Una grave malattia renale acuta è associata a un esito peggiore tra i pazienti con lesioni renali acute Ⅳ

Discussione

Nel nostro studio di follow-up longitudinale che ha coinvolto 4741 pazienti con AKI, tutti i pazienti sono stati considerati affetti da AKD secondo l’attuale consenso KDIGO15. Sia nel gruppo con eGFR al basale inferiore che nel gruppo con eGFR al basale più elevato, oltre il 50% dei pazienti aveva AKD di stadio 1-3. L’incidenza spaventosamente elevata di AKD grave corrisponde a studi precedenti. In uno studio di coorte retrospettivo multicentrico condotto da Xiao et al., il 53,17% (1359/2556) dei pazienti con AKI ha sviluppato AKD16. In uno studio di follow-up a 10-anno condotto in un singolo centro da Nagata et al., i pazienti con AKD rappresentavano il 66,8% di tutti i pazienti con AKI14. Sebbene una definizione di AKD sia stata proposta nelle linee guida KDIGO AKI nel 2012, sono stati pubblicati dati limitati riguardo al significato clinico di AKD7,10,21. La definizione KDIGO di AKD comprende i seguenti criteri con la stessa sequenza temporale inferiore a 3 mesi: (1) AKI (congruente con AKI) o (2) GFR<60 mL/ min/1.73 m2 (approximating CKD), or (3) decrease in GFR by> 35%, or increase in SCr by>50% (rapida progressione della disfunzione renale tra AKI e CKD)12,15. James et al. hanno separato i pazienti con AKD post-AKI e i pazienti con AKD senza AKI. Dopo un follow-up di 10- anni di una coorte regionale di 1- anni, hanno dimostrato con successo il significato clinico dell'AKD senza AKI. In particolare, rispetto ai pazienti senza malattia renale, quelli con AKD senza AKI avevano rischi più elevati di mortalità, ESKD e sviluppo o progressione della CKD10. Tuttavia, questo studio che coinvolge una coorte retrospettiva non ha affrontato la gravità dell’AKI e dell’AKD post-AKI e, quindi, non ha potuto fornire informazioni riguardanti la stratificazione del rischio tra i pazienti con AKI. In una recente analisi comparativa di See et al., tra tutti i 36.118 adulti ospedalizzati con un eGFR basale maggiore o uguale a 60 ml/min/1,73 m2, AKI, AKD con AKI e AKD senza AKI erano tutti associati a un peggioramento renale. esiti e rischio di mortalità più elevato11. È interessante notare che, in linea con i nostri risultati, l’analisi di regressione multivariata di Cox del rischio di MAKE ha rilevato che gli HR per il gruppo MAKE del solo AKI e il gruppo AKD con AKI (AKD post-AKI) erano ampiamente separati, il che può rappresentare rischi significativamente diversi tra i due gruppi [AKI solo, HR 1,52 (IC 95% 1,35–1,72) VS AKD con AKI, HR 2,51 (IC 95% 2,16–2,91)]. Nel presente studio, abbiamo ulteriormente dimostrato che l’AKD post-AKI era associato a esiti clinici peggiori, non solo negli adulti ospedalizzati con un eGFR al basale maggiore o uguale a 60 mL/min/1,73 m2, ma anche in quelli con eGFR al basale<60 mL/min/1.73 m2 (lower baseline eGFR group) across all clinical settings (all EMR data in our analysis comprised data from hospitalized patients and outpatient clinic patients). Different stages of post-AKI AKD have diverse clinical outcomes. Notably, international experts have achieved a consensus regarding AKD staging2, recommending a clinical classification based on SCr data. The criteria of post-AKI AKD stages are congruent with the KDIGO guidelines on AKI stages. Chen et al. studied a cohort of patients on extracorporeal membrane oxygenation and observed that AKD stages were independent risk factors for mortality22. In the present study, we further delineated the prognostic effects of different AKD stages related to various MAKEs. Regarding MAKEs at 1 year, a more severe AKD stage was noted to be associated with worse kidney outcomes. Moreover, the risk of 1-year MAKEs seemed to increase in direct proportion to the AKD stage. AKD was also associated with an increased risk of in-hospital mortality, both in the lower baseline eGFR and the higher baseline eGFR groups.

UNA NUOVA ERBA PER CURARE LA MALATTIA RENALE

Figura 3. Probabilità aggiustata di evento avverso renale maggiore al follow-up di 1- anno nel gruppo con eGFR al basale inferiore. Probabilità di eventi avversi renali maggiori stratificati in base allo stadio più grave di AKD tra 7–90 giorni dopo, secondo le raccomandazioni della 16a Acute Disease Quality Initiative (ADQI), nel gruppo con eGFR al basale inferiore. Gli odds ratio aggiustati (punti) e gli IC al 95% (linee) sono stati calcolati utilizzando la regressione logistica, dove la categoria di riferimento era costituita dai pazienti allo stadio AKD 0. La regressione logistica è stata aggiustata per età, sesso, ipertensione, malattie cardiache, diabete, anemia, malattie cerebrovascolari, cancro, BPCO e malattie del tratto digestivo. La significatività clinica è stata osservata confrontando gli stadi AKD 1-3 rispetto allo stadio 0. Malattia renale acuta AKD, danno renale acuto AKI, velocità di filtrazione glomerulare stimata eGFR, malattia polmonare ostruttiva cronica BPCO.

UNA NUOVA ERBA PER CURARE LA MALATTIA RENALE

secondo le raccomandazioni della 16a Acute Disease Quality Initiative (ADQI), nel gruppo con eGFR al basale più elevato. Gli odds ratio aggiustati (punti) e gli IC al 95% (linee) sono stati calcolati utilizzando la regressione logistica, dove la categoria di riferimento era costituita dai pazienti allo stadio AKD 0. La regressione logistica è stata aggiustata per età, sesso, ipertensione, malattie cardiache, diabete, anemia, malattie cerebrovascolari, cancro, BPCO e malattie del tratto digestivo. La significatività clinica è stata osservata confrontando gli stadi 1-3 dell'AKD con lo stadio 0. Malattia renale acuta AKD, danno renale acuto AKI, velocità di filtrazione glomerulare stimata eGFR, broncopneumopatia cronica ostruttiva BPCO.

Rispetto alGruppo fase AKD 0(SCr che ritornava a un valore inferiore a 1,5-volte rispetto al valore basale tra 7 e 90 giorni dopo l'AKI), il gruppo con tutti gli altri stadi AKD (stadi AKD 1, 2 e 3) aveva un maggiore probabilità di declino dell’eGFR superiore al 35% oltre i 90 giorni dopo l’AKI. Inoltre, il mancato recupero della disfunzione renale entro 7-90 giorni dall’AKI prevedeva ragionevolmente un danno renale persistente oltre i 90 giorni dall’AKI e lo sviluppo o il peggioramento della CKD. Heung et al. hanno condotto uno studio retrospettivo utilizzando un ampio database amministrativo del sistema sanitario dei veterani, che ha anche scoperto che la SCr persistentemente elevata dopo AKI era associata allo sviluppo di CKD entro 1 anno, indipendentemente dalla gravità dell'AKI23. Per quanto riguarda l’inizio della KRT, solo i pazienti con AKD di stadio 2 e 3 avevano un rischio più elevato di richiedere la KRT. È stato inoltre notato che solo lo stadio 3 dell’AKD era associato a dialisi prolungata. Questa scoperta indica precisamente che gli stadi AKD dovrebbero essere congruenti con gli stadi AKI, con uno dei criteri dell'AKI stadio 3 che è "AKI che richiede dialisi (AKI-D)". Il presente studio conferma che è probabile che lo stadio 3 dell'AKD progredisca verso l'"AKD che richiede dialisi (AKD-D)". Pertanto, i pazienti con AKD con "SCr aumentata a più di 3 volte rispetto alla SCr basale" o con "dipendenza non risolta dalla dialisi" dovrebbero essere classificati come affetti da AKD di stadio 3 (AKD-3). Ci sono diverse limitazioni nel nostro studio. Innanzitutto, nel nostro algoritmo per la definizione di danno renale acuto (AKI) (Fig. S1), abbiamo adottato l'algoritmo AKI del NHS England e utilizzato due strategie per definire la SCr basale. Per prima cosa abbiamo cercato la SCr più bassa entro 0-7 giorni prima della SCr dell'indice come basale. Se tale SCr di base non fosse disponibile, abbiamo quindi cercato il valore mediano di tutti i dati disponibili sulla SCr entro 8-365 giorni dall'indice come SCr di riferimento. Differenti definizioni di SCr al basale possono comportare un tasso più alto o più basso di diagnosi di AKI24. Tuttavia, studi precedenti hanno convalidato la robustezza di tale algoritmo25,26. Gli eventi AKI definiti dall’algoritmo AKI del NHS England potrebbero anche essere utilizzati come gold standard nello studio di previsione del machine learning27. In secondo luogo, abbiamo recuperato il valore massimo di SCr tra 7 e 90 giorni dopo l'AKI per la stadiazione dell'AKD. All’interno di questo periodo post-AKI potrebbero verificarsi il recupero dell’AKI e molteplici episodi di AKI. Inoltre, la dialisi potrebbe influenzare il valore della SCr durante il periodo post-AKI. Tuttavia, sia l'AKI ricorrente che una SCr pre-dialisi molto elevata possono essere considerati come "non recupero" durante il periodo post-AKI. L’AKD grave (AKD stadio 1-3) da SCr rappresenta ancora la persistenza o l’aggravamento della disfunzione renale a seguito di AKI. In terzo luogo, molti pazienti con AKI non avevano dati sulla SCr tra 7 e 90 giorni dopo l’AKI per definire e stadiare l’AKD. La percentuale di dati mancanti in questo periodo è stata decisamente elevata, pari a circa il 43% (3.781 pazienti su 8.718 pazienti). La mancanza di dati di follow-up sulla SCr potrebbe essere attribuita alla mortalità precoce, al recupero precoce dall’AKI e molto probabilmente all’inconsapevolezza dell’insorgenza e del significato dell’AKI. Una recente analisi di Wu et al. a Taiwan hanno rivelato che solo il 37% dei pazienti con AKI richiedente dialisi (AKI-D) svezzati dalla dialisi hanno ricevuto il follow-up del nefrologo durante il periodo AKD28. I sistemi di allarme elettronico AKI (AKI eAlert)29-31, potrebbero aumentare la consapevolezza dell’AKI, facilitare la generazione di dati di follow-up sulla SCr e contribuire a ridurre la durata della degenza ospedaliera quando sono abbinati a un pacchetto di cure32. È stato osservato che la proteinuria è un fattore di rischio indipendente nel predire lo sviluppo e la gravità dell'AKI tra i pazienti chirurgici e ospedalizzati 33-37. Recentemente, Hsu et al. hanno dimostrato il significato della proteinuria post-AKI in uno studio di coorte multicentrico e prospettico di pazienti con AKI, in cui è stato osservato che un rapporto albumina/creatinina urinaria (ACR) post-AKI più elevato è associato a una rapida progressione della malattia renale7. In particolare, dopo l’aggiustamento per l’ACR e i tradizionali fattori di rischio clinico della malattia renale, non è stato osservato che gli stadi di AKI fossero associati in modo indipendente a esiti clinici avversi. Nel nostro studio di follow-up longitudinale, i dati basali sulla proteinuria erano disponibili solo per circa il 18% dei pazienti con AKI. Pertanto, il livello di proteine ​​ria non può essere utilizzato né come caratteristica di base per definire lo stato di insufficienza renale cronica né come predittore clinico della progressione della malattia renale. Per quanto riguarda la gravità della malattia renale, vale a dire gli stadi dell’AKD post-AKI, il presente studio ha osservato un’associazione significativa tra i diversi stadi dell’AKD e vari esiti clinici avversi. Inoltre, è stato notato che gli stadi più gravi di AKD sono associati a rischi più elevati di mortalità intraospedaliera, progressione della malattia renale e necessità di dialisi. In secondo luogo, le normative locali non consentono il collegamento del nostro database del singolo ospedale con il National Health Insurance Research Database (NHIRD). Pertanto, alcuni eventi clinici avversi potrebbero essersi verificati in un altro ospedale senza essere documentati nel nostro sistema informativo sanitario. In conclusione, dopo l’AKI, abbiamo scoperto che gli stadi 1-3 dell’AKD erano comuni tra i pazienti con AKI. L’AKD post-AKI è associato a un aumento del rischio di declino dell’eGFR, della necessità di KRT e della mortalità intraospedaliera tra i pazienti con eGFR al basale più basso e più alto. Inoltre, l’AKD è associato a un rischio più elevato di richiedere una dialisi prolungata tra i pazienti con eGFR al basale<60 mL/min/1.73 m2. Therefore, timely intervention with an intensifed care program shall be established and embedded into the health care system to stop the AKI-AKD-CKD continuum.

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Ricevuto: 5 ottobre 2021; Accettato: 9 marzo 2022