigna sono stati condotti da personale addestrato. La circonferenza addominale è stata misurata al {{0}} più vicino con i partecipanti che indossavano abiti leggeri e senza alcuna pressione sulla superficie del corpo. La circonferenza dell'anca è stata misurata nella parte più ampia dei glutei usando lo stesso metodo. Quindi, la circonferenza della vita è stata divisa per la circonferenza dell'anca e si è ottenuto il rapporto vita-altezza (WHR). I livelli di rischio sono stati definiti come WHR maggiore o uguale a 0,9 cm negli uomini e WHR maggiore o uguale a 0,85 cm nelle donne (13). È stato utilizzato un metro a nastro per misurare l'altezza dei partecipanti in cm senza scarpe, cappello o fermaglio per capelli. Il peso è stato misurato anche utilizzando la scansione del corpo digitale Omron BF511 (Omron Inc. Nagoya, Giappone), con una precisione di 0,1 kg. L'indice di massa corporea (BMI) è stato ottenuto dividendo il peso in kg per l'altezza al quadrato in metri. L'IMC nell'intervallo di25-29,9 kg/m² è stato definito come sovrappeso e l'IMC maggiore o uguale a 30 kg/m² ha mostrato obesità. Inoltre, abbiamo utilizzato la pressione relativa standard per misurare la pressione sanguigna dei partecipanti dopo cinque minuti di riposo in posizione seduta. La pressione sanguigna è stata misurata tre volte dalla mano destra dell'individuo con un intervallo di almeno cinque minuti; la media delle ultime due misurazioni è stata calcolata e definita come la pressione sanguigna del partecipante. L'ipertensione è stata definita come pressione arteriosa sistolica maggiore o uguale a 140 mm Hg, pressione diastolica maggiore o uguale a 90 mm Hg o consumo di farmaci per la pressione sanguigna ipertensivi (14).

Dopo 12 ore di digiuno, da ciascun partecipante sono stati raccolti 10 ml di sangue venoso. I test biochimici comprendenti creatinina, glicemia a digiuno, colesterolo, lipoproteine ​​a bassa densità (LDL-c), lipoproteine ​​ad alta densità (HDL-c) e trigliceridi (TG) sono stati misurati utilizzando i kit colorimetrici enzimatici (Pars Azmon). Nella nostra analisi, un basso HDL-c è stato definito come inferiore a 40 ml/dl negli uomini e inferiore a 50 ml/dl nelle donne. Gli individui con glicemia a digiuno maggiore o uguale a 126 ml/dl, storia di diabete o consumo di farmaci antidiabetici sono stati definiti come pazienti con diabete. Colesterolo sierico Maggiore o uguale a 200 ml/dL, trigliceridi Maggiore o uguale a 150 ml/dL e LDL-c Maggiore o uguale a 130 ml/dL sono stati classificati come tassi superiori al normale. I livelli di creatinina sierica sono stati misurati secondo il metodo dello standard cinetico di Jaffe (Pars Azmon). Inoltre, per calcolare la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), la modifica della dieta inrenaleL'equazione della malattia (MDRD) è stata utilizzata come raccomandato dalla National Kidney Foundation (15,16). La formula eGFR è la seguente: GFR in ml/min/1,73 m2=175 × SCr−1,154 × età−0.203 × (0,742 se femmina)

IlReneLe linee guida della Disease Outcome Quality Initiative hanno definito lo stadio 1 della malattia renale cronica come eGFR maggiore o uguale a 90 ml/min/1,73 m2 con evidenza direnedanno; stadio 2, come eGFR nell'intervallo di 60-89 ml/min/1,73 m2 (leggera diminuzione della GFR); stadio 3, come eGFR nell'intervallo di 30-59 ml/min/1,73 m2 (moderata diminuzione della GFR); stadio 4, come eGFR nell'intervallo di 15-29 ml/min/1,73 m2 (grave diminuzione della GFR); e stadio 5, eGFR Minore o uguale a 15 mL/min/1,73 m2 (dipendente dalla dialisi;renefallimento). In questo studio, abbiamo considerato l'eGFR inferiore o uguale a 60 ml/min/1,73 m2 come CKD (stadi da 3 a 5).

Cistanche può migliorare la funzione renale

Analisi dei dati

Inoltre, tutti i dati continui con distribuzione normale sono stati calcolati come media ± deviazione standard e le variabili classificate sono state indicate come percentuali. La differenza tra le variabili continue è stata studiata utilizzando il test t e le differenze tra le variabili classificate sono state studiate mediante il test del chi quadrato. È stato applicato un modello di regressione logistica multivariata per valutare l'odds ratio (OR) dei fattori di rischio associati all'insufficienza renale cronica. Tutte le analisi statistiche sono state condotte utilizzando SPSS versione 20 al livello di significatività di 0,05.

Risultati

Abbiamo studiato un totale di 3649 pazienti nella fascia di età di 20-69 anni con un'età media di 46.0 ± 13,8 anni. Della popolazione totale, il 53,7% (n=1960) ​​erano donne. In termini di BMI, il 39% dei partecipanti era in sovrappeso e il 30% era obeso. Circa il 74,5 per cento dei partecipanti aveva WHR anormale. In questo studio, la prevalenza del diabete di tipo II e dell'ipertensione erano rispettivamente del 20,1% e del 38,9%. Inoltre, il 10,2% dei pazienti aveva una storia di fumo e il 7,3% aveva una storia di malattie cardiache. La media di eGFR era 84,1±17,7 mL/min/1,73 m2 per i partecipanti poiché le donne (82 mL/min/1,73 m2) avevano punteggi più bassi rispetto agli uomini (86,0 mL/min/1,73 m2; P<>

La prevalenza complessiva di CKD era del 6,6% in base all'eGFR calcolato utilizzando l'equazione MDRD (5,4% negli uomini e 7,6% nelle donne). I tassi di prevalenza di CKD negli individui con e senza diabete erano rispettivamente del 14,3% e del 4,7%. I tassi di CKD nei partecipanti con pressione sanguigna alta e pressione sanguigna normale erano rispettivamente dell'11,8% e del 3,3%. I nostri risultati hanno mostrato che il 95% dei pazienti con insufficienza renale cronica era allo stadio tre, il 3% era allo stadio quattro e solo il 2% (n=5) era allo stadio cinque. La prevalenza di CKD è aumentata con l'età, quindi la prevalenza di CKD tra gli individui di 50-59 anni era del 21,5% (26% nelle donne e 16,8% negli uomini). In tutti i gruppi di età, l'incidenza di CKD era maggiore nelle donne rispetto agli uomini (Tabella 1).

L'età media nei partecipanti a CKD (59,8 ± 8,6 anni) era significativamente più alta rispetto agli individui sani (45,6 ± 13,6 anni; P<0.001). the="" laboratory="" tests="" showed="" that="" the="" means="" of="" fasting="" blood="" sugar,="" serum="" creatinine,="" triglyceride,="" and="" serum="" cholesterol="" were="" significantly="" higher="" in="" ckd="" than="" non-ckd="" persons="">

Nell'analisi a due variabili, i fattori associati all'insufficienza renale cronica erano età, sesso, diabete mellito, pressione sanguigna, storia di malattie cardiovascolari, BMI, WHR e HDL-c sieriche (Tabelle 2 e 3). Nell'analisi multivariata, abbiamo trovato una relazione significativa tra CKD e variabili di età, sesso, obesità, storia di malattie cardiache, diabete e ipertensione (Tabella 4). Nella fascia di età di 20-49 anni, solo la pressione alta era associata a CKD (P=0.004).

Abbiamo scoperto che le femmine avevano un rischio maggiore di circa il 49% (OR=1.49, IC 95%=1.10-2.02) di avere CKD rispetto ai maschi. È stata osservata anche una tendenza di associazione tra età e CKD. In altre parole, le probabilità di sviluppare CKD per i gruppi di età di 40-59 e 60-69 anni erano di circa 4,23 (IC 95%=1,90–9,44) e 25,04 (IC 95%=1,90-9,44) {20}},33–55,34), rispettivamente, rispetto alle probabilità di 20-39 anni di età. Il rischio di insufficienza renale cronica era di circa 1,9 (IC 95%=1,3–2,8) volte superiore nelle persone obese rispetto a quelle con BMI < 25="" kg/m2.="" il="" rischio="" di="" ckd="" era="" di="" circa="" 1,46="" (ic="" 95%="1,08-1,97)" volte="" superiore="" nei="" partecipanti="" con="" diabete="" rispetto="" ai="" soggetti="" non="" diabetici.="" il="" rischio="" di="" insufficienza="" renale="" cronica="" era="" di="" circa="" 1,53="" (ic="" 95%="1,11–2,10)" volte="" superiore="" nei="" pazienti="" con="" ipertensione="" rispetto="" alle="" persone="" non="" ipertensive.="" il="" rischio="" di="" insufficienza="" renale="" cronica="" era="" di="" circa="" 1,87="" (95%="" ci="1,28-2,72)" volte="" superiore="" nei="" pazienti="" con="" una="" storia="" di="" cvd/ictus="" rispetto="" a="" quelli="" senza="">

Discussione

Questo studio ha mostrato che la prevalenza di CKD era del 6,6% nelle persone nella fascia di età di 20-69 anni nell'Area Maggiore di Yazd; 5,4 per cento negli uomini e 7,6 per cento nelle donne. Inoltre, la prevalenza di CKD tra gli individui di 50-59 anni era del 21,5%. La città di Yazd si trova nella regione centrale dell'Iran. Rispetto ad altre province dell'Iran, sembra che la prevalenza di questa malattia a Yazd abbia alcune differenze e somiglianze con altre regioni dell'Iran

È stato riportato che la prevalenza dell'insufficienza renale cronica è molto diversa negli studi condotti in Iran. La prevalenza più bassa di insufficienza renale cronica è nella provincia del Golestan, che è del 4,6% (17) e la prevalenza più alta in Urmia, che è

Tabella 1. Prevalenza di CKD tra diversi gruppi di età e genere di residenti di Yazd Greater Area di età pari a 20-69 anni

37,9 per cento (18). Alcune delle probabili cause delle differenze in questi risultati sono la differenza nel metodo di misurazione della creatinina sierica, la differenza nel metodo di determinazione del GFR, le variazioni nelle popolazioni,

Tabella 4. Analisi di regressione logistica multipla dei predittori di CKD

diversità nelle differenze razziali ed etniche e anche di età. Nel nostro studio, il metodo di campionamento era la popolazione basata su un'età superiore a 20 anni e abbiamo utilizzato la formula MDRD per misurarerenefunzione. Inoltre, la definizione di CKD era GFR inferiore o uguale a 60 ml/min/1,73 m2. Pertanto, abbiamo deciso di confrontare i risultati del nostro studio con studi che, come il nostro, erano basati sulla popolazione e sull'età e utilizzavano anche il metodo MDRD per determinare la GFR e la definizione di CKD basata sulla GFR era inferiore a 60 ml/min/1,73 m2 . Queste quattro caratteristiche menzionate nella metodologia di ricerca sono state riscontrate in studi condotti nelle province di Golestan, Fars e Teheran (10,17,19,20).

Khajehdehi et al hanno calcolato la prevalenza dell'insufficienza renale cronica nella provincia di Fars e hanno indicato che la prevalenza complessiva della malattia tra le persone di età superiore ai 18 anni era dell'11,6% (14,9% nelle donne e 4,5% negli uomini) e per quelle di età superiore ai 60 anni era 31 per cento (19). Nella città di Gonabad, Naghibi et al hanno riferito che la prevalenza di CKD negli individui di età pari a 20-60 anni era del 5,1% (20). Najafi et al hanno riportato una prevalenza del 4,6% per CKD basata sul GFR tra gli adulti di età superiore o uguale a 18 anni nel Golestan (17). Safari Nejad et al hanno condotto uno studio completo basato sulla popolazione su 17.000 persone di età superiore ai 14 anni in Iran durante il 2002- 2005 e hanno riferito che la prevalenza di CKD era del 7,8% (10). Inoltre, nel nostro studio, la prevalenza di CKD era del 6,6%. Sulla base degli studi di cui sopra, che si basano sulla popolazione generale e con una dimensione del campione di oltre mille e una metodologia appropriata in termini di definizione di CKD e anche di calcolo GFR, la prevalenza di CKD in Iran è compresa tra il 4,6 e l'11,6 per cento. Questa differenza può anche essere correlata a differenze genetiche, diversa prevalenza di diabete e ipertensione, che sono i parametri importanti della CKD.

Nel nostro studio, la prevalenza di CKD nei gruppi di età più avanzata era superiore a quella dei gruppi di età più giovani; il rischio della malattia nella fascia di età di 69-60 anni era circa 25 volte superiore a quello della fascia di età di 20-39 anni. Inoltre, Sepanlou et al hanno stimato che la prevalenza della malattia nella fascia di età di 40-75 anni fosse del 23,7% (26,6% nelle donne e 20,6% negli uomini) (9).

In un'analisi univariata, la maggior parte dei fattori studiati erano correlati con CKD. Tuttavia, nel modello di regressione multipla, il sesso femminile, l'età avanzata, la pressione alta, il diabete e la storia di malattie cardiache erano i fattori di rischio più importanti associati all'insufficienza renale cronica. Nell'analisi multivariata, abbiamo osservato che la CKD non aveva alcuna relazione significativa con WHR e lipidi sierici (trigliceridi, HDL-c, LDL-c e colesterolo).

Nella maggior parte degli studi, la probabilità di insufficienza renale cronica era maggiore nelle donne rispetto agli uomini (21,22). Abbiamo anche scoperto che il rischio di insufficienza renale cronica nelle donne era 1,49 volte superiore rispetto agli uomini. La maggior parte degli studi ha riportato che il diabete e la pressione alta aumentavano la possibilità di sviluppare CKD (8,19,23). A questo proposito, abbiamo scoperto che il 43% della nostra popolazione aveva il diabete e il 70% aveva la pressione alta, il che conferma i risultati precedenti. Il rischio di insufficienza renale cronica era maggiore nei pazienti diabetici e ipertesi rispetto agli individui sani.

Precedenti studi hanno rilevato una relazione significativa tra la storia di malattie cardiache e CKD (9,22). Nel nostro studio, anche questa relazione era significativa e il rischio di insufficienza renale cronica nei pazienti con malattie cardiache era 1,87 volte superiore rispetto ai partecipanti sani.

As reported in most ofthe previous studies, BMI is one of the major risk factors ofCKD (19,24). Obesity and high BMI can increase the risk of developing CKD (9). In our study, the risk of developing CKD was 1.7 times higher in obese (BMI>30 kg/m²) partecipanti rispetto ai soggetti con BMI inferiore o uguale a 25 kg/m².

Conclusione

L'insufficienza renale cronica ha un'elevata prevalenza nella popolazione di questa regione dell'Iran. Considerando la tendenza crescente dell'invecchiamento e dei fattori di rischio di insufficienza renale cronica come il diabete e l'ipertensione a Yazd, l'insufficienza renale cronica porterà a risultati significativi per la salute e al dispendio di risorse sanitarie. Inoltre, il sistema sanitario dovrebbe adoperarsi per la diagnosi precoce di CKD al fine di prevenire la morbilità e la mortalità di questa malattia.

Limiti dello studio

Nel nostro studio basato sulla popolazione, abbiamo utilizzato una dimensione del campione appropriata. Inoltre, sono stati applicati metodi standard di raccolta dei dati e test di laboratorio. Tuttavia, ci siamo trovati di fronte a diverse limitazioni; (a) abbiamo analizzato un set di dati trasversale, (b) abbiamo misurato la creatinina sierica solo una volta; dove idealmente potremmo ripetere la misurazione tre mesi dopo e (c) non abbiamo raccolto i dati relativi all'albumina urinaria e all'escrezione di proteine; pertanto, non è stato possibile stimare la prevalenza di CKD di stadio 1 e 2 in questa popolazione.

Ringraziamenti

Questo studio è stato finanziato dal consiglio di ricerca della Shahid Sadoughi University of Medical Sciences di Yazd. Ringraziamo tutti coloro che hanno partecipato allo Yazd Health Study (YaHS).

Contributo degli autori

NN, MM e HM sono stati i principali investigatori dello studio. NN, MM e HM sono stati inclusi nella preparazione del concetto e del design. NN e MM hanno rivisitato il manoscritto e valutato criticamente i contenuti intellettuali. Tutti gli autori hanno partecipato alla preparazione della bozza finale del manoscritto, hanno rivisto il manoscritto e valutato criticamente i contenuti intellettuali. Tutti gli autori hanno letto e approvato il contenuto del manoscritto e hanno confermato l'accuratezza o l'integrità di qualsiasi parte dell'opera.

Conflitto di interessi

Gli autori non dichiarano interessi concorrenti.

Problemi etici

La ricerca ha seguito i principi della Dichiarazione di Helsinki. Il 2 luglio 2014 il Consiglio di ricerca della Shahid Sadoughi University of Medical Sciences ha approvato e finanziato YaHS con il numero di codice 70421. Questo progetto di ricerca è stato approvato anche dal Comitato Etico del Consiglio di ricerca dell'Università con il numero di codice 17/1/73941 l'8 luglio 2014. Inoltre, gli autori hanno completamente osservato questioni etiche (inclusi plagio, fabbricazione di dati, doppia pubblicazione).

Finanziamento/sostegno

Questo studio è stato finanziato dal consiglio di ricerca della Shahid Sadoughi University of Medical Sciences di Yazd.