Whta è la nuova intuizione sul danno renale acuto?

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Danno renale acuto: concetti attuali e nuove intuizioni

Parole chiavi:AcutoreneFerita,rene,renale.

Astratto:

Sfondo:AcutoreneFerita, che in precedenza era chiamato acutorenalefallimento, è un disturbo clinico complesso e continua ad essere associato a scarsi risultati. È frequentemente visto nei pazienti ospedalizzati, specialmente nei pazienti in condizioni critiche. Le cause primarie diacutoreneFeritasono divisi in tre categorie: prerenale, renale intrinseco e postrenale. La definizione e la messa in scena diacutoreneFeritasi basano principalmente sul rischio, lesioni, guasti, perdite, fase finalerenecriteri di malattia (RIFLE) eacutoreneFeritacriteri di rete, che sono stati precedentemente definiti. Tuttavia, l'utilità clinica di questi criteri è ancora incerta. Diversi biomarcatori come la cistatina C e la lipocalina associata alla gelatinasi neutrofila sono stati suggeriti per la diagnosi, la classificazione della gravità e, soprattutto, la modifica dell'esito inacutoreneFerita.

Metodi: Letteratura attuale sulla definizione, i biomarcatori, la gestione e l'epidemiologia diacutoreneFeritaè stato esaminato cercando parole chiave nei database Medline e PubMed.

Risultati: L'epidemiologia, la fisiopatologia e la diagnosi diacutoreneFeritasono stati discussi. Le implicazioni cliniche di nuovi biomarcatori e la gestione diacutoreneFeritasono stati discussi anche.

Conclusioni: Le attuali definizioni diacutoreneFeritasono basati sul FUCILE,acutoreneFeritarete e criteri KDIGO. Sebbene questi criteri siano stati ampiamente convalidati, permangono alcune limitazioni. PoichéacutoreneFeritaè comune e dannoso, tutte le misure preventive dovrebbero essere prese per evitare che si verifichi. Attualmente, non esiste un ruolo definitivo per i nuovi biomarcatori.

Cistanchepuò evitareacutoreneFerita.

Introduzione

AcutoreneFeritaè un disturbo clinico complesso associato a grave morbilità e mortalità. Nonostante i progressi tecnologici inrenaleterapia sostitutiva,acutoreneFeritacontinua ad essere associato a scarsi risultati.acutoreneFeritaè una sindrome di una perdita improvvisa delrenefunzione escretoria, spesso con oliguria, che di solito si verifica nell'arco di ore o giorni.acutoreneFeritaè comune nei pazienti ospedalizzati, specialmente nei pazienti in condizioni critiche. 1 Nella maggior parte dei pazienti, di solito si osserva il recupero della funzione renale; tuttavia, molti pazienti rimangono dipendenti dalla dialisi o sono lasciati con gravirenaleImpedimento. 1,2 Poiché graveacutoreneFeritaè associato ad un alto tasso di mortalità, tutte le misure preventive dovrebbero essere prese per evitare il pesante fardello di questa comune, ma solitamente trascurata, entità clinica.

Epidemiologia

NelReneLinee guida per la pratica clinica KDIGO (Disease Improving Global Outcome),acutoreneFeritaè definito come uno dei seguenti: aumento della creatinina sierica (sCr) di≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) entro 48 ore; o un aumento della creatinina sierica a ≥1,5 volte il basale, che è noto o si presume si sia verificato nei 7 giorni precedenti; o un volume di urina<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">acutoreneFeritasi basano sul rischio, lesioni, guasti, perdite, fase finalerenecriteri di malattia (RIFLE) 4 eacutoreneFeritacriteri di rete, 5 che sono stati precedentemente definiti.

L'incidenza diacutoreneFeritavaria in base alle diverse popolazioni di pazienti, alle differenze nei parametri utilizzati per i criteri e alla tempistica degli endpoint. In uno studio basato sulla popolazione diacutoreneFeritautilizzando i criteri RIFLE, l'incidenza annuale diacutoreneFeritaera 2147 per milione di abitanti. 6 Questo studio ha esaminato pazienti ospedalizzati in cui era stata misurata solo la sCr. In un altro studio di comunità, l'incidenza annuale di non-dialisi-che richiedono e dialisi-richiedonoacutorene Feritaerano rispettivamente 3841 e 244 per milione di abitanti. 7 Tuttavia, i criteri utilizzati per la diagnosi diacutoreneFeritaerano diversi dai criteri RIFLE e la creatinina al basale era derivata dalla creatinina più bassa durante il ricovero.

Recenti studi ospedalieri hanno riportato che il 3,2-21% di tutti i pazienti ospedalizzati e fino al 50% dei pazienti ricoverati nell'unità di terapia intensiva sviluppanoacutoreneFerita.^8-10

Patofisiologia

AcutoreneFeritaè ora considerata un'ampia sindrome clinica che comprende varie eziologie, tra cui necrosi tubulare acuta, azotemia pre-renale, nefrite interstiziale acuta, glomerulare acuta e vasculiticarenalemalattie e nefropatia ostruttiva postrenale acuta. Alcune di queste condizioni possono coesistere nello stesso paziente. 4,5 Disabilirenaleil flusso sanguigno può portare a lesioni ipossiche alrenalecellule tubulari esaurendo l'ATP intracellulare, interrompendo l'omeostasi intracellulare del calcio, l'infiltrazione dei leucociti, danneggiando l'endotelio, rilasciando citochine e molecole di adesione e causando apoptosi. 11 Tuttavia, questa cascata ischemica ha poca rilevanza clinica per malattie come la sepsi. 12 Un'altra caratteristica importante di questo modello ischemico è la scarsa rilevanza per i periodi di diminuzione della perfusione, come si può vedere durante la chirurgia maggiore, poiché l'80%renale-l'occlusione dell'arteria per 2 ore non porta a prolungatarenaledisfunzione. 13

InacutoreneFerita, il sistema renina-angiotensina-aldosterone, ilrenaleil sistema simpatico e il sistema di feedback tubuloglomerulare sono attivati. Questi cambiamenti circolatori induconorenalevasocostrizione e portare ad un aumento del rilascio di arginina vasopressina, che contribuisce alla ritenzione idrica. 14

Diagnosi

La valutazione clinica diacutoreneFeritainclude un'attenta storia e un esame fisico approfondito. Poiché non esiste un sintomo specifico o un segno di danno renale acuto, di solito viene diagnosticato nel contesto di un'altra malattia acuta. Il segno più comune è l'oliguria, ma non è né specifico né sensibile. 15 concentrazioni di sCr e urea sono i parametri più utilizzati. Nei pazienti con concentrazioni di sCr aumentate, è importante distinguere se il paziente haacutoreneFerita,cronicorenemalattia, o malattia acuta sovrapposta alla malattia cronica. In questo contesto, alcuni indizi diagnostici che suggeriscono la presenza dicronicorenemalattiapuò essere utile, vale a dire, sCr anormale prima della presentazione, fattori di rischio associati (ad esempio, ipertensione o diabete), un lento decorso clinico per la presentazione della malattia e anemia normocitica.Renalel'ecografia può fornire prove di malattia cronica con piccolireni. 16

In alcuni casi,acutoreneFeritasi verifica secondario a malattie parenchimali infiammatorie come vasculite, glomerulonefrite e nefrite interstiziale. In tali pazienti, devono essere prese in considerazione le caratteristiche cliniche di queste diagnosi includono manifestazioni sistemiche nella vasculite, la presenza di ematuria macroscopica nella glomerulonefrite e/o la recente inizio del trattamento con un farmaco noto per causare nefrite interstiziale. Ipertensione maligna, necrosi corticale bilaterale, pielonefrite, amiloidosi e nefrotossine sono altre cause ben note di parenchimaleacutoreneFerita. 16

In assenza di ostruzione o di una chiara causa prerenale, la microscopia urinaria con ematuria, proteinuria o globuli rossi frammentati, colati di globuli rossi, calchi di globuli bianchi o calchi granulari e qualsiasi combinazione di questi fattori suggerisce considerevolmente cambiamenti patologici glomerulari. Sebbene la sensibilità del test sia scarsa, i campioni di urina devono essere testati per gli eosinofili nel sospetto di nefropatia interstiziale. 16

Le concentrazioni di sCr e le concentrazioni plasmatiche di urea sono marcatori insensibili della velocità di filtrazione glomerulare, in quanto sono modificati dalla nutrizione, dal sanguinamento gastrointestinale, dalla terapia con corticosteroidi, dalla dieta ad alto contenuto proteico, dalla massa muscolare, dall'età, dal sesso e dalla rianimazione aggressiva dei liquidi. 16,17 In effetti, l'aumento dei livelli di questi prodotti di scarto si osserva solo quando la velocità di filtrazione glomerulare diminuisce di oltre il 50% e non mostra cambiamenti dinamici nei tassi di infiltrazione. A causa delle limitazioni di sCr sopra menzionate, non è un marcatore ideale perrenalefunzione. Tuttavia, il livello di sCr è altamente associato all'esito nei pazienti conacutoreneFerita. 18

Droghe eacutoreneFerita

In indotto da farmaciacutoreneFerita, molti pazienti presentano uno stato poliurico e, quindi, è necessario un alto indice di sospetto per la diagnosi. 16,17 Alcuni farmaci frequentemente prescritti come aminoglicosidi, amfotericina, farmaci antinfiammatori non steroidei, metotrexato, cisplatino, ciclosporina, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e bloccanti del recettore dell'angiotensina sembrano essere responsabili diacutoreneFeritain circa il 20% dei pazienti, specialmente nei pazienti in condizioni critiche. 19

Una causa importante diacutorene Feritaè l'uso di mezzi di contrasto iodati in procedure diagnostiche come l'angiografia. 20 La nefropatia indotta da contrasto può essere prevenuta con l'uso di agenti iso-osmolari e l'infusione salina isotonica. 20,21

Nuovi biomarcatori

Come accennato in precedenza, il livello di creatinina non rilevaacutoreneFeritasubito. Negli ultimi dieci anni, la scoperta e la convalida di biomarcatori unici direnehanno guadagnato un interesse significativo. Tra questi biomarcatori, la lipocalina associata alla gelatinasi neutrofila (NGAL) e la cistatina C sono i più frequentemente studiati. Questi marcatori promettenti sembrano cambiare prima delle concentrazioni di sCr, mostrando diversi aspetti direnaleFerita. Ad esempio, le concentrazioni di cistatina C sono correlate alle variazioni della velocità di filtrazione glomerulare, 22, mentre le concentrazioni di NGAL sono correlate a stress tubulare o lesioni. 23 I cambiamenti in questi biomarcatori con il trattamento o il recupero suggeriscono che possono essere utilizzati anche per monitorare gli interventi. 24 Inoltre, essi possono distinguere la maggioranza dei pazienti che non hannoacutoreneFeritasecondo criteri basati sulla creatinina ma hanno un grado direnestress o lesioni associate a risultati peggiori. 25

La cistatina C è ora considerata un marcatore superiore rispetto alla sCr sia in modelli animali che in contesti clinici di cronicitàrenemalattia. 26,27 Tuttavia, non è chiaro se il valore della cistatina C sia generalizzabile a tutte le forme diacutoreneFeritao no. Inoltre, l'analisi della cistatina C è influenzata da diabete, ipertiroidismo, infiammazione, grandi dosi di corticosteroidi, iperbilirubinemia, fattore reumatoide e ipertrigliceridemia.²⁸

NGAL è il più ampiamente studiatorenaleed è stato dimostrato in una recente meta-analisi che i livelli sierici e urinari di NGAL sono

non solo diagnostica diacutoreneFerita, ma che hanno anche previsto gli esiti clinici, come la necessità di iniziare la dialisi e la mortalità. 25

Ad oggi, molti altri biomarcatori come microalbumina, N-acetil-ß-D-glucosaminidasi,renela molecola di danno-1, l'interleuchina-18, la proteina legante gli acidi grassi epatici, le netrine e la nestina sono state studiate per la diagnosi, la classificazione della gravità e, soprattutto, la modifica dell'esito inacutoreneFerita. 29,30 Tuttavia, saranno necessari ulteriori studi clinici per dimostrare la vera superiorità ed efficacia in termini di costi dei nuovi biomarcatori rispetto alla creatinina.

Direzione Generale

Poiché non esiste una farmacoterapia stabilita peracutoreneFerita, dovrebbero essere adottate tutte le misure preventive per prevenirne il verificarsi. Ad esempio, se pre-renalefattori contribuiscono, dovrebbero essere identificati e la rapida somministrazione di liquidi per via endovenosa dovrebbe essere intrapresa rapidamente. A questo proposito, va tenuta presente l'associazione tra un bilancio fluido positivo e un aumento della mortalità a 60 giorni. 31 Nei pazienti critici sottoposti a rianimazione con liquidi con oliguria o anuria pronunciate, l'evitamento del sovraccarico di liquidi può essere fornito dall'inizio dellarenaleterapia sostitutiva in una fase precoce. 16

Lo stato del volume centrale può essere monitorato mediante esame fisico, pressione venosa centrale e misurazione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. Il supporto nutrizionale dovrebbe essere iniziato presto con calorie, proteine, oligoelementi e vitamine adeguati. 17

L'iperkaliemia deve essere trattata con insulina, destrosio, un'infusione di bicarbonato e/o salbutamolo nebulizzato. Se la concentrazione sierica di potassio è superiore a 7 mmol/L o se sono presenti segni elettrocardiografici di iperkaliemia, devono essere somministrati anche 10 ml di gluconato di calcio al 10% per via endovenosa. 16,17

Come l'effetto nefroprotettivo direnale-dose o dopamina a basso dosaggio è stata confutata dai risultati di diverse revisioni sistematiche, l'uso di questa strategia non è raccomandato. 17,32,33

Sebbene i diuretici dell'ansa come furosemide e bumetanide siano comunemente usati nella gestione diacutoreneFerita, il loro uso non è raccomandato per la prevenzione o il trattamento diacutoreneFerita, tranne che nella gestione del sovraccarico di volume. 17

Renaleterapia sostitutiva

Al momento di decidere perrenaleterapia sostitutiva (RRT), i medici devono considerare alcuni fattori come le concentrazioni di potassio, creatinina e urea; stato del fluido; produzione di urina; il decorso complessivo della malattia del paziente; e la presenza di altre complicazioni.

Indicazioni assolute per l'inizio della RRT: 16

1. Anuria (produzione di urina trascurabile per 6h)

2. Grave oliguria (produzione di urina<200 ml="" over="">

3. Iperkaliemia (concentrazione di potassio >6,5 mmol/L)

4. Acidosi metabolica grave (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">

5. Sovraccarico di volume (in particolare edema polmonare che non risponde ai diuretici)

6. Azotemia pronunciata (concentrazioni di urea >30 mmol/L o concentrazioni di creatinina >300 μmol/L)

7. Complicanze cliniche dell'uremia (ad esempio,, encefalopatia, pericardite, neuropatia)

Poiché gli unici studi che collegano la tempistica con il risultato sono osservazionali, il momento ottimale per iniziare la RRT è ancora discutibile. 34,35 Le forme disponibili di RRT includono: dializzatori continui, intermittenti e peritoneali. La RRT continua comprende la sola filtrazione (cioè l'emofiltrazione venosa-venosa continua) o la diffusione da sola (ad esempio, emodialisi venosa continua), o entrambe (ad esempio, emodiafiltrazione venovenosa continua). 16 Poiché nessuno studio randomizzato controllato confronta l'emodialisi intermittente o continua RRT intermittente, la dialisi lenta a bassa efficienza, con RRT continua, tutte sembrano essere opzioni accettabili. 36

Poiché non è chiaro, l'AcutoRenaleTrial Network (ATN) 37 e valutazione randomizzata del livello normale rispetto a quello aumentato diRenaleProva di sostituzione (RENALE) 38 studi

sono stati progettati per studiare l'intensità appropriata della RRT. Entrambi non hanno mostrato alcuna differenza nei tassi di sopravvivenza con l'aumentare dell'intensità della RRT. Le prove attuali suggeriscono che la dose prescritta di RRT dovrebbe essere equivalente a 20-30 ml/kg/h di RRT continua o RRT intermittente tre volte alla settimana. Ciò richiede un attento monitoraggio in quanto vi è spesso una significativa riduzione della dose erogata rispetto a quella prescritta. I pazienti emodinamicamente instabili dovrebbero preferibilmente ricevere RRT continua. 37,38,39

Conclusione

PoichéacutoreneFeritaè comune, dannoso e curabile, tutti gli sforzi dovrebbero essere focalizzati sulla riduzione al minimo delle cause diacutoreneFerita, sulla sensibilizzazione all'importanza delle misurazioni seriali della sCr nei pazienti ad alto rischio e sulla documentazione del volume delle urine nei pazienti affetti da malattie acute per ottenere una diagnosi precoce; non esiste ancora un ruolo definitivo per i biomarcatori alternativi.

Referenze

La fonte è di Yavuzer Koza, Dipartimento di Cardiologia, Facoltà di Medicina dell'Università Ataturk, Erzurum, Turchia