Screening per le malattie cardiovascolari nella malattia renale cronica: COMMENTO

Malattia cardiovascolare(CVD) è la principale causa di morbilità e mortalità tra i pazienti affetti dainsufficienza renale cronica, con la probabilità di sviluppare coronariemalattia delle arterie(CAD) in aumento quando l'eGFR scende al di sotto di 60 ml/min per 1,73 m2 (1). La decisione di sottoporre a screening i pazienti asintomatici con insufficienza renale cronica per CVD, tuttavia, rimane controversa. In questo commento, ci concentriamo sullo screening per CAD piuttosto che su tutte le forme di CVD perché includere tutti gli altri tipi di malattie vascolari, come la malattia arteriosa periferica e la malattia arteriosa carotidea, va oltre lo scopo di questo dibattito. Riconosciamo che Jain, McAdams e Hedayati (argomentazione a favore) discutono la valutazione del rischio e lo screening per l'ostruzioneCADutilizzando imaging e stress test, mentre Ramos e Charytan (contro argomento) discutono solo dello screening per CAD ostruttiva. In questa sede discuteremo brevemente della valutazione del rischio, ma concentreremo la maggior parte della discussione sullo screening per la CAD ostruttiva.

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Dal lato pro, Jain, McAdams e Hedayati suggeriscono che la valutazione del rischio per la popolazione di pazienti non affetti da insufficienza renale cronica dovrebbe essere estrapolata perpazienti con insufficienza renale cronica. Presentano le raccomandazioni delle linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association del 2019 sulla prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari (2), che supportano l’esecuzione della valutazione del rischio di tutti gli individui asintomatici mediante l’uso del calcolatore del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD). Questo calcolatore funge da guida per incoraggiare misure preventive primarie, come il controllo della pressione sanguigna (BP), l’inizio della terapia con statine e altre misure sullo stile di vita per contribuire a ridurre i rischi di future CAD. Per gli individui asintomatici con punteggi di rischio ASCVD per 10- anni di rischio borderline o intermedio (tra il 5% e il 20%), le linee guida suggeriscono di prendere in considerazione una tomografia computerizzata per valutare il carico di calcificazione dell'arteria coronaria (CAC) per determinare se si dovrebbe iniziare una statina; per punteggi ad alto rischio 0,20%, raccomandano l'inizio delle statine a prescindere. Siamo d'accordo con il concetto generale di valutazione del rischio nei pazienti con insufficienza renale cronica e sosteniamo ilNefropatiaLe linee guida sui lipidi Improving Global Outcomes (KDIGO), che affermano che la stragrande maggioranza dei pazienti di età superiore a 50 anni e affetti da insufficienza renale cronica sono ad alto rischio di CAD e dovrebbero assumere statine (3). Siamo inoltre d'accordo con uno stretto controllo della pressione arteriosa, una dieta sana e un migliore controllo glicemico, come delineato nel KDIGOLinee guida sulla CKD(4,5). Tuttavia, non raccomanderemmo di sottoporre a screening i pazienti asintomatici con insufficienza renale cronica, indipendentemente dal loro punteggio di rischio ASCVD, con scansioni di tomografia computerizzata cardiaca per valutare la CAC. Le ragioni di ciò includono: (1) come sopra, siamo convinti che, indipendentemente dall’esatto punteggio ASCVD, i tradizionali fattori di rischio CVD dovrebbero essere gestiti in modo aggressivo e le statine dovrebbero essere incorporate nelle cure di routine nella maggior parte dei pazienti; (2) non siamo a conoscenza di alcuna prova che i dati su CAC cambierebbero la gestione; e (3) sebbene la CAC sia stata associata alla mortalità cardiovascolare tra i pazienti con insufficienza renale cronica (6), è meno chiaro il grado con cui è associata a lesioni CAD ostruttive come nella popolazione non affetta da insufficienza renale cronica o il contributo dei minerali associati alla insufficienza renale cronica. e malattia ossea (CKD-MBD) a questa calcificazione (7). Jain et al. sollevano anche la preoccupazione che la gestione medica di una presunta CAD, senza un test di screening, potrebbe comportare rischi potenziali in alcuni soggetti. Sebbene questa preoccupazione sia teoricamente valida a livello individuale, non siamo a conoscenza di prove di rischi significativi nel complesso con la gestione medica dei tradizionali fattori di rischio CVD.

D'altro canto, Ramos e Charytan concentrano i loro commenti sullo screening per la presenza di CAD ostruttiva. Sostengono che mancano dati a supporto dello screening per la CAD dei pazienti asintomatici con insufficienza renale cronica, e che invece l'attenzione dovrebbe essere posta sull'ottimizzazione della gestione medica indipendentemente dalla CAD documentata o meno. Presentano i dati dello studio internazionale sull’efficacia sanitaria comparativa con approcci medici e invasivi –Malattia renale cronica(ISCHEMIA-CKD) in cui 777 pazienti asintomatici con un eGFR inferiore a 30 ml/min per 1,73 m2 con ischemia moderata o grave sono stati randomizzati al trattamento invasivo o alla terapia medica conservativa, e nessuna differenza nell'esito primario di morte o malattia miocardica non fatale è stato notato un infarto (8). Inoltre, sottolineano che c’era un rischio significativamente più elevato di ictus nel braccio invasivo di ISCHEMIA-CKD rispetto al braccio medico. Altri studi hanno mostrato non solo i rischi associati alla rivascolarizzazione come l’AKI (9), ma anche i rischi associati ai test diagnostici invasivi, inclusa l’esposizione al contrasto endovenoso e le complicanze nel sito di accesso. Con questo squilibrio di potenziali rischi di danno periprocedurale e la mancanza di chiari benefici derivanti dalla rivascolarizzazione invasiva per CAD stabile tra i pazienti con insufficienza renale cronica, siamo d’accordo sul fatto che i pazienti asintomatici con insufficienza renale cronica non dovrebbero essere sottoposti a screening per CAD. Ramos e Charytan sottolineano inoltre che la United States Preventative Services Taskforce (USPSTF) raccomanda lo screening per CAD tra i pazienti asintomatici a basso rischio; per i pazienti a rischio intermedio, l’USPSTF non fornisce alcuna raccomandazione, citando la mancanza di prove.

Sebbene non siano stati condotti studi randomizzati e controllati per valutare lo screening per CAD tra pazienti asintomatici con insufficienza renale cronica, potrebbe essere possibile estrapolare da uno studio randomizzato condotto tra pazienti asintomatici con diabete di tipo 2, un'altra popolazione di pazienti ad alto rischio cardiaco. Nello studio Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes (DIAD), 1.123 pazienti con diabete di tipo 2 sono stati randomizzati 1:1 allo screening con un test di imaging di perfusione miocardica con radionuclidi da stress adenosina o meno (10). Nel braccio di screening, 83 pazienti hanno riscontrato un difetto di perfusione (33 dei quali avevano un difetto moderato o ampio), 25 dei quali sono stati sottoposti a rivascolarizzazione; nel braccio senza screening, tre pazienti sono stati sottoposti a rivascolarizzazione. Complessivamente, si sono verificati 15 infarti miocardici non fatali o decessi cardiaci nel braccio di screening e 17 infarti miocardici non fatali o decessi cardiaci nel braccio non-screening nel corso di un follow-up medio di 4,8 anni (rapporto di rischio 50,88; intervallo di confidenza al 95%, 0,44-1,88). Sebbene il basso tasso complessivo di eventi cardiaci possa sollevare preoccupazioni riguardo alla mancanza di un’adeguata potenza statistica, non vi è stato alcun suggerimento esplicito a beneficiare dello screening. È inoltre degno di nota il fatto che in questo studio il livello medio di lipoproteine ​​a bassa densità era di 114 mg/dl e la pressione arteriosa sistolica era di circa 130 mm Hg. I tassi di eventi cardiaci inferiori alle attese potrebbero potenzialmente riflettere la gestione medica complessiva incorporata in entrambi i bracci dello studio, sebbene ciò non sia stato valutato direttamente.

Uno dei fattori chiave in questo dibattito è che le modalità di screening per la CAD ostruttiva hanno una sensibilità e specificità inferiori tra i pazienti con insufficienza renale cronica (Tabella 1) (11,14). Tuttavia, anche se la previsione di una lesione ad alto rischio dovesse essere significativamente migliorata, studi come ISCHEMIA-CKD non hanno mostrato alcun beneficio di una strategia invasiva.

Sebbene non raccomandiamo lo screening universale per la CAD ostruttiva nei pazienti asintomatici con insufficienza renale cronica, lo riconosciamotrapianto di renei candidati rappresentano una popolazione di pazienti con insufficienza renale cronica unica per la quale potrebbe essere necessaria una considerazione più attenta a causa dell’elevata posta in gioco. Si può sostenere che la scarsità di organi disponibili, che è sproporzionata rispetto all’immenso bacino di pazienti che necessitano di un organo, porta a un obbligo sociale di un’attenta valutazione del rischio su chi può beneficiare dell’organo donato (12). Lo studio randomizzato di screening canadese-australiano in corsoTrapianto di reneIl programma Recipient for Coronary Artery Disease (CARSK; NCT03674307), progettato per verificare se l'eliminazione dei test di screening per CAD asintomatici dopo l'attivazione nella lista d'attesa per il trapianto non sia inferiore allo screening a intervalli regolari, si aggiungerà a quest'area controversa (13).

Le direzioni future della ricerca includono ma non sono limitate a: lo sviluppo di equazioni di rischio che incorporino albuminuria ed eGFR e nuovi fattori correlati alla CKD per definire meglio il rischio di CAD ostruttiva e la prognosi della CAD in tutto lo spettro di età della CKD; migliore comprensione della fisiopatologia della CAD, in particolare del contributo della calcificazione, dell'infiammazione e della senescenza alle lesioni aterosclerotiche; studio di nuove modalità di screening per la previsione di CAD ostruttiva ad alto rischio; e, infine, studi di screening di soggetti asintomatici a rischio più elevato con CAD clinica come risultato.

In sintesi, i tradizionali fattori di rischio per CVD dovrebbero essere trattati in modo aggressivo nella popolazione di pazienti con insufficienza renale cronica. Non raccomanderemmo, tuttavia, di sottoporre a screening i pazienti asintomatici con insufficienza renale cronica per CAD (esclusi i candidati al trapianto) perché i test non invasivi attualmente utilizzati hanno una sensibilità e specificità inferiori per rilevare la CAD ostruttiva, lo screening può portare a test diagnostici invasivi con i rischi associati e sperimentazioni Il confronto tra rivascolarizzazione invasiva e gestione medica conservativa in pazienti con ischemia nota non ha mostrato alcun beneficio.

Riferimenti

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