Rivisitazione della metrica dell'acrobazia per il monitoraggio e la valutazione delle politiche nutrizionali

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A livello globale, così come in India, la prevalenza dell'arresto della crescita è una metrica comunemente usata per quantificaredenutrizione fra figli. La prevalenza dell'arresto della crescita è la percentuale di bambini di età inferiore ai 5 anni che sono troppo bassi per la loro età, secondo lo standard di crescita dell'OMS del 2006, costruito dal Multi Growth Reference Study (MGRS).1 Utilizzando lo standard MGRS, circa il 38% dei bambini in L'India è rachitica.2 Questa metrica viene utilizzata anche dai paesi per monitorare l'efficacia delle attuali politiche in vigore per ridurredenutrizionefardello. Nel fiore all'occhiello dell'Indiaprogramma nutrizionale, POSHAN Abhiyaan, lanciato nel 2017, l'arresto della crescita è una delle metriche di monitoraggio e valutazione, così come il sottopeso, il basso peso alla nascita e l'anemia. Poiché l'India formula POSHAN Abhiyaan 2.0, l'uso della metrica dell'arresto della crescita per misurare l'efficacia degli interventi attuali deve essere riconsiderato.

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La crescita dei bambini inclusi nel MGRS riflette i modelli che ci si aspetta in un ambiente ideale.3 Un bambino è considerato rachitico se è inferiore a –2 DS dalla mediana in una distribuzione normalizzata dell'altezza nel MGRS. Per definizione, la prevalenza dell'arresto della crescita tra i bambini che vivono in ambienti ideali dovrebbe essere di circa il 2,3 per cento. Pertanto, avere uno standard fornisce un'idea generale di quanto paesi come l'India, con il 38% di arresto della crescita, siano dall'ideale.

L'altezza del bambino ha una forte componente intergenerazionale: i bambini nati da madri più basse, in media, sono più bassi. Tra le due dozzine di correlati che hanno dimostrato di essere associati al rischio di arresto della crescita durante l'infanzia, l'altezza materna è la più forte.4 L'altezza raggiunta dalla madre, determinata sia dalla propria genetica che dal passatoinsulti sensibili all'alimentazioneavrebbe potuto sopportare, viene poi tramandata ai suoi figli.5

Per quanto importanti siano le esposizioni intergenerazionali per comprendere la crescita del bambino, le politiche attuali non possono fare nulla per alterare la statura della madre o le privazioni passate vissute dalla madre. Poiché la metrica dell'arresto della crescita include automaticamente un certo grado di questa componente intergenerazionale, non è appropriata come misura per comprendere gli interventi e i progressi attuali. Questo punto è stato ben dimostrato in uno studio multinazionale che ha confrontato la prevalenza dell'arresto della crescita grezza con la prevalenza standardizzata per l'altezza materna. Per l'India, la prevalenza dell'arresto della crescita materna standardizzata era del 25% rispetto alla prevalenza grezza basata su MGRS del 38%. da realizzare entro il 2022.

C'è un grosso problema con l'utilizzo dello standard MGRS per la valutazione dei bambinifallimento nutrizionaleche non è stato pienamente apprezzato. Nel caso dell'India, le madri nel MGRS, in media, erano sostanzialmente più alte delle madri indiane medie. Di conseguenza, inerente allo standard MGRS non è solo l'aspettativa che i bambini crescano in un ambiente ideale, ma anche la presunzione di avere madri più alte.

Garantire condizioni ideali mentre si stabilisce uno standard è comprensibile. Tuttavia, l'inclusione nello standard di madri che sono sostanzialmente più alte delle tipiche madri indiane complica l'uso dell'arresto della crescita per valutare l'attuale situazione dell'Indianutrizionaleinsulti poiché i dati rifletteranno inevitabilmente la bassa statura materna del paese. Pertanto, la prevalenza dell'arresto della crescita basata sullo standard MGRS sovrastima, in una certa misura, il bambinodenutrizionein popolazioni più basse come in India.7 In breve, gli standard MGRS sono irraggiungibili, perché l'altezza delle madri che partoriscono nel prossimo futuro non può essere modificata.

Per contestualizzare, nel pooled-MGRS (costituito da campioni provenienti da sei paesi, inclusa l'India) l'altezza media materna era di 161,6 cm (e 157,6 cm in MGRS India).1 Tuttavia, l'altezza media delle madri in India è 151,7 cm,6 che è 9,3 cm più corto del pool MGRS (e 5,9 cm più corto del MGRS-India). In particolare, nessun singolo stato o distretto in India corrisponde all'altezza materna dell'MGRS India, per non parlare dell'altezza materna MGRS aggregata su cui si basano gli standard di crescita del bambino. Questo spiega perché, quando si tiene conto dell'altezza materna, la prevalenza dell'arresto della crescita in India ha visto una revisione al ribasso di 13 punti percentuali, traducendosi in circa 15 milioni di bambini in meno.6

La revisione al ribasso è osservata in tutti gli stati e territori sindacali in India a vari livelli (appendice 1). In Uttar Pradesh, Bihar, Madhya Pradesh e Rajasthan, tutti stati con un'elevata prevalenza di arresto della crescita, c'è stata una revisione al ribasso di 10 punti percentuali o più. Kerala e Goa hanno avuto solo marginali revisioni al ribasso. Inoltre, 603 distretti su 640 hanno avuto una revisione al ribasso della prevalenza dell'arresto della crescita dopo la standardizzazione per l'altezza materna (appendice 2). Le aree con madri più basse in media e una correlazione più forte tra altezza materna e arresto della crescita avranno maggiori revisioni al ribasso rispetto alle aree in cui l'altezza materna media era più vicina allo standard MGRS e la correlazione tra altezza materna e arresto della crescita è più debole. I due metodi per tenere conto dell'altezza materna mentre si stima la prevalenza dell'arresto della crescita (vale a dire, utilizzando la standardizzazione diretta [la prevalenza standardizzata dell'arresto della crescita] e la previsione basata sulla regressione [la prevalenza prevista dell'arresto della crescita]) producono in gran parte stime simili (appendici 1, 2) .6

Queste revisioni al ribasso non significano necessariamente che l'arresto della crescita e la denutrizione non siano problematici in India. Infatti, con una prevalenza dell'arresto della crescita del 25 per cento (anche dopo la standardizzazione dell'altezza materna) è chiaro che l'India è lontana dalla prevista prevalenza ideale dell'arresto della crescita del 2,3 per cento. In effetti, è probabile che il problema di fondo della denutrizione infantile sia solo peggiorato a causa delle interruzioni legate al COVID-19.8

In sintesi, la metrica dell'arresto della crescita, a causa della sua sensibilità all'altezza materna, non può valutare con precisione l'entità dell'attuale carico di denutrizione. Tra gli indicatori target identificati in POSHAN Abhiyaan, l'arresto della crescita è meno indicativo delle attuali condizioni nutrizionali specifiche e sensibili alla nutrizione. Le misure antropometriche della denutrizione, in generale, sono complesse e mancano della precisione per identificare accuratamente la deprivazione nutrizionale tra i bambini.9,10 Poiché POSHAN Abhiyaan 2.0 è progettato, una ponderata riflessione sulla scelta delle metriche di monitoraggio che precisamente e catturare accuratamente le attuali sfide nutrizionali dell'India è urgentemente giustificato.

*SV Subramanian, Omar Karlsson, Rockli Kim

Harvard Center for Population and Development Studies, Cambridge, MA 02138, USA (SVS); Department of Social and Behavioral Sciences (SVS) e Takemi Program in International Health (OK), Harvard University TH Chan School of Public Health, Boston, MA, USA; Divisione di politica e gestione della salute, College of Health Science, Korea University, Seoul, Korea (RK); Programma interdisciplinare in Precision Public Health, Dipartimento di Scienze della Salute Pubblica, Graduate School of Korea University, Seoul, Korea (RK)

Riferimento

1 Gruppo di studio di riferimento sulla crescita multicentrica dell'OMS. Iscrizione e caratteristiche di base nello studio di riferimento sulla crescita multicentrica dell'OMS. Acta Pediatr Suppl 2006; 450: 7–15.

2 Istituto Internazionale per le Scienze della Popolazione, ICF. Indagine nazionale sulla salute della famiglia dell'India NFHS-4 2015–16. Mumbai: Istituto internazionale per la scienza della popolazione e ICF, 2017.

3 Karra M, Subramanian SV, Fink G. Altezza nei bambini sani nei paesi a basso e medio reddito: una valutazione. Am J Clin Nutr 2017; 105: 121–26.

4 Kim R, Rajpal S, Joe W, et al. Valutare la forza associativa di 23 correlati del fallimento antropometrico infantile: un'analisi econometrica del National Family Health Survey 2015-2016, India. Soc Sci Med 2019; 238: 112374.

5 Subramanian SV, Ackerson LK, Davey Smith G, John NA. Associazione dell'altezza materna con la mortalità infantile, il fallimento antropometrico e l'anemia in India. JAMA 2009; 301: 1691–701.

6 Karlsson O, Kim R, Bogin B, Subramanian SV. Prevalenza standardizzata per l'altezza materna dell'arresto della crescita in 67 paesi a basso e medio reddito. J Epidemia 2021; pubblicato online il 20 febbraio.

7 Natale V, Rajagopalan A. Variazione mondiale nella crescita umana e standard di crescita dell'Organizzazione Mondiale della Sanità: una revisione sistematica. BMJ aperto 2014; 4: e003735.

8 Rajpal S, Joe W, Subramanian S. Vivere al limite? Sensibilità della prevalenza della denutrizione infantile agli shock legati al peso corporeo nel contesto della strategia di blocco nazionale 2020 in India. J Global Salute Sci 2020; 2: e19.

9 Joe W, Rajpal S, Kim R, et al. Associazione tra fallimento nutrizionale antropometrico e alimentare tra i bambini in India, 2015. Matern Child Nutr 2019; 15: e12830.

10 Beckerman-Hsu JP, Chatterjee P, Kim R, Sharma S, Subramanian SV. Una tipologia di misure dietetiche e antropometriche del fabbisogno nutrizionale tra i bambini nei distretti e nei collegi parlamentari in India, 2016. J Glob Health 2020; 10: 020424.