S Il target della pressione arteriosa sistolica KDIGO<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ

RISCHI POTENZIALI DI AZIONAMENTO DELLA PA DIASTOLICA TROPPO BASSA

Sebbene le linee guida KDIGO non stabiliscano un obiettivo diastolico, nel tentativo di abbassarloSBP <120 mm Hg inpazienti con insufficienza renale cronica, esiste anche il rischio di abbassare troppo la pressione diastolica, soprattutto nei pazienti più anziani, che spesso hanno una pressione diastolica bassa a causa dell'aterosclerosi avanzata.27 pressione diastolicaè importante per un adeguato riempimento dell’arteria coronaria. Molti studi hanno dimostrato che la pressione diastolica bassa<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Persone con insufficienza renale cronicaho già unalto rischio di CVD.4

I punti pratici delle linee guida KDIGO sulla raccomandazione della pressione arteriosa target evidenziano i potenziali rischi associati al target di pressione arteriosa bassa e suggeriscono che i medici possono ragionevolmente offrire una terapia per abbassare la pressione arteriosa meno intensiva nei soggetti con sintomi sintomatici.ipotensione posturale.

NUOVA FORMULAZIONE A BASE DI ERBE PER LA CKD

SFIDE DELL’IMPLEMENTAZIONE DELLA MISURAZIONE STANDARDIZZATA DELLA PA NELLA PRATICA CLINICA DI ROUTINE

La misurazione standardizzata della PA, come descritta nella sezione precedente, richiede risorse significative, tra cui la necessità di formazione del personale, spazio clinico aggiuntivo, tempo aggiuntivo da parte degli infermieri, garanzia dell'uso di dispositivi BP validati, ecc. Si stima che aggiunga almeno 7 minuti alla misurazione la consultazione.31 Questi richiedono tempo, manodopera e altre risorse extra che rendono necessaria la ristrutturazione delle cliniche ambulatoriali. Ciò solleva la questione se la misurazione standardizzata della PA possa essere implementata di routine al di fuori della ricerca e degli ambienti clinici specialistici per l’ipertensione, specialmente nelle cliniche nefrologiche affollate nei grandi centri. La maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica in stadio iniziale che probabilmente trarranno beneficio da obiettivi di PAS bassi vengono assistiti nelle cure primarie. Inutile dire che è probabile che ciò sia ancora più difficile da implementare nelle cliniche di assistenza primaria dove il tempo assegnato a ciascun paziente è molto più breve rispetto alle cliniche specialistiche di assistenza secondaria. È noto che la pressione temporale nelle cliniche di assistenza primaria compromette l’adesione alle linee guida.32 Una simile pressione temporale esiste nella maggior parte dei paesi europei e negli Stati Uniti.33

Ciò che abbiamo descritto sopra sono le sfide legate all’implementazione della misurazione standardizzata della PA nel mondo sviluppato, dove potrebbe essere necessaria una riforma diffusa dell’assistenza sanitaria per implementare la misurazione standardizzata della PA nelle cure di routine. Le linee guida KDIGO sono pensate anche per i paesi in via di sviluppo, dove riteniamo che sarà ancora più impegnativo, se non impossibile, implementare la misurazione standardizzata di routine della pressione arteriosa nelle cliniche per la malattia renale cronica in contesti poveri di risorse.

La pandemia di COVID-19 ha portato a cambiamenti significativi nella pratica clinica in tutto il mondo con la riconfigurazione della maggior parte dei servizi ambulatoriali in cliniche virtuali. Andando avanti, è probabile che molti pazienti affetti da malattie croniche verranno seguiti virtualmente tramite consulenza video o telefonica. Sarà fondamentale ottenere letture affidabili della pressione arteriosa fuori sede, insieme alle misurazioni dell’eGFR e degli elettroliti, per monitorare il trattamento nelle persone con insufficienza renale cronica. Pertanto, vi è un urgente bisogno di raccomandazioni basate sulle misurazioni della PA effettuate a domicilio, ottenute in modo standardizzato, utilizzando monitor validati. I pazienti dovranno essere istruiti sulle corrette tecniche di monitoraggio e sulla registrazione delle letture che possono essere trasferite elettronicamente, ove possibile, alle cartelle cliniche elettroniche dei pazienti. Ciò migliorerà il coinvolgimento dei pazienti, ma i medici dovranno essere consapevoli del rischio che le cure non ottimali vengano fornite a coloro che non dispongono delle risorse. Il monitoraggio domiciliare della PA dà maggiore potere ai pazienti e migliora il controllo della PA.34 Riteniamo che il trattamento dell'ipertensione, per i pazienti con e senza insufficienza renale cronica, basato sul monitoraggio domiciliare standardizzato della PA sia la strada da seguire.

POLIFARMACIA

Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 mg/giorno), oltre due terzi di loro assumono una politerapia senza tenere conto dei farmaci da banco, che sono spesso utilizzati da molti.38

Nello SPRINT, i partecipanti al gruppo di controllo intensivo hanno assunto in media 2,8 farmaci antipertensivi rispetto al gruppo di controllo standard che ha assunto 1,8 farmaci antipertensivi.7 Tuttavia, come da protocollo, SPRINT ha escluso i pazienti non aderenti. Circa il 50% delle persone con ipertensione resistente al trattamento sono completamente o parzialmente non aderenti,39 e la non aderenza è un problema importante nelle persone con insufficienza renale cronica.40 Le compresse extra prescritte per raggiungere il risultato<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41

La politerapia è associata a molti problemi che possono colpire seriamente i pazienti.42 Questi includono un aumento delle reazioni avverse ai farmaci, delle interazioni farmacologiche e, come discusso, la mancata aderenza dei farmaci, la causa più comune di ipertensione apparente resistente al trattamento.39 È anche associata ad cadute per causa di farmaci. all’ipotensione posturale, all’incontinenza urinaria, alla cattiva alimentazione, al deterioramento cognitivo e allo scarso stato funzionale, che portano tutti a una scarsa qualità della vita. Inoltre, la politerapia è associata a costi sanitari diretti e indiretti più elevati.42

Figura 1. Iltarget di pressione arteriosa (BP) per i pazienti con malattia renale cronicaè raccomandato dalle principali linee guida internazionali contemporanee. ACC indica l'American College of Cardiology; ACR, rapporto albumina-creatinina urinaria; AHA, Associazione americana per l'ipertensione; ESC, Società Europea di Cardiologia; ESH, Società Europea dell'Ipertensione; KDIGO, Le malattie renali migliorano i risultati globali; e NICE, Istituto nazionale per l'eccellenza sanitaria e assistenziale.

RAGGIUNGIBILITA' DEL TARGET

Nella gestione dell’ipertensione nella popolazione generale vige la regola della metà: metà delle persone con ipertensione sono a conoscenza della diagnosi, metà di quelle consapevoli ricevono il trattamento e di quelle trattate approssimativamente, metà raggiunge la pressione arteriosa target (140/90 mmHg convenzionalmente).43 La situazione potrebbe non essere significativamente diversa nelle persone con insufficienza renale cronica. Uno studio basato sui dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) degli Stati Uniti 1999-2006 ha suggerito che circa il 50% dei soggetti affetti da insufficienza renale cronica raggiunge un obiettivo di 140/90 mmHg, circa il 30%, un obiettivo di 130/80 nonostante le linee guida contemporanee del Comitato Nazionale Congiunto (JNC) sulla BP per la CKD siano diventate più rigide in questo periodo.44

Dalla pubblicazione della linea guida, uno studio ha esaminato quanti (%) dei 35,3 milioni di persone con insufficienza renale cronica negli Stati Uniti raggiungono vari obiettivi di SBP estrapolando dagli obiettivi raggiunti nella popolazione NHANES. Hanno scoperto che il 69,5% ha una pressione sistolica superiore a 120 mmHg, il 49,8% superiore a 130 mmHg e il 31% superiore a 140 mmHg.45 La nostra esperienza nella coorte dello studio RIISC (Renal Impairment in Secondary Care)46 è notevolmente simile. In questo studio, la misurazione standardizzata della PA è stata effettuata in 834 pazienti al basale e ad ogni visita di follow-up nell'arco di 3 anni, ≈68% aveva una pressione sistolica maggiore o uguale a 120 mmHg, il 47% una pressione sistolica maggiore o uguale a 130 mmHg, e 30% di sistolica maggiore o uguale a 140 mmHg nel periodo di follow-up (Indra nil Dasgupta, dati non pubblicati, 2021). Detto questo<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg

IL TARGET KDIGO È UN ERRORE TRA I PRINCIPALI TARGET INTERNAZIONALI DELLA BP PER LA CKD

Diversi comitati di esperti in materia di linee guida, vale a dire l'American College of Cardiology/American Hypertension Association,

Figura 2. Messaggi chiave. ACCORD indica un'azione per controllare il rischio cardiovascolare nel diabete; ADPKD, malattia del rene policistico dell'adulto; PA, pressione sanguigna; insufficienza renale cronica,malattia renale cronica; GN, glomerulonefrite; KDIGO,NefropatiaMigliorare i risultati globali; e SPRINT, prova di intervento sulla pressione arteriosa sistolica.

La Società Europea di Cardiologia/Società Europea di Ipertensione, National Institute for Health and Care Excellence, Regno Unito e KDIGO hanno valutato le stesse prove, includendo soprattutto lo studio SPRINT, ma hanno fornito raccomandazioni diverse per la pressione arteriosa target nella CKD. Le linee guida dell’American College of Cardiology/American Hypertension Association (2017) raccomandano un obiettivo di<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Malattia renale diabetica or ACR >70 mg/mmol mentre KDIGO (2021) raccomanda una pressione arteriosa sistolica di<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (Figura 1). La raccomandazione KDIGO rappresenta un valore anomalo tra le principali linee guida internazionali sull’ipertensione. Ciò potrebbe confondere il medico riguardo a quale obiettivo seguire durante il trattamento dell’ipertensione in una persona affetta da insufficienza renale cronica.

In sintesi (Figura 2), l'obiettivo sistolico delle linee guida KDIGO BP<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.

INFORMAZIONI SULL'ARTICOLO

Affiliazioni

Dipartimento di Medicina Renale, Ospedali Universitari di Birmingham NHS Foundation Trust e Università di Warwick, Regno Unito (ID). Ricerca renale presso lo Statuto, New York, NY (CZ). IPNET c/o Nefrologia e CNR, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Cal, Italia (CZ).

Fonti di finanziamento Nessuna.

Informativa I. Dasgupta ha ricevuto borse di ricerca da Medtronic e Sanofi-Genzyme, è il responsabile nazionale del Regno Unito per 3 studi GSK, ha ricevuto onorari per il comitato consultivo di GSK e onorari come relatore da AstraZeneca e Sanofi-Genzyme. L'altro autore non segnala conflitti.

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