Fasi di un modello transteorico come predittori del declino della velocità di filtrazione glomerulare stimata: uno studio di coorte retrospettivo Ⅱ

RISULTATI

Sono stati iscritti complessivamente 253.673 dipendenti che soddisfacevano i criteri di inclusione; Sono stati esclusi 12.593 (4,9%) per mancanza di dati e 1.392 perprevalenza di malattie renali. Abbiamo analizzato i restanti 239.755 dipendenti (Fig1). Alla fine del follow-up, c'erano 1.836 persone (0,8%) le cuieGFRè diminuito del 30% o più e il follow-up medio è stato di 2,9 (deviazione standard, 1,2) anni.

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Le caratteristiche di ciascuna fase sono mostrate nella Tabella 1. Il gruppo difase 5tendevano ad avere una creatinina sierica più elevata e una percentuale maggiore di farmaci da prescrizione, anche per il diabete e la dislipidemia. La percentuale di variazioni dell’attività fisica a 1 anno dal primo controllo sanitario tendeva ad essere maggiore nelle fasi 3-5 rispetto alle fasi 1-2. In particolare, la percentuale di attività fisica intrapresa è stata dell'8,0% nella Fase 3; 12,0% nella Fase 4; e 8,6% nella Fase 5, rispetto al 5,3% nella Fase 1; e 5,2% nella Fase 2.

Rispetto al girone della fase 1, ilrischio di diminuzione della funzionalità renaleera significativamente più basso nel gruppo dello stadio 3 (HR 0,77; IC al 95%, 0,65–0,91); nel gruppo dello stadio 4 (HR 0,80; IC al 95%, 0,65–0,98); e il gruppo allo stadio 5 (HR {{20}},79; IC al 95%, 0,66–0,95), dopo aver aggiustato per età, sesso, eGFR, indice di massa corporea, pressione sanguigna, zucchero nel sangue,dislipidemia, acido urico, proteine ​​urinarie (Tabella 2). I forest plot degli HR di altre covariate sono mostrati nella Figura 2, che mostra che le proteine ​​urinarie, il diabete, la pressione sanguigna, l'età e l'eGFR inferiore erano associati adiminuzione della funzionalità renale.

The major results of the subgroup analysis are shown in Figure 3. When we included 226,667 employees whose eGFR was >60 ml=min=1,73 m2, i rapporti di rischio di diminuzione della funzionalità renale erano 0,95 (IC al 95%, 0,83– 1.09) nel gruppo della fase 2, 0.76 (IC al 95%, 0.63–0.92) nel gruppo della fase 3, { {29}}.83 (IC al 95%, 0.67–1.04) nel gruppo dello stadio 4 e 0.84 (IC al 95%, {{54 }}.69–1.03) nel gruppo della fase 5, rispetto al gruppo della fase 1. Quando abbiamo incluso 12,049 dipendenti il ​​cui eGFR era di 45–60 ml=min= 1,73 m2, i rapporti di rischio di diminuzione della funzionalità renale erano {{67 }},78 (IC al 95%, {{70}},49–1,26) nel gruppo dello stadio 2, 0,81 (IC al 95%, 0,45– 1,48) nel gruppo della fase 3, 0.19 (95% CI, 0.{{1{{110}}5}}6–0,61) nella fase 4 gruppo e 0,65 (IC al 95%, 0,34-1,22) nel gruppo dello stadio 5, rispetto al gruppo dello stadio 1. Quando abbiamo incluso 1.039 dipendenti il ​​cui eGFR era inferiore o uguale a 45 ml=min=1,73 m2, i rapporti di rischio di diminuzione della funzionalità renale erano 0,98 (IC al 95%, 0,60–1,58) nel gruppo dello stadio 2, 0,87 (IC al 95%, 0,50–1,52) nel gruppo dello stadio 3, 1,19 (IC al 95%, 0,63–2,23) nel gruppo dello stadio 4 e 0,70 (IC al 95%, 0,40–1,23) nel gruppo dello stadio Gruppo 5, rispetto al gruppo fase 1. L'andamento delle stime puntuali non è cambiato sostanzialmente negli altri sottogruppi.

Anche l’analisi di sensibilità ha mostrato rapporti di rischio simili. Quando abbiamo escluso i dipendenti di età pari o superiore a 60 anni, i risultati erano 0.95 (IC 95%, 0.82–1.09) nella fase 2 gruppo, 0.77 (95% CI, 0.63–{{20}}.94) nel gruppo della fase 3, 0.83 ( IC al 95%, {{30}},65–1,05) nel gruppo della fase 4, 0,75 (IC al 95%, 0. 60–0.95) nel gruppo della fase 5 e {{60}}.99 (95% CI, 0.84–1.18) per il gruppo di stadio sconosciuto, rispetto al gruppo di stadio 1. Quando abbiamo escluso i dipendenti che avevano assunto farmaci per l'ipertensione, il diabete o la dislipidemia, i risultati sono stati 1,07 (IC 95%, {{70}},91–1,25) nel gruppo dello stadio 2, 0,79 (IC al 95%, 0,63–1.00) nel gruppo dello stadio 3, 0,68 (IC al 95%, 0,50–0,93) nel gruppo dello stadio 4, 0,75 (IC al 95%, 0,56– 0,99) nel gruppo dello stadio 5 e 1,14 (IC al 95%, 0,94-1,37) nel gruppo dello stadio sconosciuto, rispetto al gruppo dello stadio 1.

DISCUSSIONE

Abbiamo scoperto che le persone negli stadi 3-5 avevano l'abitudine di comportamenti più sani con un valore inferiorerischio di eGFRdeclino dopo aggiustamento per fattori confondenti, rispetto a quelli che erano nella fase 1. In particolare, coloro che erano nella fase 3 (fase di preparazione) hanno mostrato un calo dell’eGFR inferiore rispetto a quelli nelle fasi 4 o 5 (fase di azione, mantenimento), mentre quelli nella fase di la fase 4 o 5 ha avuto un leggerorischio più elevato di eGFRdeclino rispetto a quelli della fase 3.

La TTM è una teoria terapeutica che ha portato le persone a comprendere l'importanza di comportamenti più sani in base alla loro consapevolezza dei comportamenti.4 In diversi studi, la teoria TTM è stata applicata a soggetti con malattie legate allo stile di vita e ha migliorato i loro comportamenti sulla gestione del peso, sull'aderenza ai farmaci antipertensivi e aderenza ai farmaci ipolipemizzanti.5–7

Il presente studio, con questionari di follow-up per 1- anni, è mostrato nella Tabella 1. Ha dimostrato che i soggetti nelle fasi 3-5, ma non nelle fasi 1-2, hanno migliorato i loro vari tipi di comportamenti. Sebbene il nostro studio fosse rivolto alla popolazione generale, risultati simili sono stati osservati inPazienti con insufficienza renale cronica. Una revisione sistematica ha rivelato che intraprendere attività fisica è correlato ai tassi di mortalità e alla riduzione degli eventi clinici avversiPazienti con insufficienza renale cronica,12 suggerendo che tali comportamenti salutari contribuiscono a rallentare il declino dell’eGFR nelle fasi 3-5. Attualmente, le linee guida KDIGO lo raccomandanoPazienti con insufficienza renale cronicaintraprendere più attività fisiche.

Tabella 2. Modelli di regressione dei rischi proporzionali di Cox che mostrano gli effetti sul rischio di declino stimato della velocità di filtrazione glomerulare

Mentre quelli negli stadi 3-5 erano associati a un minor declino della funzionalità renale, quelli nello stadio 3 avevano una prognosi migliore rispetto agli stadi 4-5. La differenza potrebbe essere spiegata dallo stato dell’attività fisica e della dieta. Secondo Prochaska4, la fase 3 è definita come "la fase in cui le persone intendono agire nell'immediato futuro, solitamente misurata come il mese successivo". Ciò significa che i dipendenti nella fase 3 non svolgono azioni fisiche e diete ma intendono migliorare il proprio comportamento. Pertanto, si otterrebbe un miglioramento del loro comportamento che porterebbe a un risultato benefico. Al contrario, quelli negli stadi 4-5 sono soggetti che hanno già apportato modifiche significative al proprio stile di vita in modo tale da avere poco spazio per migliorare ulteriormente i propri comportamenti.

ILbeneficio dell’intervento basato sul TTMper migliorare i risultati sanitari rimane controverso. Alcuni ricercatori spesso non sono riusciti a dimostrare un effetto positivo.13,14 Di conseguenza, una revisione sistematica Cochrane non è riuscita a concludere che l'intervento basato sul TTM potrebbe essere efficace nella perdita di peso.15 Questa discrepanza potrebbe essere spiegata in parte dalle distinte fasi target . Un metodo basato sul TTM può portarci a classificare gli stadi target del TTM in cui le condizioni di salute dei pazienti potrebbero migliorare efficacemente in termini di risultati dei test di laboratorio, in modo tale da poter promuovere la consapevolezza dei pazienti di comportamenti sani per elevare i loro stadi TTM. Nel nostro caso, è stata eseguita un'analisi per i soggetti in ciascuna fase. Di conseguenza, abbiamo riscontrato risultati positivi solo nelle fasi 3-5, suggerendo che l’effetto potrebbe variare tra ciascuna fase. Pertanto, quando tutte le fasi sono state combinate in altri rapporti, un effetto positivo in una fase specifica potrebbe essere stato annullato dall’assenza di effetti in altre fasi. Coerentemente, un precedente studio randomizzato ha mostrato che l’HbA1c era significativamente ridotto nei pazienti diabetici negli stadi pre-azione, mentre tale effetto veniva annullato quando i soggetti in tutti gli stadi venivano analizzati insieme.16 I nostri risultati implicherebbero che il targeting di stadi specifici migliorerebbe i risultati di test di laboratorio in modo efficace.

Il prossimo problema è come spostare i pazienti dagli stadi 1–2 agli stadi 3–5 in ambito clinico. A questo proposito, Prochaska et al hanno sviluppato un intervento basato sul TTM con l'obiettivo di portare i pazienti a passare a diverse fasi.4 Hanno dimostrato che quattro processi sono importanti per cambiare fase: "aumento della coscienza", acquisizione dei fatti; "Sollievo drammatico", prestando attenzione ai sentimenti; "Rivalutazione ambientale", notando il tuo effetto sugli altri; e "Autoliberazione", impegno. Forse potrebbe essere importante per noi educare i pazienti a capire quali sono i comportamenti sani, come cambiare e consolidare i loro comportamenti e cosa possono fare per la salute di coloro che li circondano. Questi processi potrebbero procedere a un cambiamentocomportamenti sani per ridurre il danno renale.

Oltre a migliorare i comportamenti sani, il mantenimento dell’abitudine è un altro problema critico nelle tradizionali terapie cognitivo comportamentali. Cooper et al hanno esaminato l’effetto del trattamento cognitivo-comportamentale sul peso corporeo nelle persone obese. Si è riscontrato che l’effetto della terapia comportamentale era transitorio e la grande maggioranza ha riacquistato quasi tutto il peso perso con il trattamento comportamentale durante i 3 anni dello studio randomizzato e controllato,17 indicando che mantenere comportamenti sani sarebbe stato difficile. In alternativa, diversi ricercatori hanno indicato che nuove terapie cognitive, compreso il trattamento comportamentale basato sull’accettazione o l’intervento consapevole, potrebbero essere un’opzione per migliorare la situazione.mantenimento di comportamenti sani.18,19 Studi futuri potrebbero scopriremodalità di intervento più efficaci.

C'erano diverse limitazioni al nostro studio. Innanzitutto, abbiamo trattato tutti gli eventi concorrenti, incluso il danno renale acuto (AKI), come eventi censurati e potrebbero causare pregiudizi nei lavoratori sani. Tuttavia, l'AKI potrebbe verificarsi indipendentemente dalle fasi del cambiamento comportamentale, l'incidenza dell'AKI è riportata a un tasso basso di 500 persone per 1,000,000,20, e la mortalità per tutte le cause nei pazienti con AKI è stimato in uno su quattro o meno.21 In secondo luogo, il nostro studio non ha considerato diversi fattori di confusione non misurati, comprese le abitudini alimentari o di esercizio fisico. Sono necessari ulteriori studi, inclusa un’analisi della mediazione causale, per confermare l’impatto di tali abitudini di vita, anche se è difficile quantificarle con precisione.

Conclusione

Rispetto alla fase di pre-contemplazione (fase 1), le fasi di preparazione, azione e mantenimento (fasi 3, 4 e 5) erano associate a un comportamento più sano e a un minor rischio di declino dell’eGFR dopo l’aggiustamento per fattori confondenti. L'effetto della terapia basata su TTM può essere ulteriormente chiarito in una popolazione specifica che adotta comportamenti sani.

RICONOSCIMENTI

Ringraziamo tutti i partecipanti. Considerazioni etiche: il protocollo di studio è stato approvato dal comitato etico della Kyoto University Graduate School e della Facoltà di Medicina (numero di approvazione: R1631) e approvato dal comitato etico della Japan Health Insurance Association. I partecipanti sono stati informati di partecipare a indagini e ricerche statistiche, che gestiscono le informazioni personali in una forma che ne rende difficile l'identificazione, nei registri. I dati alla base di questo articolo non possono essere condivisi pubblicamente a causa della legge giapponese: "Legge sulla protezione delle informazioni personali". I dati saranno condivisi su richiesta ragionevole all'autore corrispondente.

Conflitti di interessi: nessuno dichiarato. Contributi degli autori: AK, TI e DT hanno eseguito analisi statistiche e hanno avuto pieno accesso a tutti i dati di questo studio. SK e YI hanno contribuito alla progettazione e alla conduzione dello studio. YI è il ricercatore principale dello studio. Tutti gli autori hanno approvato la pubblicazione della versione finale del manoscritto e hanno accettato di essere responsabili di tutti gli aspetti del lavoro. Ciascun autore ha contribuito con importanti contenuti intellettuali durante la stesura o la revisione del manoscritto, accetta la responsabilità personale per i contributi dell'autore e si impegna a garantire che le domande sull'accuratezza o l'integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente indagate e risolte.

Fonte di finanziamento: le spese di pubblicazione di questo articolo sono state finanziate da un sussidio per la ricerca scientifica della Japan Society for the Promotion of Science (16H02634, 19H01075). I finanziatori non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella raccolta e analisi dei dati, nella decisione di pubblicare o nella preparazione del manoscritto.

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