Processo decisionale condiviso tra gli anziani con insufficienza renale cronica avanzata Ⅱ
Nov 06, 2023
Risultati
Caratteristiche dei partecipanti Dei 363 individui randomizzati in DART, 350 hanno completato il sondaggio SDM-Q-9 di base e sono stati inclusi nell'analisi. L'età media era 77,6 ± 5,8 anni, il 58% erano maschi, il 13% identificato come nero e il 48% aveva il diabete (Tabella 1). Nel complesso, il 20,6% dei partecipanti aveva un titolo di studio superiore o inferiore, il 28,4% aveva un titolo di studio universitario o post-liceo, il 25,8% aveva una laurea e il 25,2% aveva un diploma post-laurea. L’eGFR medio era 22,6 ± 7,3 ml/min/1,73 m2 e l’UACR mediano (intervallo interquartile) era 233 (51 – 830) mg/g. Tra i 350 partecipanti, 44 (12,6%) avevano CKD allo stadio 3, 260 (74,3%) avevano CKD allo stadio 4 e 46 (13,1%) avevano CKD allo stadio 5.
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Risultato primario: punteggi SDM-Q-9 e risposte agli item
La Figura 1 mostra la distribuzione dei punteggi SDM-Q-9 per elemento. I punteggi variavano da 0 a 100, con un punteggio medio di 52,5 ± 27,8. L'accordo più basso è stato con "Il mio medico e io abbiamo scelto insieme un'opzione di trattamento" (punteggio medio 2,1 ± 1,7 sulla scala di 6-punti da 0 a 5 per domande individuali), con il 41% in qualche modo, fortemente o completamente d'accordo con l'affermazione. Il consenso più elevato (73%) è stato con l'affermazione: "Il mio medico mi ha detto che esistono diverse opzioni per trattare la mia condizione medica" (punteggio medio 3,2 ± 1,6). Nel complesso, si è riscontrato un maggiore accordo con le domande relative alla definizione dell'agenda, come "Il mio medico ha chiarito che è necessario prendere una decisione" (57% di accordo), e con la condivisione di informazioni, come "Il mio medico mi ha aiutato a comprendere tutte le informazioni" (accordo del 62%). C'era un accordo inferiore con gli elementi riguardanti la deliberazione, come "Il mio medico e io abbiamo valutato attentamente le diverse opzioni terapeutiche" (48% di accordo), e il processo decisionale, come "Il mio medico e io abbiamo raggiunto un accordo su come procedere" ( accordo al 50%).
Analisi esplorative: caratteristiche associate all'SDM'
La tabella 1 presenta le associazioni bivariate dei quartili del punteggio SDM-Q-9 con variabili demografiche, sanitarie, prontezza decisionale e istruzione e supporto. Tra i fattori demografici, il sesso maschile (p=0.01) e l'età avanzata (p=0.02) erano significativamente associati a quartili di punteggio SDM-Q-9 più alti. Tra i fattori clinici, eGFR più basso (p=0.04) e una migliore salute auto-riferita (p=0.002) erano associati a punteggi SDM-Q-9 più alti. Tra le caratteristiche della prontezza decisionale, i pazienti più informati sulle opzioni di trattamento della malattia renale (p<0.001), those who had already decided on a treatment option (p <0.001), and those more certain about their decision (p <0.001) had significantly higher SDM-Q-9 scores. Additionally, higher satisfaction with medical care (CANHELP score) was significantly associated with higher SDM-Q-9 scores (p <0.001). Among education and support factors, prior kidney treatment options class attendance was significantly associated with SDM (p <0.001).
La Tabella 2 mostra le associazioni multivariabili tra i punteggi SDM-Q-9 e le variabili nella Tabella 1. Dopo l'aggiustamento, i partecipanti neri rispetto ai partecipanti bianchi (=9.6, IC 95% 0 0,6 – 18,6), diabete ( =6,9, IC 95% 0,5 – 13,4), essere "ben informato" ( =11,6, IC 95% {{21 }},5 – 22,6) e "molto ben informato" (=14,9, IC 95% 2,3 – 27,5) sulle opzioni di trattamento renale, maggiore certezza decisionale (=1,1, IC 95% { {35}}.0 – 2,2) e la frequenza al corso sulle opzioni di trattamento renale (=8.2, IC al 95% 0.7 – 15,7) erano significativamente associati a un SDM più elevato. La Tabella 3 mostra i risultati del processo di selezione a ritroso per le variabili di prontezza decisionale, controllando età, sesso e razza. Partecipanti che erano "molto ben informati" sulle opzioni terapeutiche per la malattia renale (=19.6, IC 95% 6,7 – 32,5) e che avevano una maggiore certezza della decisione (=1.7, IC 95% {{57 }}.7 – 2.7) avevano punteggi SDM-Q-9 significativamente più alti. Nella Tabella 4, quando si utilizza la selezione all'indietro per le variabili relative all'istruzione e al sostegno, solo la frequenza ad atrattamento renalela classe di opzioni era associata a un SDM più elevato (=14.7, IC 95% 8,3 – 21,2).
Discussione
Anziani con insufficienza renale cronica avanzataaffrontare la complessità decisionale mentre valutano ilbenefici e danni dei trattamenti disponibiliopzioni. In questo studio sugli anziani con insufficienza renale cronica avanzata che ricevevano cure da un nefrologo, abbiamo scoperto che l'SDM non era ottimale. Nel nostro studio, solo 76 pazienti su 350 (22%) hanno ottenuto almeno l'80% sull'SDM-Q-9, corrispondente ad essere fortemente o completamente d'accordo con le affermazioni dell'SDM-Q-9, nonostante con insufficienza renale cronica avanzata e cure nefrologiche consolidate. La nostra ricerca evidenzia la necessità di migliorare l’SDM per gli anziani che devono affrontare decisioni di dialisi.
Nel nostro studio, i pazienti hanno valutato gli elementi relativi alla deliberazione e al processo decisionale più bassi, indicando che i pazienti hanno sperimentato questi aspetti dell’SDM raramente. Questi punteggi bassi sono probabilmente dovuti sia a fattori del medico che del paziente. I pazienti con eGFR più elevato nel nostro studio avevano meno probabilità di sperimentare SDM. I medici potrebbero non aver discusso la dialisi o altre opzioni terapeutiche con i pazienti con insufficienza renale cronica di stadio 3 o stadio 4 precoce di insufficienza renale cronica e funzionalità renale stabile. Inoltre, quando si verificano queste discussioni, i pazienti possono essere riluttanti a discutere le proprie preferenze con il proprio medico. Studi precedenti hanno dimostrato che i pazienti avvertono uno squilibrio di potere tra loro stessi e il medico nel processo decisionale, data la loro mancanza di conoscenze mediche e il desiderio di conformarsi ai consigli medici.13, 43 I pazienti riferiscono di sentirsi timidi in un incontro clinico, che limita il loro coinvolgimento e impedisce una discussione efficace.43 Aumentare la conoscenza del paziente sulle opzioni di trattamento, un'adeguata preparazione alla discussione ed enfatizzare l'importanza del contributo dei pazienti, in particolare riguardo ai loro valori personali, può aiutare i pazienti a impegnarsi nell'SDM.43
Alcuni stili decisionali dei medici possono anche ostacolare la deliberazione e il processo decisionale. Alcuni medici utilizzano l'approccio paternalistico quando discutono argomenti complessi, dando priorità all'opinione del medico e scoraggiando l'input del paziente. Altri utilizzano l'approccio informativo, che cerca di educare i pazienti senza sostenere un determinato trattamento, per evitare di influenzare indebitamente il paziente.44 Entrambi questi approcci riducono la collaborazione e potrebbero non portare a risultati decisionali soddisfacenti. Sebbene non abbiamo valutato direttamente la natura delle interazioni medico-paziente, il ricorso ad approcci paternalistici o informativi potrebbe aver contribuito a punteggi bassi negli ambiti deliberativi e decisionali del nostro studio. La formazione degli operatori sui metodi SDM potrebbe aiutare i medici a impegnarsi nell’SDM in modo più sistematico. Vi è stato un numero crescente di programmi di formazione SDM nelle scuole di medicina e nella formazione medica continua e questi programmi comunemente migliorano le conoscenze, gli atteggiamenti e le competenze dei medici riguardo all'SDM.45-47 Sono necessari ulteriori studi sui metodi di formazione ottimali.
Gli ausili decisionali possono aiutare i medici e i pazienti a orientarsi nel processo decisionale. Gli ausili decisionali rivolti al paziente spesso utilizzano materiali scritti o formati basati sul web, che supportano l'SDM e rispondono alle esigenze decisionali.48 Gli studi sugli ausili decisionali nella malattia renale avanzata hanno rilevato che migliorano la conoscenza del paziente, un'avanzata prontezza decisionale e un aumento delle decisioni basate sul valore attraverso incoraggiare i pazienti a considerare le proprie preferenze e valori.48, 49 Inoltre, gli ausili decisionali hanno contribuito a coinvolgere i pazienti nel processo decisionale e hanno assistito nella comunicazione paziente-medico.50 È possibile utilizzarli anche negli incontri clinici; in una revisione sistematica Cochrane, gli ausili decisionali hanno esteso la consultazione mediamente di soli 2,6 minuti in più.50 Pertanto gli ausili decisionali possono essere uno strumento prezioso per facilitare l'SDM nelle cliniche nefrologiche.
Inoltre, chiarire le preferenze decisionali dei pazienti nelle prime fasi delle discussioni sulle opzioni terapeutiche può aiutare ad adattare l'SDM al singolo individuo.51 Nel nostro studio, il 67% concorda sul fatto che il proprio medico ha chiesto come volevano essere coinvolti nel processo decisionale, un aspetto importante dell'SDM. . Alcuni pazienti danno priorità al contributo dei medici e preferiscono un ruolo più passivo nel processo decisionale, mentre i pazienti che sono fiduciosi e autonomi potrebbero voler decidere senza molto contributo del medico.52, 53 Inoltre, alcuni pazienti potrebbero non voler partecipare all'SDM. Identificare gli stili decisionali dei pazienti può aiutare i medici a supportare in modo ottimale il paziente.
Nel nostro studio, coloro che erano più sicuri delle opzioni terapeutiche per la malattia renale avevano livelli più elevati di SDM. Data l’analisi trasversale, la spiegazione di questa correlazione non è chiara. I pazienti con maggiore fiducia e informazioni sulle loro scelte terapeutiche per la malattia renale potrebbero aver avuto interazioni più efficaci con i loro fornitori, portando a tassi più elevati di SDM. In alternativa, l’esperienza dell’SDM può portare a una maggiore conoscenza e a una diminuzione dell’ansia riguardo ai risultati del trattamento, portando a una maggiore certezza decisionale. Sono necessari ulteriori studi per determinare cosa determina una maggiore certezza decisionale in questa situazione e come si collega all’SDM.
Tra i fattori potenzialmente modificabili nel nostro studio, le opzioni per l’insufficienza renale, la frequenza alle lezioni e l’essere “molto ben informati” sulle opzioni di trattamento della malattia renale erano significativamente associati all’SDM, suggerendo che l’educazione è centrale nel processo decisionale. Diversi studi mostrano che l’educazione del paziente sulla malattia renale cronica avanzata può influenzare significativamente gli esiti clinici dei pazienti, come ridurre la mortalità, aumentare la scelta della dialisi domiciliare e ridurre l’uso di cateteri per emodialisi.54, 55 La ricerca suggerisce anche che l’educazione del paziente può ridurre i bisogni decisionali e facilitare la decisione making.22, 37, 56, 57 In uno studio condotto su 590 pazienti tedeschi in emodialisi, coloro che dichiaravano di essere informati sia sull'emodialisi che sulla dialisi peritoneale avevano punteggi SDM-Q-9 significativamente più alti rispetto ai pazienti che dichiaravano di essere informati sia sull'emodialisi che sulla dialisi peritoneale. non informati.28 Migliorare la partecipazione e la qualità della formazione sulle opzioni per la malattia renale avanzata è fondamentale per migliorare i risultati decisionali.
Nonostante l’importanza dell’educazione sull’SDM e sui risultati clinici, solo il 26% dei partecipanti al nostro studio ha frequentato un corso educativo. Ricerche precedenti mostrano anche bassi tassi ed efficacia della formazione sulle opzioni avanzate per la malattia renale cronica nella pratica clinica di routine.31 Nei sondaggi condotti sui pazienti in dialisi, più di un terzo ha dichiarato di non aver ricevuto informazioni su altre opzioni di trattamento oltre all'emodialisi in centro.{{4} } I pazienti riferiscono difficoltà nel comprendere le opzioni terapeutiche, una percezione di mancanza di scelta e la necessità di prendere decisioni affrettate senza soppesare a fondo le loro opzioni.26, 61 Precoce riferimento a corsi di formazione, formazione personalizzata in base all'alfabetizzazione sanitaria e ai valori dei pazienti e discussioni frequenti sulle opzioni può informare meglio i pazienti sulle loro scelte terapeutiche.22, 37, 62, 63 Una maggiore conoscenza delle opzioni terapeutiche può aumentare la fiducia dei pazienti nelle proprie capacità decisionali e aumentare il loro coinvolgimento nell'SDM.
Nel nostro studio, la presenza di partner assistenziali non era associata all’SDM. Ricerche precedenti hanno dimostrato l’importanza della famiglia e dei partner assistenziali nel facilitare l’SDM, poiché aiutano i pazienti a elaborare la decisione e forniscono supporto emotivo.22, 37 Tuttavia, altri studi hanno dimostrato che l’influenza del caregiver può anche comportare un grado più elevato di rimpianto decisionale. 64-66 In un sondaggio condotto su 295 pazienti in dialisi, la maggior parte (60,7%) si è pentita della propria decisione di iniziare la dialisi e il 13,9% ha riferito di aver scelto la dialisi a causa delle preferenze della propria famiglia piuttosto che delle proprie.65 Pertanto il supporto da parte del partner di assistenza potrebbe aumentare SDM e soddisfazione del paziente se i partner sanitari rafforzano i desideri del paziente, ma possono essere dannosi se le preferenze dei partner sanitari sono contraddittorie con quelle del paziente. In questo studio, abbiamo valutato se un individuo identificava un partner di assistenza e non abbiamo valutato il grado di coinvolgimento del partner di assistenza nel processo decisionale.
Questo studio ha diversi punti di forza.
Lo studio DART era uno studio randomizzato e controllato che ha reclutato pazienti da quattro centri negli Stati Uniti. I pazienti erano geograficamente diversi e frequentavano cliniche nefrologiche sia accademiche che comunitarie. Lo studio ha arruolato adulti di età pari o superiore a 70 anni e ha consentito un esame mirato dell'SDM tra gli individui più anziani, che spesso differisce dalle discussioni con i pazienti più giovani. Inoltre, i partecipanti presentavano insufficienza renale cronica avanzata pre-dialisi e quindi lo studio ha incluso pazienti che potevano scegliere la terapia conservativa o la dialisi o ricevere una terapiatrapianto di rene. Questo studio fornisce approfondimenti su come gli anziani sperimentano la SDM nella pratica clinica di routine quando discutono le opzioni di trattamento avanzato della CKD.
Questo studio presenta dei limiti. L'arruolamento nello studio era limitato a individui di lingua inglese che si erano arruolati in uno studio randomizzato e controllato, e quindi lo studio era soggetto a bias di selezione, che potrebbero aver limitato la generalizzabilità dei risultati. Inoltre, i dati del sondaggio potrebbero essere influenzati da errori di risposta e di richiamo. Essendo uno studio trasversale, la direzionalità temporale delle relazioni esaminate non è chiara. Sebbene la maggior parte dei partecipanti avesse uno stadio di CKD 4-5, la prognosi era eterogenea. Un numero considerevole di anziani con CKD di stadio 3 tardivo, CKD di stadio 4 precoce o eGFR stabile potrebbe non aver ancora avuto discussioni sul trattamento con il proprio medico, nonostante fosse in cura da un nefrologo. Inoltre, non siamo stati in grado di catturare molti fattori che possono influenzare l’SDM, inclusa la motivazione dei pazienti a partecipare all’SDM, la loro soddisfazione decisionale e aspetti della loro cura nefrologica, come la formazione dell’SDM del medico, lo stile decisionale dei medici, frequenza delle visite cliniche da parte del partecipante e servizi di supporto disponibili. Inoltre, non abbiamo esaminato i meccanismi che collegano l’istruzione all’SDM, e quindi non è chiaro esattamente come siano correlati istruzione e SDM. Date queste limitazioni, non possiamo trarre conclusioni definitive sull’SDM nelle cliniche nefrologiche.
In sintesi, molti più vecchipazienti con insufficienza renale cronica avanzatanon impegnarsi nell'SDM, nonostante le linee guida esistenti.17-19 I pazienti che hanno riferito di essere ben informati sulle opzioni di trattamento e di aver frequentato corsi sulle opzioni di trattamento dell'insufficienza renale hanno riportato un SDM più elevato, sottolineando l'importanza dell'educazione del paziente sull'SDM. Continuare a insegnare l’SDM nei programmi di formazione nefrologica, utilizzando ausili decisionali che supportino l’SDM in clinica e preparando i medici a impegnarsi nell’SDM può migliorare i risultati decisionali perpazienti con insufficienza renale cronica avanzata.
Materiale supplementare
Tabella supplementare 1. Dati mancanti
Informazioni sull'articolo
Contributi degli autori: Progettazione dello studio attuale: KL, DEW, EJG, SK-W, TI, JBW; raccolti i dati della sperimentazione DART: SL, TP; analizzato i dati: HT; interpretato i dati: KL, DEW, EJG, SK-W, TI, JBW, RF. Ciascun autore ha contribuito con un importante contenuto intellettuale durante la stesura o la revisione del manoscritto e accetta di essere personalmente responsabile dei propri contributi e di garantire che le domande relative all'accuratezza o all'integrità di qualsiasi parte dell'opera, anche quella in cui l'autore non è stato direttamente coinvolto , siano adeguatamente studiati e risolti, anche con documentazione in letteratura, se appropriato.
Supporto: la ricerca riportata in questo lavoro è stata supportata tramite un premio per il programma Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) (CDR-2017C1-6297) assegnato a KL e DEW. TI è stato sostenuto dalla sovvenzione K24HL150235 del National Heart, Lung, and Blood Institute. RF è stata sostenuta dalla sovvenzione P30DK114857 del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases e dalla National Kidney Foundation of Illinois Young Investigator Grant. I finanziatori non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta dei dati, nell’analisi, nel reporting o nella decisione di sottoporlo alla pubblicazione.
Divulgazione finanziaria: la dottoressa Isakova ha ricevuto onorari di consulenza da Akebia Therapeutics, Inc. Il dottor Weiner ha ricevuto onorari di consulenza da Akebia Therapeutics (pagati a Dialysis Clinic, Inc) e Cara Therapeutics. I restanti autori dichiarano di non avere interessi finanziari rilevanti.
Dichiarazione di non responsabilità: le opinioni presentate in questa pubblicazione sono di esclusiva responsabilità degli autori e non rappresentano necessariamente le opinioni del PCORI, del suo Consiglio dei governatori o del Comitato metodologico, o la posizione o la politica del Dipartimento per gli affari dei veterani o del governo degli Stati Uniti.
Condivisione dei dati: i dati alla base di questo articolo non possono essere condivisi pubblicamente per proteggere la privacy delle persone che hanno partecipato allo studio.
Peer Review: ricevuta il 3 novembre 2021. Valutato da 3 revisori peer esterni e uno statistico, con il contributo editoriale di un redattore capo ad interim (membro del comitato editoriale David W. Johnson, MBBS, FRACP, PhD). Accettato in forma rivista il 9 febbraio 2022. Il coinvolgimento di un redattore capo ad interim per gestire i processi di revisione paritaria e decisionale doveva rispettare le procedure dell'AJKD per potenziali conflitti di interessi per gli editori, descritte nelle Informazioni per gli autori e politiche del giornale.
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