Risposta a: "L'idrossiclorochina è neutrale rispetto al rischio di malattia renale cronica nei pazienti con lupus eritematoso sistemico" di Wu et al
Nov 03, 2023
Ringraziamo i dottori Wu et al per il loro interesse per il nostro manoscritto1 e per i dati stimolanti che forniscono riguardo al valore del manoscrittoidrossiclorochina(HCQ) nella prevenzione dimalattia renale cronica(CKD) in pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES).2 Siamo d'accordo con gli autori sul fatto che l'evidenza alla base della raccomandazione per una riduzione del 50% della dose di HCQ nei pazienti con nefrite da lupus (LN) e unavelocità di filtrazione glomerulare(GFR) inferiore al 30% non è supportato da evidenze di alto livello (sebbene sia noto che l'escrezione del farmaco avviene principalmente attraverso la clearance renale diretta).3 4 Tuttavia, la CKD è considerata un fattore di rischio per la l'effetto collaterale più importante dell'HCQ, la tossicità retinica; con tecniche di screening più nuove e più sensibili, quest'ultimo viene ora rilevato più frequentemente che in passato, raggiungendo il 10%-20% dopo 20 o più anni di utilizzo.5 6 Poiché l'HCQ è universalmente raccomandato come terapia permanente in Il LES e il rischio di tossicità oculare sono correlati alla dose cumulativa (ovvero, dose giornaliera e durata dell'assunzione), era ragionevole raccomandare una dose inferiore per i pazienti con insufficienza renale cronica grave.
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Nella loro lettera, gli autori forniscono anche dati dal database di ricerca sull’assicurazione sanitaria nazionale di Taiwan per chiedersi se l’HCQ abbia un effetto benefico additivo nella prevenzione della malattia renale cronica nei pazienti con lupus. A tal fine, hanno analizzato 783 pazienti con LES di nuova diagnosi che hanno iniziato il trattamento con HCQ entro 1 anno dalla diagnosi e li hanno divisi in due gruppi in base ai giorni di copertura della prescrizione di HCQ per 1 anno (meno o più di 90 giorni, rispettivamente). Dopo la corrispondenza del punteggio di propensione, gli autori non hanno riscontrato alcuna riduzione nella loro popolazionerischio di insufficienza renale cronica in HCQutenti fino a 14 anni. Riteniamo che i risultati dell'analisi degli autori debbano essere interpretati con cautela e non possano certamente essere generalizzati – a questo punto – ad altre popolazioni, senza ulteriori conferme. In primo luogo, non è chiaro quale percentuale dei pazienti presentasse LN accertato mediante biopsia (rispetto al solo LES extrarenale). In secondo luogo, sebbene gli autori abbiano aggiustato i dati per i farmaci concomitanti, non è chiaro se le dosi cumulative dei farmaci comunemente usati nella LN, come i glucocorticoidi o la ciclofosfamide, fossero comparabili tra i due gruppi. Infine, per quanto riguarda l’HCQ in sé, l’analisi non ha preso in considerazione la questione dell’aderenza del paziente al trattamento. In diversi studi è stata costantemente segnalata un'aderenza non ottimale all'HCQ nei pazienti affetti da lupus;7 8 pertanto, le conclusioni basate sui dati di prescrizione potrebbero non prevedere con precisione l'effettiva assunzione del farmaco.
A differenza del LES extrarenale, dove sono stati stabiliti i molteplici benefici dell’HCQ,9 i dati riguardanti i benefici dell’HCQ specificatamente nel LN sono meno robusti. Come mostrato nella nostra revisione sistematica della letteratura che informa le attuali raccomandazioni per la LN, la maggior parte dei dati provengono da studi osservazionali retrospettivi, in cui è stato segnalato che gli antimalarici riducono il rischio disuccessiva insufficienza renale cronica, con OR compreso tra {{0}}.18 e 0.40.10–12 Alla luce dei dati attuali, la Lega europea contro i reumatismi/Associazione europea dei reni-Associazione europea per la dialisi e i trapianti raccomandano l'uso dell'HCQ, a meno che controindicato: in tutti i pazienti affetti da LES e LN, con aggiustamenti della dose in base al peso corporeo eGFR.
2 Dipartimento di Reumatologia, Scuola di Medicina dell'Università di Creta, Iraklio, Grecia 3 Unità di Reumatologia e Immunologia Clinica, 4° Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale Universitario "Attikon", Atene, Grecia
Corrispondenza al Dott. Antonis Fanourakis, Dipartimento di Reumatologia, Ospedale Generale "Asklepieion", Atene, Grecia; afanour@med.uoa.gr
Redattore editoriale Josef S Smolen
Twitter Dimitrios T Boumpas @none
Finanziamento Gli autori non hanno dichiarato un finanziamento specifico per questa ricerca da parte di alcuna agenzia di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o no-profit.
Interessi concorrenti Nessuno dichiarato.
Coinvolgimento del paziente e del pubblico I pazienti e/o il pubblico non sono stati coinvolti nella progettazione, nella conduzione, nella rendicontazione o nei piani di diffusione di questa ricerca.
Consenso del paziente alla pubblicazione Non richiesto.
Provenienza e peer review Commissionato; sottoposto a revisione paritaria interna. © Autore(i) (o datore di lavoro(i)) 2022. Nessun riutilizzo commerciale. Vedi diritti e autorizzazioni. Pubblicato da BMJ.
Riferimenti
1 Fanourakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al. Aggiornamento 2019 delle raccomandazioni congiunte della Lega europea contro i reumatismi e della European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) per la gestione della nefrite da lupus. Ann Rheum Dis 2020;79:713–23.
2 CY W, Ye Z, Tan M. L'idrossiclorochina è neutrale nel rischio di malattia renale cronica in pazienti con lupus eritematoso sistemico. Ann Rheum Dis 2022;81:e75.
3 Furst DE. Farmacocinetica dell'idrossiclorochina e della clorochina durante il trattamento delle malattie reumatiche. Lupus 1996;5(Suppl 1):11–15.
4 Yokogawa N, Hashiguchi M, Nagai Y, et al. Farmacocinetica dell'idrossiclorochina nei pazienti con lupus eritematoso sistemico con insufficienza renale [abstract]. Artrite reumatolica 2019;71.
5 Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, et al. Raccomandazioni sullo screening della retinopatia da clorochina e idrossiclorochina (revisione del 2016). Oftalmologia 2016;123:1386–94.
6 Melles RB, Marmor MF. Il rischio di retinopatia tossica nei pazienti in terapia con idrossiclorochina a lungo termine. JAMA Ophthalmol 2014;132:1453–60.
7 Mok CC, Penn HJ, Chan KL, et al. Concentrazioni sieriche di idrossiclorochina e riacutizzazioni del lupus eritematoso sistemico: un'analisi di coorte longitudinale. Arthritis Care Res 2016;68:1295–302.
8 Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Hulot JS, et al. Concentrazione di idrossiclorochina nel sangue molto bassa come indicatore oggettivo di scarsa aderenza al trattamento del lupus eritematoso sistemico. Ann Rheum Dis 2007;66:821–4.
9 Fanourakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al. Aggiornamento 2019 delle raccomandazioni EULAR per la gestione del lupus eritematoso sistemico. Ann Rheum Dis 2019;78:736–45.
10 Galindo-Izquierdo M, Rodriguez-Almaraz E, Pego-Reigosa JM, et al. Caratterizzazione dei pazienti con nefrite da lupus inclusi in un'ampia coorte del registro dei pazienti con lupus eritematoso sistemico della Società Spagnola di Reumatologia (RELESSER). Medicina 2016;95:e2891.
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