L'associazione tra IgG4-malattia renale correlata a RD e neuropatia vasculitica

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Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer e Isabelle Ayoub

Astratto

IgG4La malattia correlata è una condizione infiammatoria sistemica immuno-mediata caratterizzata da infiltrazione tissutale di plasmacellule lgG4-positive e concentrazioni sieriche elevate di IgG4. La neuropatia periferica è una manifestazione atipica di questa malattia. Descriviamo un caso insolito dineuropatia vasculiticain un paziente conIgG4-imparentatomalattie renali. Una donna di 55-anni presentava debolezza alla gamba destra che progrediva verso debolezza bilaterale della gamba, dolore e intorpidimento delle gambe e andatura alterata. In precedenza era stata valutata per perdita di peso e anemia con una TAC dell'addome a causa della preoccupazione per la malignità. Aumento anormale delreniè stato visto, e il lavoro di laboratorio erenela biopsia era coerente conIgG4-malattia correlata. Anche gli anticorpi citoplasmatici antineutrofili della mieloperossidasi sono risultati positivi. In combinazione con la debolezza asimmetrica della gamba del paziente e la neuropatia dolorosa, ciò ha sollevato preoccupazione per la vasculite. Confermata la biopsia del nervo suraleneuropatia vasculitica. Studi recenti hanno dimostrato una sovrapposizione nelle caratteristiche cliniche diIgG4malattia correlata e le vasculiti associate agli anticorpi citoplasmatici antineutrofili, che sono note per causareneuropatia vasculitica. I medici dovrebbero riconoscere questa associazione eIgG4La malattia correlata dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale nei pazienti con neuropatia periferica nel giusto contesto clinico.

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introduzione

IgG4-malattia correlata (IgG4-RD) è una condizione infiammatoria sistemica immuno-mediata caratterizzata da fibrosi eIgG4-positiva infiltrazione plasmacellulare dei tessuti colpiti ed è spesso associata ad elevate concentrazioni sieriche di lgG4. Descritto per la prima volta in pazienti con pancreatite autoimmune, da allora è stato dimostrato che colpisce più organi tra cuireni, aorta, ghiandole lacrimali e ghiandole salivari [1]. Il coinvolgimento neurologico è meno comune e si manifesta tipicamente come pachimeningite o ipofisite. È stata segnalata neuropatia periferica sebbene sia una manifestazione rara [2]. Descriviamo un paziente con una diagnosi iniziale diIgG4-imparentatorenepatologia(IgG4-RKD) che presentava una neuropatia periferica dolorosa ed era risultata affettaneuropatia vasculiticasulla biopsia del nervo surale.

Descrizione del caso

Una donna di 55-anni con una storia di rinite allergica e asma ha presentato debolezza alla gamba destra, che è poi progredita in debolezza bilaterale della gamba. Ha riportato 14 kg di perdita di peso non intenzionale nell'ultimo anno e la valutazione di laboratorio ha rivelato un'anemia da carenza di ferro. Ciò riguardava la malignità e la scansione TC richiesta dell'addome che mostrava un allargamento bilaterale delrenicon aumento del contrasto eterogeneo e perdita della normale differenziazione corticomidollare.Renela biopsia ha mostrato fibrosi storiforme e infiammazione interstiziale ricca di plasmacellule conIgG4immunocolorazione che mostra gruppi diIgG4-plasmacellule positive (Figura 1), indicative diIgG4-RKD. La creatinina sierica era di 1,1 mg/dl. Non c'erano proteine ​​o sedimenti attivi nelle urine. Un'ulteriore valutazione di laboratorio (riassunta nella Tabella 1) è stata notevole per il sieroIgG4livello di 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), livello di IgE di 1.309,7 UI/mL(1.5-165,3 UI/mL), velocità di eritrosedimentazione (VES) di 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Figura 1. Scansione TC dell'addome e biopsia renale.A: Scansione TC dell'addome con contrasto iodato che mostra un ingrandimento asimmetrico del rene sinistro, con aumento del contrasto eterogeneo e perdita della normale differenziazione corticomidollare bilateralmente. Risultati simili erano presenti nel rene destro, ma in misura minore. B: biopsia renale che mostra infiltrati infiammatori linfoplasmocitici focalmente accentuati con fibrosi storiforme su ematossilina ed eosina a ingrandimento × 10, con (C)IgG4-plasmacellule positive (punte di freccia) evidenziate sulla colorazione immunoistochimica perIgG4su sezione di tessuto inclusa in paraffina fissata in formalina con ingrandimento × 20.

Il paziente è stato successivamente visitato in una clinica di neurologia prima dell'inizio della terapia immunosoppressiva. A questo punto, la sua debolezza alle gambe era presente da 8 mesi e ha anche riferito di 6 mesi di dolore bruciante e intorpidimento degli arti inferiori. L'esame è stato notevole per debolezza bilaterale della dorsiflessione e flessione plantare della caviglia, perdita del senso di puntura e vibrazione distale alle caviglie e un'andatura provvisoria. I test elettrodiagnostici hanno mostrato una polineuropatia assonale sensomotoria dipendente dalla lunghezza. Dato il pattern inizialmente asimmetrico di debolezza alle gambe, la gravità del suo dolore e un MPO-ANCA positivo, c'era preoccupazione perneuropatia vasculitica.

Tabella 1. Risultati di laboratorio pertinenti

È stata eseguita una biopsia del nervo surale sinistro, che ha mostrato una grave perdita di fibre mieliniche e non mieliniche in tutti i fascicoli, un vaso sanguigno epineurale ricanalizzato e densi infiltrati di cellule mononucleate perineuriali, coerenti conneuropatia vasculitica. IgG4colorazione immunoistochimica ha dimostrato alcuni sparsiIgG4-plasmacellule positive (Figura 2). La tomografia a emissione di positroni (PET) di base per la valutazione di un ulteriore coinvolgimento d'organo non è stata approvata dalla compagnia assicurativa del paziente.

Tabella 2. Punti di insegnamento.

Il paziente è stato trattato con prednisone 40 mg al giorno e ha avuto risoluzione del dolore neuropatico e miglioramento dell'andatura entro 4 settimane. Il prednisone è stato ridotto gradualmente in un periodo di 6 mesi. Ha anche ricevuto immunoglobuline EV 0,5 g/kg/die per 4 dosi, poi 0,4 g/kg settimanalmente per 8 settimane, seguite da rituximab 1 g ogni 6 mesi. L'esame successivo ha dimostrato un miglioramento della forza degli arti inferiori e dell'andatura normale. A 6 mesi di terapia, sieroIgG4il livello si è normalizzato a 57,1 mg/dL, il livello di IgE è diminuito a 283 IU/mL e la VES si è normalizzata a 25 mm/h. La sua funzione renale è rimasta normale.

Figura 2. Biopsia del nervo surale.A: 1-sezioni di micron incorporate nella plastica che mostrano un vaso ricanalizzato nell'epinevrio e due fascicoli che mostrano (B) una grave perdita di fibre e (C) acellularità/fibrosi nell'endoneurio. D: Nervo fresco congelato che mostra infiammazione nel perineurio di 1 fascicolo e (E) un vaso ricanalizzato occluso con alcune cellule mononucleate perivascolari. F: colorazione immunoistochimica perIgG4mostrandoIgG4-cellule positive (punte di freccia) con ingrandimento × 20, con ingrandimento (G) × 40 della stessa messa a fuoco.

Discussione

La combinazione del paziente di reperti istopatologici, reperti radiografici e siero elevatoIgG4livello soddisfano i criteri per definitoIgG4-RD basato su criteri diagnostici completi proposti e criteri diagnostici organospecifici perIgG4malattie renali correlate[3,4].Neuropatia vasculiticaè una caratteristica atipica diIgG4-RD. L'aortite può essere osservata, ma in precedenza si pensava che l'infiammazione delle arterie più piccole fosse rara [1]. Tuttavia, c'è un corpus crescente di letteratura che dimostra la coesistenza diIgG4-RD e vasculite, con o senza neuropatia.

Le vasculiti ANCA-associate (AAV), che includono la poliangite microscopica (MPA), la granulomatosi eosinofila con poliangioite (EGPA) e la granulomatosi con poliangioite (GPA), sono vasculiti sistemiche comunemente associate a neuropatia che possono avere caratteristiche cliniche simili aIgG4-RD, e dovrebbe essere considerato nella diagnosi differenziale diIgG4-RD [5]. Studi recenti suggeriscono che le somiglianze si estendono oltre le caratteristiche cliniche condivise e hanno dimostrato la positività ANCA nei pazienti conIgG4-RD, caratteristiche istopatologiche e sierologiche diIgG4-RD in pazienti con AAV e pazienti con diagnosi di entrambiIgG4-RD e AAV contemporaneamente [5 6,7,8].

In uno studio, i ricercatori hanno esaminato campioni bioptici del nervo surale di 149 pazienti con neuropatia che presentavano gruppi di cellule infiammatorie sull'istopatologia.29 pazienti avevanoIgG4- inflazione cellulare positiva all'istopatologia, di cui 20 avevano anche siero elevatoIgG4livelli.23 dei 29 pazienti erano stati precedentemente diagnosticati con un primarioneuropatia vasculiticacome MPA o EGPA [5].

Un altro caso clinico descriveva un paziente a cui era stata diagnosticata l'EGPA in un contesto di mononeuropatie multiple e porpora, con biopsia cutanea che mostrava vasculite leucocitoclastica. Il paziente aveva anche ghiandole lacrimali e sottomandibolari ingrossate ed era stato diagnosticato in concomitanza con la malattia di Mikulicz, una manifestazione diIgG4-RD [6]. Altri studi hanno descritto pazienti che soddisfano i criteri per entrambiIgG4-RD e AAV in assenza di coinvolgimento dei nervi periferici [7,8].

Conclusione

La relazione traIgG4-RD eneuropatia vasculiticanon è stato ancora del tutto delineato. Il paziente in questo caso ha soddisfatto i criteri per la definizioneIgG4-RD, e aveva anche aneuropatia vasculiticacon MPO-ANCA positivo. I medici dovrebbero riconoscere la possibilità di questa cooccorrenza e capire che ANCA positivo non esclude una diagnosi dilgG4-RD, e allo stesso modo, un siero elevatoIgG4livello non esclude una diagnosi di AAV. Inoltre,IgG4-RD dovrebbe essere preso in considerazione nella diagnosi differenziale nei pazienti con neuropatia periferica ed evidenza di malattia infiammatoria sistemica.

Riferimenti

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