Prevalenza, meccanismi, trattamento e complicazioni dell'ipertensione Donazione renale post-vita

Contatto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deoraj et al

Vitarenei donatori rappresentano una popolazione unica di pazienti. I potenziali donatori sono selezionati sulla base della convinzione che la loro idoneità preoperatoria possa mitigare i rischi di danni a lungo ea breve termine a seguito di uninefrectomia. Gli studi condotti sugli esiti post-donazione si sono in gran parte concentrati sulla mortalità e sul rischio di insufficienza renale allo stadio terminale, ma hanno anche studiato gli esiti secondari come la morbilità cardiovascolare e l'ipertensione. È stato ipotizzato che l'ipertensione sia un possibile risultato della vitarenedonazione. Sono stati condotti numerosi studi per indagare la prevalenza, l'epidemiologia, i meccanismi, le strategie di trattamento e le ramificazioni a lungo termine dell'ipertensione post-donazione. Questi studi sono eterogenei nella loro popolazione, design, metodologia e misure di esito e hanno presentato risultati contraddittori. Inoltre, l'assenza di un gruppo di controllo ben assortito ha reso difficile interpretare e generalizzare i risultati riportati. Pertanto, non è possibile concludere definitivamente che l'ipertensione si manifesti a un tasso più elevato tra i donatori rispetto alla popolazione generale. Questo articolo esaminerà le prove della prevalenza, dei meccanismi, del trattamento e delle complicanze dell'ipertensione post-donazione.

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1. Introduzione

Renetrapianto, per la maggior parte dei pazienti constadio terminalerenalefallimento, rimane il trattamento di scelta della terapia sostitutiva renale (RRT) [1] [2]. Nonostante l'alba di un trattamento immunosoppressivo complesso, orientato al paziente e all'evidenza, rispetto alla donazione di rene da defunto, la donazione di rene vivente è significativamente associata a risultati fisici, biochimici e psicologici a lungo termine migliorati in modo sostenibile dei riceventi [3, 4]. Indipendentemente da ciò, tuttavia, la donazione del defunto rappresenta attualmente oltre il 60% dei trapianti di rene che si verificano sia nel Regno Unito che negli Stati Uniti, alludendo in qualche modo alle complessità e alle sfide associate a un'appropriata selezione dei donatori [5, 6].

Esiste una vasta gamma di prove sulle complicazioni di salute a lungo termine associatestadio terminalerenalefallimentoe dialisi, in particolare per quanto riguarda gli effetti sugli esiti qualitativi relativi al paziente e sulla mortalità cardiovascolare che si adegua in seguitorenetrapianto [7–10]. Il volume della letteratura di alta qualità sugli esiti a lungo termine a seguito di una nefrectomia elettiva da un donatore altrimenti sano è relativamente scarso. Questa revisione ha lo scopo di valutare la letteratura precedente per l'evidenza delle sequele a lungo termine nella donazione di rene da vivente, concentrandosi sull'insorgenza, l'epidemiologia, la prevalenza, i risultati e il carico di ipertensione a seguito di nefrectomia da donatore.

2. Sfide nella revisione della letteratura sui donatori di reni viventi

Vitarenei donatori di trapianto rappresentano un sottoinsieme unico della popolazione generale sia prima che dopo la donazione. Il processo di esecuzione di una procedura chirurgica con l'intento di prelevare un organo perfettamente funzionante da un individuo sano è stato storicamente dibattuto come un'area grigia potenzialmente etica, che è controbilanciata dalla convinzione che il danno indotto al donatore sia trascurabile e relativamente compensato da il potenziale beneficio fornito al beneficiario [11].

In un ambiente ideale, un solido processo di selezione perrenedonatori, compresa la consulenza preoperatoria e la valutazione fisica, ha lo scopo di identificare potenziali donatori al culmine della salute ed esiste all'estremità superiore della curva di distribuzione normale della popolazione per i loro coetanei di età e sesso. A seguito della donazione, rappresentano una coorte di individui sani con solitarioreni. Queste caratteristiche rendono questa coorte di pazienti intrinsecamente difficile da abbinare efficacemente ai gruppi di controllo della popolazione generale, anche se aggiustata per età e sesso. Le conclusioni tratte da questi dati sui risultati quantitativi e qualitativi sono quindi difficili da interpretare o generalizzare [12].

Inoltre, la maggior parte dei donatori viene dimessa dal follow-up in tempi relativamente brevi data la bassa incidenza di morbilità e mortalità perioperatorie [13, 14]. Nel Regno Unito, in questi pazienti mancano in gran parte dati di follow-up a lungo termine perché il loro follow-up non fa parte della pratica clinica standard per la maggior parte dei donatori.

Un'altra grave insidia nella letteratura esistente sui donatori è la mancanza di trasparenza e di standardizzazione uniforme nella selezione e nei test di idoneità dei potenziali donatori. L'incertezza riguardo ai parametri di fitness tra i donatori nella letteratura precedente aumenta notevolmente le sfide affrontate nel generalizzare i risultati precedentemente riportati, in particolare quando si consigliano questi pazienti in clinica. È probabile che la diagnosi di ipertensione sia una delle indicazioni per un follow-up a lungo termine dei donatori, un fenomeno che può introdurre bias, gonfiando apparentemente la proporzione di donatori ipertesi inclusi negli studi.

È interessante notare che l'evidenza biochimica suggerisce che dopo la nefrectomia, il ritmo circadiano del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) subisce un significativo rimodellamento [15]. Le incoerenze nella metodologia di misurazione e nel tempo possono distorcere i risultati di questi studi longitudinali. Un ulteriore problema identificato include l'eterogeneità nell'etnia tra i gruppi di studio, che ha un impatto significativo sulla generalizzabilità alla pratica clinica nelle società multietniche [16, 17].

Oltre a quanto sopra, nonostante l'apparente salute dei potenziali donatori, la demografia di questi pazienti è un aspetto chiave che deve essere considerato. La stragrande maggioranza degli studi sul tema dell'ipertensione come risultato a lungo termine della vitarenedonazione non discrimina tra donatori imparentati e non imparentati. I dati epidemiologici suggeriscono che la malattia renale si osserva principalmente nei pazienti con diabete e malattie cardiovascolari. Queste malattie primarie sono prevalenti anche tra i gruppi socioeconomici inferiori. I donatori conviventi o associati possono condividere tratti genetici e socioeconomici simili ai loro riceventi e, in quanto tali, possono essere esposti a rischi cardiovascolari simili [18-20].

Ciò che non è chiaro anche dalla letteratura è l'esito della pressione sanguigna dei riceventi, in particolare da donatori che sviluppano l'ipertensione de novo. Dato che il profilo della pressione sanguigna nei pazienti trapiantati è fortemente dipendente dal fenotipo del trapiantatorene, l'ipertensione tra i riceventi può alludere a un processo sottostante specifico del donatore, piuttosto che semplicemente uninefrectomia.

Comprensibilmente, gli studi controllati devono ancora realizzare una corrispondenza che vada oltre l'età e il sesso e consideri anche il ruolo dei fattori socioeconomici e genetici condivisi nella prognosi di questa coorte unica. Accanto a questo, l'aspetto qualitativo dei fattori di stress psicologici associati alla vitarenela donazione è diventata evidente solo di recente e rappresenta ancora un altro aspetto della previsione dell'ipertensione che non è stato esplorato o abbinato in modo appropriato in precedenti studi e studi [21-24].

3. Prevalenza dell'ipertensione post-donazione nei donatori di reni viventi

La letteratura riguardante l'incidenza e la prevalenza dell'ipertensione negli anni successivi alla vitarenela donazione è caratterizzata principalmente dall'incoerenza nel disegno dello studio e nei risultati [12]. Mentre la maggior parte di questi documenti è stata valutatarenedonatori retrospettivamente come coorte, vengono presentati pochi dati sui parametri clinici pre-donazione tra cui stato di fumo, fitness cardiovascolare o storia familiare.

Tra questi studi, vi è un'ampia variabilità nel punto temporale successivo alla donazione in cui viene valutata e riportata la pressione sanguigna. I criteri di esclusione variano tra gli studi, includendo occasionalmente individui con ipertensione pre-donazione o sottogruppi con variabilità statisticamente significativa nella loro pressione arteriosa pre-donazione [16, 25]. La mancanza di coesione nelle coorti di donatori della letteratura riportata determina un significativo grado di incertezza nella generalizzabilità dei dati. Spesso la dimensione della coorte all'interno di questi studi è piccola, ostacolata dalla perdita di follow-up, di per sé una forma di distorsione come evidenziato sopra [26, 27]. In questi studi, c'è una variazione significativa delle caratteristiche del donatore. Particolarmente rilevante per gli studi più piccoli, il confronto con i controlli abbinati per età e sesso diventa difficile per le analisi dei sottogruppi.

La definizione e la robustezza di una diagnosi di ipertensione variano, con alcuni studi che si basano fortemente sugli elenchi dei farmaci e solo uno studio che indaga l'uso delle misurazioni della pressione sanguigna ambulatoriale (ABPM) nella diagnosi di ipertensione. Holscher et al. ha valutato oltre 41000 pazienti con un periodo di follow-up relativamente breve di due anni divisi in blocchi da cui è stata utilizzata la stima statistica per arrivare a una diagnosi di ipertensione data lacune significative nei dati [19]. Hanno identificato un aumento esponenziale della prevalenza dell'ipertensione a due anni, ma hanno basato la loro diagnosi su dati riportati dal centro piuttosto che su misure oggettive della pressione sanguigna. In confronto, Yadav et al. ha condotto uno studio osservazionale prospettico su un gruppo più piccolo di soli 51 pazienti, la maggior parte dei quali erano donne seguite per soli tre mesi ma che utilizzavano ABPM [18, 27]. Un altro studio di Holscher et al., tratto dallo studio americano WHOLE-Donor, si basava fortemente sull'uso della diagnosi di ipertensione auto-riferita e non utilizzava misure oggettive di base della pressione sanguigna nel calcolo della prevalenza post-donazione.

Questo studio ha riportato un rapporto di rischio di 1,19 (p=0:04), per l'esito dell'ipertensione auto-riferita tra i donatori rispetto ai controlli sani [28]. I dati preesistenti di uno studio sulla popolazione sono stati utilizzati come marker surrogato per l'esito dell'ipertensione nella popolazione generale. È stato ponderato per età, razza e sesso, ma non è stato convalidato per corrispondere a caratteristiche di salute più dettagliate della popolazione dei donatori. Tra gli studi, l'età media alla donazione varia notevolmente, consentendo ampi margini di errore [25, 29]. Inoltre, come discusso in precedenza, l'assenza di un gruppo di controllo veramente comparabile che soddisfi una soglia adeguata da cui trarre conclusioni sulla storia naturale della vitarenela donazione crea una notevole oscurità nella comprensione dei risultati dello studio.

Il più grande studio controllato di riferimento che valuta i risultati a lungo termine in 1900 donatori rispetto a un gruppo di 30000 controlli abbinati per età, sesso, BMI (indice di massa corporea) e pressione sanguigna, di Mjøen et al., informa il consulenza sui potenziali esiti di insufficienza renale a lungo terminerenedonatori [26]. Questo studio non ha riportato la prevalenza dell'ipertensione, ma ha valutato la mortalità per tutte le cause e cardiovascolare. L'hazard ratio aggiustato per la mortalità per tutte le cause che seguerenela donazione, una volta aggiustata per imputazioni multiple, era 1,4 (p=0:03). Da notare, questo valore è ampiamente diverso dall'hazard ratio non aggiustato di 3,18 (p<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

Non sorprende, dato quanto sopra, che gli studi che valutano la prevalenza dell'ipertensione a seguito di uninefrectomia elettiva in donatori sani abbiano esiti riportati altamente variabili rispetto ai controlli o agli individui di età e sesso abbinati da studi epidemiologici sulla popolazione generale. Gli studi che hanno proposto che vi sia un rischio significativo di sviluppare un aumento della pressione sanguigna dopo la donazione sono inficiati da una progettazione scadente, dall'assenza di un gruppo di controllo significativo e da una piccola dimensione del campione [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Tra questi studi, Thiel et al. riportato su una coorte prospettica svizzera di 1214 donatori con un follow-up di 10 anni e identificato che rispetto ai dati Framingham di controlli abbinati per età e sesso, il rischio di ipertensione a 1 anno era triplicato darenedonazione rispetto alla popolazione generale [25]. Questo studio ha riportato che il rischio previsto di sviluppare ipertensione rispetto ai controlli sani era 3,64 (p <{3}}:001). nonostante="" il="" disegno="" prospettico="" di="" questo="" studio,="" sono="" state="" impiegate="" significative="" lacune="" di="" dati="" che="" richiedono="" analisi="" di="" sensibilità.="" il="" 26%="" dei="" pazienti="" è="" stato="" perso="" al="" follow-up="" e="" questo="" disegno="" di="" studio="" non="" ha="" escluso="" dall'analisi="" i="" pazienti="" che="" avevano="" una="" pressione="" sistolica="" pre-donazione="" significativamente="" più="">

In confronto, limiti simili possono essere identificati tra gli studi che suggeriscono che la prevalenza dell'ipertensione è equivalente o inferiore a quella prevista per la popolazione generale [17, 33–4{{1{12}}}}]. Sanchez et al. ha eseguito un'analisi approfondita di 3700 donatori abbinati a controlli basati su studi epidemiologici NHANES e ha riferito sulla prevalenza dell'ipertensione tra i donatori prevalentemente caucasici, basandosi fortemente sull'auto-segnalazione dei donatori. La corrispondenza eseguita in questo studio non includeva criteri di esclusione robusti tra la coorte NHANES. In quanto tali, i dati riportati sulle statistiche sulla popolazione tra i gruppi della stessa età, ma mancavano di un sottogruppo intensivo costituito da controlli con altre caratteristiche di base che li rendessero più paragonabili ai donatori. Hanno identificato che la prevalenza dell'ipertensione era significativamente inferiore a quella prevista per i controlli di pari età, una scoperta difficile da generalizzare date le limitazioni di cui sopra. Questo studio ha eseguito analisi di sottogruppi che hanno identificato che l'incidenza dell'ipertensione è fortemente dipendente dall'accumulo di fattori di rischio oltre alla noninefrectomia. Da notare che i pazienti che hanno sviluppato ipertensione post-donazione erano categoricamente distinti da quelli che non lo facevano. Erano più anziani, tendevano ad essere fumatori con un BMI più alto e valori di creatinina e colesterolo più alti dopo la donazione. La pressione arteriosa media iniziale nei pazienti che hanno sviluppato ipertensione era superiore a quella di coloro che non hanno sviluppato ipertensione dopo 50 anni. Inoltre, la pendenza dell'incremento della pressione sanguigna nel tempo era più ripida per coloro che hanno sviluppato ipertensione di un margine piccolo ma statisticamente significativo di 0,9 mmHg/decennio (p <>

In un periodo di quarantacinque anni, è stato identificato un progressivo aumento della pressione sanguigna in tutti i pazienti. In coloro che hanno raggiunto l'ipertensione, è stato registrato un tasso di aumento di 2,9 mmHg per decennio della pressione sistolica, rispetto a un tasso di aumento di 2 mmHg per decennio tra i pazienti non ipertesi. Un progressivo aumento della pressione arteriosa è stato precedentemente dimostrato negli adulti ed è stato attribuito a fenomeni legati all'età, fattori genetici e ambientali-mentali e al rimodellamento vascolare.

Le caratteristiche alla base di questi pazienti erano distinte, con la pressione sanguigna di fascia alta identificata tra le persone con un BMI più elevato (p < 0:001),="" i="" fumatori="" (p="">< {{7="" }}:001),="" donatori="" più="" anziani="" (p="">< 0:001),="" velocità="" di="" filtrazione="" glomerulare="" stimata="" inferiore="" (egfr)="" (p="">< 0:001)="" e="" parenti="" di="" primo="" grado="" del="" ricevente="" (p="">< 0:="" 001).="" inoltre,="" questo="" studio="" ha="" identificato="" che="" il="" rischio="" di="" ipertensione="" era="" esacerbato="" dalla="" presenza="" cumulativa="" di="" questi="" fattori="" di="" rischio="">

Tra gli studi più robusti, Saran et al. ha suggerito che un gruppo di donatori confrontato con i dati epidemiologici degli studi NHANES III e Whickham ha mostrato una tendenza statisticamente significativa verso una maggiore prevalenza di ipertensione nel tempo, in particolare dopo i 60 anni di età [32]. Dato che questa pubblicazione riguardava una piccola coorte di pazienti valutati tra gli anni 1963 e 1982, i risultati riportati in questo articolo sono difficili da applicare alla pratica clinica attuale [32].

Una meta-analisi chiave degli studi pubblicati da Boudville sui donatori ha concluso che nel tempo è stato osservato un aumento medio di 5 mmHg della pressione sanguigna sistolica nei donatori rispetto ai controlli. Dopo aver valutato quarantotto documenti che accumulano più di 5000 pazienti, gli autori hanno affermato che la certezza di questo risultato è stata costantemente ostacolata da un disegno dello studio scadente, un follow-up incompleto e piccoli studi individuali con endpoint variabili e criteri di esclusione [12].

Un risultato coerente in tutta la letteratura è la certezza che la presentazione dell'ipertensione non è un fenomeno unanime. In modo ricorrente, è stata osservata una tendenza all'ipertensione predominare nelle minoranze etniche, nei donatori con un BMI più elevato, negli uomini e nei donatori più anziani longitudinalmente nel tempo [2, 19, 34, 35, 41]. Sebbene questo effetto sia probabilmente alla pari con l'aumento della pressione sanguigna previsto all'interno di questo gruppo nel tempo, è possibile una prevalenza gonfiata tra i donatori, ma è difficile quantificare o dimostrare in modo definitivo l'attuale corpo di prove. Una considerazione importante tuttavia include un piccolo studio di Doshi et al., condotto su 100 donatori afroamericani in cui tutti i donatori sono stati genotipizzati per le mutazioni del gene APOL1 e stratificati per rischio [42]. Sebbene si ritenga che i donatori omozigoti siano il genotipo più patogeno di APOL1, lo studio ha identificato che il rischio di ipertensione post-donazione tra questi pazienti era equivalente a variazioni genotipiche a rischio inferiore.

I pochi studi che sono stati adeguatamente potenziati per valutare i sottogruppi all'interno della coorte di donatori hanno anche concordato sul fatto che l'ipertensione era più prevalente tra i parenti e i partner dei pazienti sottoposti a trapianto di rene, indicando un fenomeno sociale o genetico che può contribuire ai risultati identificati [19].

È interessante notare che altri studi sull'uomo che possono fornire informazioni sulla prevalenza dell'ipertensione includono le analisi di sottogruppi di pazienti con tumori renali di età inferiore ai 75 anni che hanno subito nefrectomia radicale o terapia nefronica. Come gruppi direttamente comparabili, c'è una propensione all'ipertensione tra le persone con nefrectomia radicale [43].

In contrasto con la natura degli studi sull'uomo, uno studio clinico-biochimico controllato pubblicato su un modello animale di uninefrectomia con follow-up per un periodo di 18 mesi ha supportato i risultati di una prevalenza statisticamente significativa dell'ipertensione tra i ratti maschi nefrectomizzati rispetto a quelli non nefrectomizzati maschi. In questo studio, la manipolazione e la diuresi del sale renale sono apparse significativamente migliori tra i ratti femmine rispetto ai ratti maschi. Nonostante le insidie ​​degli studi sugli animali, i risultati di questo articolo servono come strumento di modellazione in assenza di una risposta chiara tra gli studi sull'uomo [44].

Nel complesso, è ragionevole concludere dalla letteratura che la prevalenza dell'ipertensione tra i donatori si verifica probabilmente, almeno allo stesso tasso previsto tra i controlli appaiati per la prima decade dopo la donazione. Al di là di questo lasso di tempo, i dati sono sempre più poco chiari a causa di lacune significative nel follow-up. È anche improbabile che questo tasso sia uniforme tra tutti i donatori, ma può dipendere da fattori di rischio modificabili e non modificabili casuali tra cui razza, età, sesso, pressione sanguigna prima della donazione e BMI.

4. Potenziali meccanismi di ipertensione post-donazione nei donatori di rene viventi

L'ipertensione è spesso associata a malattie renali croniche attraverso meccanismi complessi e multifase che includono la manipolazione di acqua e sale, disfunzione endoteliale, attivazione di RAAS e iperattività del sistema nervoso [46]. In una certa misura, lo squilibrio di questi passaggi è probabilmente innescato da malattie preesistenti, che sono in gran parte assenti tra i donatori di reni che vivono sani rispetto alla popolazione generale.

Una spiegazione popolare per l'ipertensione tra i donatori di reni viventi si riferisce alla teoria del "numero di nefrone". Questa teoria spiega che il rischio di sviluppare ipertensione è inversamente proporzionale al numero attivo di nefroni (Figura 1) [47]. Il meccanismo attraverso il quale il numero di nefroni contribuisce all'ipertensione è poco conosciuto. Sebbene questo fenomeno sia stato identificato nei modelli di ratto, la vera incidenza e il meccanismo dell'ipertensione tra i donatori di rene viventi rimangono poco chiari e sono probabilmente attenuati da una risposta adattativa nel rene rimanente. Una sintesi delle prove attuali è fornita nella Tabella 1.

Dopo la donazione del rene, l'analisi strutturale del rene rimanente suggerisce una serie di importanti cambiamenti adattativi. Ciò include in primo luogo una significativa ipertrofia e dotazione di parenchima ricco di nefroni. In secondo luogo, sono stati osservati iperfiltrazione benigna adattativa e un aumento della gittata cardiaca [48-50]. Questi meccanismi suggeriscono che il numero di nefroni potrebbe non essere un determinante significativo dell'ipertensione tra i donatori.

Ciò solleva la possibilità di un fenomeno di "secondo colpo", che si basa su un insulto aggiunto dopo la nefrectomia [48]. Ciò che risulta chiaro dalla letteratura è che i donatori di rene viventi sono eterogenei nelle loro caratteristiche di base. Da notare, una pressione sanguigna di base più alta, un BMI elevato, l'età avanzata e alcune origini etniche aumentano la traiettoria della pressione sanguigna dopo la donazione. Ciò suggerisce che tra gli individui sani che hanno subito una uninefrectomia elettiva, la generazione di ipertensione è guidata da meccanismi specifici che interagiscono con il rimodellamento cardiovascolare adattativo, piuttosto che direttamente correlato alla donazione.

I modelli animali hanno fornito prove di una ridotta efficacia della manipolazione del sale e hanno dimostrato che la pressione sanguigna nei modelli animali non nefrectomizzati è sensibile al sale [51]. In questo studio su ratti di 3-una settimana che sono stati randomizzati a operazioni di simulazione o uninefrectomia, è stato impiegato un periodo di 6-8 settimane di studio con il secondo livello di randomizzazione a diete salate elevate o normali. Questo studio ha dimostrato che l'incidenza di ipertensione era la maggiore tra i ratti nefrectomizzati prevalentemente maschi, esposti a un'elevata assunzione di sale. Inoltre, un deficit relativo di 11 beta-idrossilasi identificato nei modelli di ratto rappresenta potenzialmente un meccanismo esplicativo alternativo [52]. In questo studio, i ratti di 8-una settimana sono stati randomizzati a operazioni di simulazione o uninefrectomia seguite da un periodo di monitoraggio dei metaboliti dell'aldosterone, delle proteine ​​e dei corticosteroidi. Questi modelli suggeriscono che la generazione di ipertensione è un evento separato dal semplice danno glomerulare strutturale e indica che l'inefrectomia non è direttamente causale dell'ipertensione, ma si traduce invece in meccanismi a valle che aumentano la pressione sanguigna [53].

Data l'evidenza dell'eterogeneità nell'insorgenza dell'ipertensione tra i donatori e un'apparente prevalenza dell'ipertensione, in particolare tra gli uomini, i donatori ispanici e neri, l'insorgenza dell'ipertensione dopo la donazione di rene è probabile solo in parte correlata agli adattamenti strutturali e funzionali. C'è probabilmente una componente genetica o epigenetica che soddisfa il "secondo colpo", che deve ancora essere completamente chiarito.

5. Complicazioni dell'ipertensione post-donazione nei donatori di reni viventi

Nella popolazione generale, l'ipertensione non controllata ha un forte effetto causale sugli esiti del danno d'organo, in particolare la mortalità cardiovascolare, il carico della polifarmacia, l'insufficienza renale allo stadio terminale e la proteinuria [54]. Analogamente a quanto sopra, la storia naturale dell'ipertensione nei donatori di rene viventi non è completamente chiarita e gli esiti riportati in letteratura sono caratterizzati da incoerenza. Alcuni studi suggeriscono che gli esiti a lungo termine della uninefrectomia sono benefici per la mortalità e che non vi è alcuna differenza rispetto alla popolazione generale, mentre altri suggeriscono una tendenza significativa verso un aumento della morbilità e della mortalità.

Mjoen et al. riportato che la mortalità cumulativa per tutte le cause e la malattia renale cronica sono gonfiate tra i donatori [45]. Il ruolo dell'ipertensione stessa come fattore di questa propensione non è tuttavia chiaro. Questo studio ha confrontato oltre 1500 donatori rispetto a 30000 controlli sani in base a una varietà di criteri. Il protocollo di abbinamento dello studio era estremamente solido e includeva l'attenta esclusione dei controlli basati sulle caratteristiche di salute che avrebbero impedito loro di diventare donatori di reni viventi. Da notare, il gruppo di controllo aveva rigidi criteri di esclusione di BMI, pressione sanguigna ed età. Di conseguenza, il gruppo di controllo impiegato era probabilmente altamente comparabile alla popolazione dei donatori. Lo studio ha riportato che l'hazard ratio della mortalità per tutte le cause aggiustata tra i donatori era 1,4 (p=0:03). Inoltre, la malattia renale allo stadio terminale dell'analisi di regressione di Cox aggiustata dopo imputazioni multiple era 11,38 (p minore o uguale a 0:001) per i donatori rispetto ai controlli. È importante sottolineare che questa analisi di sottogruppi ha confrontato 31 pazienti con 34522 controlli. Nonostante la sua forte significatività statistica, la validità di questa scoperta è difficile da tradurre in pratica.

I dati epidemiologici suggeriscono che le malattie cardiovascolari siano una pandemia globale direttamente associata alla mortalità [45]. In contrasto con ciò, studi a lungo termine hanno suggerito che la malignità superi le malattie cardiovascolari come una delle principali cause di morte nei donatori di rene viventi [55]. Numerosi studi sono proseguiti postulando che il ruolo dell'ipertensione è probabilmente un aspetto del cambiamento fisiologico adattativo, ma accettano che vi sia un'adeguata incertezza sui risultati a lungo termine che è favorita dai limiti dello studio [56-60].

È ben riconosciuto da solidi studi cardiovascolari che dopo uninefrectomia si verificano significativi adattamenti fisici, compreso il rimodellamento cardiaco caratterizzato da un aumento statisticamente significativo della massa ventricolare tra i donatori rispetto ai controlli [58]. Il ruolo di questo, tuttavia, può rivelarsi rappresentativo di fenomeni adattativi piuttosto che immediatamente patogeno.

L'evidenza suggerisce che la mortalità cardiovascolare nei donatori non è diversa dalla popolazione generale nel primo decennio successivo alla donazione, suggerendo che il rimodellamento cardiaco e gli adattamenti cardiovascolari potrebbero non avere il peso della significatività clinica [61]. Inoltre, la regressione logistica multipla ha identificato che l'insorgenza dell'ipertensione è scarsamente correlata alla velocità di filtrazione glomerulare, al fumo e alla proteinuria [33].

È interessante notare, tuttavia, che questa scoperta può essere attenuata dal pregiudizio di raccolta delle ciliegie imposto alla letteratura dall'avere donatori perfettamente sani rispetto alla popolazione abbinata per età e sesso, rendendo la generalizzazione di questi risultati ampiamente fuorviante.

6. Trattamento e prevenzione dell'ipertensione post-donazione nei donatori di rene viventi

La donazione di reni viventi è associata a una serie robusta di valutazioni e consulenza di potenziali donatori. La valutazione e la consulenza pre-donazione devono svilupparsi alla pari con lo sviluppo della consapevolezza delle conseguenze a valle della donazione di reni, compresi gli elementi fisici e psicologici. Mentre ci sono studi che valutano il rischio di depressione dopo il trapianto di rene, c'è indubbiamente un beneficio psicosociale coesistente del trapianto di rene. Questi elementi psicosociali e il loro esito sul benessere fisico dei donatori devono ancora essere eliminati. All'interno di alcuni sottogruppi all'interno della popolazione dei donatori è stata identificata una propensione all'ipertensione che può avere o meno successivi effetti a catena sulla mortalità cardiovascolare. Pertanto, un'adeguata donazione di reni deve essere accompagnata da un solido screening dei potenziali donatori per l'ipertensione e la mortalità cardiovascolare. Questi non dovrebbero essere necessariamente ostacoli alla donazione, ma dovrebbero essere usati per informare i potenziali donatori dei rischi in modo olistico.

L'evidenza suggerisce che uninefrectomia non è chiaramente un fattore di rischio per lo sviluppo di ipertensione de novo per tutti i donatori. L'esito dell'ipertensione sembra essere il risultato finale degli effetti sinergici della donazione di rene con fattori di rischio modificabili e non modificabili. Pertanto, la consulenza pre-donazione dovrebbe includere un calcolatore del rischio al fine di fornire ai potenziali donatori decisioni basate sull'evidenza.

Lo sviluppo di ipertensione e mortalità cardiovascolare, simile a quello della popolazione generale, è probabilmente guidato da una combinazione di fattori modificabili e non modificabili. I donatori dovrebbero essere informati sulla restrizione del sale e sul monitoraggio della pressione sanguigna a casa. Data l'incertezza presentata nei dati sulle sequele a lungo termine dell'ipertensione tra i donatori, non è chiaro quale target di pressione arteriosa dovrebbe essere raccomandato.

Dovrebbero essere presi in considerazione i fattori di rischio modificabili, come il fumo e l'indice di massa corporea elevato, che ostacolano la salute e il benessere dei pazienti e sembrano contribuire all'ipertensione, sebbene questi non debbano essere considerati di per sé una controindicazione alla donazione [62]. I donatori più anziani dovrebbero essere informati sulla probabilità apparentemente aumentata di sviluppare ipertensione. Inoltre, dato il riscontro di un aumento della mortalità cardiovascolare e per tutte le cause nel tempo, dovrebbe essere istituito un follow-up più lungo per i donatori come parte della pratica clinica, in particolare tra gli uomini, coloro che sono più anziani, coloro che appartengono a gruppi di minoranze etniche, coloro che fumare e quelli con un BMI più elevato al momento della donazione [26]. Il tempo mediano alla diagnosi di ipertensione secondo Sanchez et al. aveva 15 anni. Pertanto, è necessario un follow-up a lungo termine per questi eventi cardiovascolari tardivi.

Vale la pena notare che, in base alla descrizione standard, i donatori di rene non rientrano in una categoria veramente paragonabile ai controlli abbinati per età e sesso nella popolazione generale. Dato che l'ipertensione può ben rappresentare il prodotto finale di un processo di adattamento in un individuo che apparentemente non è a maggior rischio di mortalità cardiovascolare, alcuni studi hanno postulato che è probabile che sia appropriato un grado ragionevole di ipertensione permissiva, piuttosto che un controllo intensivo della pressione sanguigna [63 ].

Sono necessari ulteriori studi per delineare la prevalenza dell'ipertensione tra i donatori di rene, in particolare dati i cambiamenti nell'approccio all'identificazione, selezione e gestione dei donatori. Uno di questi studi che potrebbe far luce sul ruolo della uninefrectomia sull'esito dell'ipertensione può includere un'analisi dei riceventi da donatori che sviluppano ipertensione de novo post-donazione. Ciò può indicare un fenomeno specifico del donatore responsabile della genesi dell'ipertensione.

7. Conclusione

Rimane una significativa incertezza per quanto riguarda la prevalenza, la fisiopatologia, le complicanze e la gestione dell'ipertensione dopo la donazione di rene da vivente. Non è chiaro se vi sia o meno un rischio significativo di ipertensione nei donatori rispetto alla popolazione generale. Appare chiaro dall'evidenza che la propensione all'ipertensione è un fenomeno eterogeneo che colpisce i donatori in misura diversa e può essere correlato a etnia, età, tempo dal trapianto e BMI.

È probabile che i meccanismi che guidano l'ipertensione siano inesorabilmente legati alla manipolazione del sale renale e a una carenza del numero di nefroni contestualizzata alle caratteristiche individuali e allo stesso modo è probabile che facciano parte di un processo adattativo dopo uninefrectomia. Le sequele a lungo termine dell'ipertensione tra i donatori rimangono poco chiare.

Nel complesso, potrebbe esserci un aumento da piccolo a modesto della pressione sanguigna dopo la donazione, che è più evidente in alcuni sottogruppi di donatori, ma la validità di questi risultati è stata costantemente ostacolata dall'assenza di un gruppo di controllo significativo, bias significativi, piccola dimensione del campione, design retrospettivo e scarso follow-up. Inoltre, questa propensione allo sviluppo di ipertensione de novo dipende probabilmente da una complessa interazione di nefrectomia contestualizzata a fattori di rischio individuali. Tra questi pazienti, il rischio di sviluppare ipertensione sembra determinare un significativo rimodellamento cardiovascolare. Questi risultati non sembrano al momento avere un impatto significativo sugli esiti clinici, ma sono necessari ulteriori dati a lungo termine per risolvere la questione in modo definitivo.

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