Progressi nella diagnosi e nel trattamento della stitichezza cronica primariaⅢ

Il trattamento non farmacologico è il trattamento di prima linea per la stitichezza. Se l’effetto non è significativo si può prendere in considerazione il trattamento farmacologico. Tra questi, la terapia di biofeedback anorettale ha un effetto significativo sui pazienti con disturbo della sinergia della defecazione. Allo stato attuale, il trattamento microecologico è diventato un metodo di trattamento efficace e popolare per il trattamento della stitichezza cronica primaria e ha buone prospettive di sviluppo. Per i pazienti affetti da stitichezza i cui sintomi sono gravi e il trattamento conservativo è inefficace, o che hanno soddisfatto le indicazioni per un intervento chirurgico, anche il trattamento chirurgico è una strategia terapeutica di ultima istanza.

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(1) Trattamento non farmacologico

1. Modificare la dieta e lo stile di vita: modificare la dieta e lo stile di vita è spesso utilizzato come strategia di trattamento di prima linea per i pazienti affetti da stitichezza cronica. La validità di questo approccio si basa su studi epidemiologici che collegano la stitichezza a vari fattori dietetici e di stile di vita, come un basso apporto di fibre alimentari, un basso apporto di liquidi e la mancanza di attività fisica. I meccanismi che determinano l'effetto lassativo delle fibre alimentari variano: particelle di fibre insolubili grandi o grossolane (come la crusca) stimolano meccanicamente la mucosa intestinale, stimolando la secrezione di acqua e muco; le fibre solubili che formano gel (come funghi, pectina) hanno un'elevata capacità di ritenzione idrica, che può resistere alla disidratazione e trasportare acqua al colon per allentare la consistenza delle feci [15]. Sebbene l’aumento dell’assunzione di liquidi sia spesso raccomandato per migliorare i sintomi nelle persone affette da stitichezza, non ci sono prove o studi controllati che l’aumento dell’assunzione di liquidi sia efficace nel trattamento della stitichezza. Aumentare l’attività fisica nei pazienti giovani con stitichezza grave ha scarsi benefici nell’alleviare la stitichezza [1]. Per i pazienti anziani che sono significativamente inattivi fisicamente, l’aumento dell’attività fisica come parte di un programma di riabilitazione globale può essere utile per la stitichezza.

2. Terapia di biofeedback anorettale: per i pazienti con disturbo da sinergia della defecazione, la terapia di biofeedback anorettale ha dimostrato di essere più efficace dei trattamenti non farmacologici (aggiustamenti dello stile di vita), dei lassativi o del farmaco anti-ansia diazepam, con buoni effetti a lungo termine. Può essere utilizzato come trattamento di prima scelta per il disturbo della sinergia della defecazione [16]. Il 70% dei pazienti risponde alla terapia di biofeedback, che è stata valutata come raccomandazione di livello A dalla Società americana ed europea di Neurogastroenterologia e Dinamica.

(2) Trattamento farmacologico

I farmaci attualmente approvati per il trattamento della stitichezza comprendono principalmente lassativi osmotici, lassativi stimolanti, secretagoghi e agonisti dei recettori dell'5-idrossitriptamina (5-HT).

1. Lassativi osmotici: per i pazienti con stitichezza cronica che non rispondono ai cambiamenti della dieta e dello stile di vita, i lassativi osmotici come il polietilenglicole e il lattulosio sono i successivi trattamenti comunemente usati. I lassativi osmotici possono creare un gradiente osmotico nel lume intestinale, provocando la secrezione di acqua ed elettroliti nel lume intestinale, riducendo così la consistenza delle feci e aumentandone il volume [17]. Il lassativo osmotico polietilenglicole è stato testato in diversi studi randomizzati e controllati di alta qualità della durata fino a 6 mesi e ha mostrato miglioramenti nei sintomi della stitichezza cronica rispetto al placebo [18]. L'obiettivo dell'utilizzo dei lassativi osmotici è migliorare i sintomi primari del paziente. Il metabolismo batterico dei carboidrati non assorbiti può portare alla produzione di gas e crampi addominali, che possono limitare l’uso a lungo termine di lassativi osmotici [19].

2. Lassativi stimolanti: se i lassativi osmotici non sono efficaci, è possibile scegliere i lassativi stimolanti per il trattamento. I lassativi stimolanti inducono la secrezione di acqua ed elettroliti, stimolano la motilità intestinale, rilasciano prostaglandine e accelerano il transito del colon [20]. I lassativi stimolanti comprendono derivati ​​del difenilmetano (bisacodile e sodio picosolfato) e derivati ​​dell'antrachinone (senna, aloe vera), che vengono solitamente utilizzati per trattare pazienti con sintomi urgenti, ad esempio per 2 o 3 giorni. pazienti con movimenti intestinali [19]. Uno studio ha valutato l’efficacia di vari lassativi stimolanti per la stitichezza e ha scoperto che il bisacodile era più efficace del picosolfato di sodio, della prucalopride e del lubiprost nell’indurre più di tre movimenti intestinali spontanei completi a settimana. chetone e linaclotide e altri farmaci [21]. La senna è anche comunemente usata per trattare la stitichezza cronica, ma nessuno studio controllato con placebo ne sta valutando l'efficacia. Esistono pochi studi a lungo termine sui lassativi stimolanti o confronti con altri farmaci e il loro uso è spesso limitato dagli effetti avversi del dolore addominale e della diarrea. Studi clinici hanno dimostrato che i lassativi stimolanti sono resistenti e meno efficaci dopo un uso a lungo termine.

3. Secretagoghi: se il paziente non risponde ai lassativi convenzionali, si possono provare i secretagoghi. Attualmente, i secretagoghi disponibili (come lubiprostone, linaclotide e plicanatide) agiscono attraverso un'azione diretta. Trattano la stitichezza aumentando la secrezione di liquidi nelle cellule epiteliali intestinali. Il lubiprostone fa questo attivando i canali del cloruro sulle cellule epiteliali luminali, mentre il linaclotide e la plicanatide sono agonisti del recettore della guanilil ciclasi C che aumentano il cGMP epiteliale intestinale, portando infine all’apertura del canale del cloruro, regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica [22]. Li et al [23] hanno condotto una meta-analisi e hanno riassunto 9 studi randomizzati e controllati sul lubiprostone rispetto al placebo. I risultati hanno rilevato che la frequenza dei movimenti intestinali è aumentata e la gravità della stitichezza è stata significativamente migliorata dopo l’uso di lubiprostone per 4 settimane. , riduzione dell'affaticamento e del gonfiore e sintomi generali di stitichezza sono stati alleviati. La nausea è la reazione avversa più comune del lubiprostone [24]. Il linaclotide può migliorare i sintomi intestinali e addominali nei pazienti con stitichezza cronica accompagnata da distensione addominale da moderata a grave. La diarrea è la reazione avversa più comune derivante dall’assunzione di linaclotide [25]. L'efficacia della plicanatide è simile a quella del linaclotide [26].

4. Agonista del recettore 5-HT4: la prucalopride è un agonista del recettore 5-HT4 altamente selettivo che attiva i segnali neuronali afferenti per aumentare la motilità intestinale. Una meta-analisi di sei studi randomizzati controllati di fase III e IV ha mostrato che dopo 12 settimane di trattamento con prucalopride 2 mg una volta al giorno, un numero maggiore di pazienti con stitichezza presentava in media 3 sintomi di stitichezza a settimana rispetto al placebo. o più movimenti intestinali spontanei [27]. La prucalopride è ben tollerata e non ha effetti cardiovascolari sostanziali o interazioni farmacologiche. Le reazioni avverse più comuni sono disturbi gastrointestinali (come diarrea, nausea e dolore addominale) e mal di testa. Veluxostat e nanafilide, come la prucalopride, sono agonisti selettivi dei recettori 5-HT4 con effetti procinetici. Questi farmaci si sono mostrati promettenti negli studi clinici di fase II, ma non sono stati ancora valutati ulteriormente. La tabella 1 riassume i farmaci comunemente usati attualmente per trattare la stitichezza cronica.

(3) Trattamento microecologico

Negli ultimi anni, la ricerca sulle malattie intestinali e sulla flora intestinale ha rivelato la relazione tra stitichezza cronica e disturbi della flora intestinale, fornendo una base teorica per il trattamento microecologico della stitichezza cronica. Dato il suo ampio ruolo in diverse malattie gastrointestinali e non gastrointestinali, la terapia del microbiota è diventata un approccio terapeutico popolare tra i potenziali agenti terapeutici. I metodi di trattamento microbico comprendono principalmente probiotici, prebiotici, simbiotici, postbiotici, antibiotici e trapianto di flora.

1. Probiotici: i lattobacilli e i bifidobatteri sono spesso usati come probiotici per trattare la stitichezza. Quasi tutti gli studi sui probiotici per il trattamento della stitichezza negli adulti ne dimostrano l’efficacia. Dimidi et al [28] hanno scoperto che l’uso di alcuni ceppi probiotici per modificare l’ambiente intestinale può influenzare la motilità e la secrezione intestinale, avvantaggiando così i pazienti affetti da stitichezza. Inoltre, i probiotici possono alleviare la stitichezza e migliorare altri sintomi causati dalla stitichezza. Ad esempio, i probiotici proteggono i neuroni attivando le vie di segnalazione della proteina chinasi, alleviando così la depressione causata dalla stitichezza [29]. Tuttavia, la semplice integrazione di probiotici non modifica necessariamente la flora della mucosa intestinale umana. A causa della specificità dell’ospite, i probiotici e la flora intestinale hanno una diversa resistenza alla colonizzazione della mucosa intestinale tra i diversi ospiti [30], il che può influenzare la funzione dei probiotici. Ad esempio, in uno studio di Russo et al. [31] sull'impatto dei probiotici sui bambini affetti da stitichezza, l'efficacia del polietilenglicole + probiotici non è stata significativamente migliorata rispetto al solo trattamento con polietilenglicole.

2. Prebiotici: i prebiotici sono un tipo di carboidrati non digeribili, come oligosaccaridi e inulina, che possono aumentare il numero di probiotici comuni nel corpo umano, come Bifidobacterium e Lactobacillus, migliorando così i sintomi della stitichezza. I prebiotici attualmente disponibili includono oligosaccaridi del latte umano, lattulosio e derivati ​​dell’inulina. Huang et al. [32] hanno utilizzato il lattulosio per trattare pazienti con stitichezza postpartum e hanno scoperto che i sintomi della stitichezza miglioravano significativamente meglio rispetto a quelli del gruppo di controllo, compreso un tempo di sollievo più lungo, giorni liberi da stitichezza prolungati e tempo di defecazione ridotto.

3. Simbiotici: i simbiotici sono agenti biologici utilizzati in combinazione con probiotici e prebiotici. La caratteristica è che probiotici e prebiotici agiscono contemporaneamente. I simbiotici possono regolare efficacemente la flora intestinale e migliorare la frequenza delle feci, la consistenza delle feci e i sintomi correlati alla stitichezza [33]. Bazzocchi et al [34] hanno condotto uno studio sul trattamento della stitichezza con simbiotici. Sono stati trattati con simbiotici e maltodestrina (placebo) per 8 settimane e i risultati hanno mostrato che i pazienti trattati con simbiotici avevano miglioramenti significativi nella frequenza dei movimenti intestinali e nella consistenza delle feci. Inoltre, il tempo di transito del colon è stato significativamente ridotto nel gruppo simbiotico e 5 tipi di Lactobacillus efficaci nel migliorare la stitichezza sono stati trovati nei campioni di feci di metà dei pazienti nel gruppo simbiotico, tra cui Lactobacillus planetarium, Lactobacillus acidophilus e Lactobacillus rhamnosus. Negli studi sopra menzionati sono state osservate raramente reazioni avverse tra cui dolore addominale, gonfiore, nausea e vomito. Pertanto probiotici, prebiotici e simbiotici possono essere opzioni efficaci per il trattamento della stitichezza.

4. Postbiotici: nel 2019, l'International Probiotics and Prebiotics Science Association ha definito chiaramente i postbiotici: i postbiotici sono preparati di microrganismi inanimati e/o loro componenti benefici per la salute dell'ospite [35]. La flora intestinale può influenzare l’ospite secernendo piccole molecole che regolano le cellule ospiti e le funzioni del corpo, come l’indolo e i suoi derivati ​​e gli acidi grassi a catena corta. Queste piccole molecole sono mezzi di comunicazione efficienti nelle interazioni ospite-microbo. I postbiotici possono colpire le vie di segnalazione a valle che regolano il microbiota sulla base di questi metaboliti e agire alleviando gli effetti negativi dell’eccesso, della scarsità o della disregolazione dei metaboliti coinvolti in queste vie [36]. Uno degli svantaggi del trattamento con postbiotici è che l’emivita è più breve rispetto a quella dei batteri vivi e, pertanto, potrebbero essere necessarie dosi ripetute per trattare i disturbi associati al disturbo. Inoltre, a causa della specificità pleiotropica e del tipo cellulare delle azioni di alcuni metaboliti associati al microbiota, è giustificata un’ulteriore esplorazione dell’intera gamma di ruoli fisiologici dei diversi metaboliti. L’efficacia dei postbiotici nel trattamento della stitichezza cronica resta da studiare, ma questa strategia di trattamento basata sui metaboliti è molto promettente.

5. Antibiotici: studi precedenti hanno proposto un legame tra costipazione e batteri metanogeni. Il microbiota intestinale metanogenico può portare alla stitichezza riducendo la defecazione [37]. Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che gli antibiotici possono essere utilizzati per trattare la stitichezza, questi non costituiscono lo scopo principale dell’uso clinico degli antibiotici.

6. Trapianto di microbiota fecale (FMT): il FMT è il trasferimento dell'intera comunità microbica da un donatore sano all'intestino del paziente per sostituire il microbioma correlato alla malattia. È stato dimostrato che la FMT ha un’efficacia significativa nel trattamento dell’infezione da Clostridium difficile [38]. La fattibilità dell’FMT nel trattamento della stitichezza cronica è stata riportata in molti studi. Tian et al [39] hanno condotto uno studio randomizzato e controllato in cui 60 pazienti con STC sono stati divisi nel gruppo FMT o nel gruppo di controllo e hanno ricevuto un trattamento lassativo convenzionale. I risultati hanno mostrato che i pazienti che hanno ricevuto FMT hanno sperimentato miglioramenti significativi nei sintomi della stitichezza, tra cui la frequenza dei movimenti intestinali e la qualità delle feci. Sebbene la dimensione del campione fosse piccola, hanno dimostrato che la FMT era efficace nel trattamento della stitichezza. Tuttavia, a causa della selezione dei donatori, dei costi e della complessità, è improbabile che il FMT venga considerato la prima scelta. La FMT dovrebbe essere utilizzata selettivamente nei pazienti refrattari alle strategie di trattamento convenzionali.

(4) Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico della stitichezza ha poche indicazioni e richiede criteri rigorosi. La chirurgia è adatta solo per i pazienti con STC e non è adatta per i pazienti con disfunzione del pavimento pelvico che porta a defecazione scoordinata o sindrome dell'intestino irritabile correlata alla stitichezza. Per i pazienti con dissinergia defecativa combinata e STC, la disfunzione del pavimento pelvico deve essere corretta prima che l’intervento chirurgico diventi un’opzione [40].

Le opzioni chirurgiche per il trattamento della stipsi a transito lento comprendono ileostomia, colectomia totale con anastomosi ileorettale, cecostomia anterograda, rettocele, intussuscezione rettale e riparazione del prolasso della mucosa rettale e stimolazione del nervo sacrale [41]. La consultazione psichiatrica dovrebbe essere presa in considerazione prima della colectomia totale e dell'anastomosi ileorettale nei pazienti con STC combinata con dissinergia da defecazione, ma l'uso della colectomia e dell'anastomosi ileorettale piuttosto che della sola anastomosi ileale per trattare la stipsi è controverso. I pazienti con STC combinato e incoordinazione della defecazione possono trarre beneficio dalla colectomia totale se la disfunzione del pavimento pelvico viene corretta per prima. In presenza di una disfunzione grave e non correggibile del pavimento pelvico, l’unica procedura chirurgica che può fornire sollievo dai sintomi è l’ileostomia terminale. La cecostomia anterograda è preferibile nei bambini con stipsi cronica refrattaria. La terapia di neuromodulazione sacrale è considerata una terapia sperimentale per il trattamento della stitichezza cronica negli adulti. Studi nazionali hanno dimostrato che questa terapia è efficace nella STC e presenta i vantaggi di sicurezza e facilità d’uso [42].

Sebbene la stitichezza cronica primaria sia una malattia dell'apparato digerente, è spesso complicata da disturbi mentali e psicologici. La mancanza di attenzione alla stitichezza e l'abuso di farmaci sono fattori importanti che portano alla recidiva o addirittura al peggioramento della malattia. La diagnosi e il trattamento della stitichezza sono un processo complesso. La diagnosi accurata dei sottotipi di stitichezza è la base per un trattamento efficace della stitichezza. Allo stesso tempo, è fondamentale utilizzare farmaci o strategie terapeutiche ragionevolmente e standardizzati in base ai sintomi clinici del paziente e alla gravità della condizione, il che richiede un team clinico più professionale. Al momento, i farmaci e le strategie per il trattamento della stitichezza sono in costante miglioramento e i trattamenti microecologici emergenti sono in forte espansione. Nonostante ciò i problemi sono ancora molti. Ad esempio, i meccanismi fisiopatologici dei vari sottotipi di stitichezza non sono ancora chiari e i loro livelli di diagnosi e trattamento devono ancora essere migliorati. Negli ultimi anni, l’introduzione dell’asse intestino-cervello-batteri ha mostrato nuove idee di ricerca, suggerendo che la flora intestinale potrebbe essere un potenziale bersaglio terapeutico per la stitichezza in futuro.

Medicina naturale a base di erbe per alleviare la stitichezza-cistanche

Cistanche è un genere di piante parassite che appartiene alla famiglia delle Orobanchaceae. Queste piante sono note per le loro proprietà medicinali e vengono utilizzate da secoli nella medicina tradizionale cinese (MTC). Le specie Cistanche si trovano prevalentemente nelle regioni aride e desertiche della Cina, della Mongolia e di altre parti dell'Asia centrale. Le piante di Cistanche sono caratterizzate dai loro steli carnosi e giallastri e sono molto apprezzate per i loro potenziali benefici per la salute. Nella MTC, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà toniche ed è comunemente usata per nutrire i reni, aumentare la vitalità e supportare la funzione sessuale. Viene anche utilizzato per affrontare problemi legati all'invecchiamento, all'affaticamento e al benessere generale. Sebbene la Cistanche abbia una lunga storia di utilizzo nella medicina tradizionale, la ricerca scientifica sulla sua efficacia e sicurezza è continua e limitata. Tuttavia, è noto che contiene vari composti bioattivi come glicosidi feniletanoidi, iridoidi, lignani e polisaccaridi, che possono contribuire ai suoi effetti medicinali.

Wecistanche'spolvere di cistanza, compresse di cistanza, capsule di cistanza,e altri prodotti vengono sviluppati utilizzandodesertocistanocome materie prime, che hanno tutte un buon effetto sull'alleviare la stitichezza. Il meccanismo specifico è il seguente: si ritiene che la Cistanche abbia potenziali benefici per alleviare la stitichezza in base al suo uso tradizionale e ad alcuni composti che contiene. Sebbene la ricerca scientifica specifica sugli effetti della Cistanche sulla stitichezza sia limitata, si ritiene che abbia molteplici meccanismi che potrebbero contribuire al suo potenziale per alleviare la stitichezza. Effetto lassativo: la Cistanche è stata a lungo utilizzata nella medicina tradizionale cinese come rimedio contro la stitichezza. Si ritiene che abbia un lieve effetto lassativo, che può aiutare a favorire i movimenti intestinali e indurre la stitichezza. Questo effetto può essere attribuito a vari composti presenti nelle Cistanche, come i glicosidi feniletanoidi e i polisaccaridi. Inumidire l'intestino: in base all'uso tradizionale, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà idratanti, mirate specificamente all'intestino. Promuovendo l'idratazione e la lubrificazione dell'intestino, può aiutare ad ammorbidire gli strumenti e facilitare il passaggio, alleviando così la stitichezza. Effetto antinfiammatorio: la stitichezza può talvolta essere associata ad un'infiammazione del tratto digestivo. Cistanche contiene alcuni composti, tra cui glicosidi feniletanoidi e lignani, che si ritiene abbiano proprietà antinfiammatorie. Riducendo l’infiammazione nell’intestino, può aiutare a migliorare la regolarità del movimento intestinale e ad alleviare la stitichezza.