L'assenza di remissione renale fa presagire uno scarso esito renale a lungo termine nella nefrite lupica
Feb 26, 2022
INTRODUZIONE
Cronicomalattie renali(CKD) rimane una delle principali sfide nella nefrite da lupusb(LN), con il 20% -60% dei pazienti in via di svilupporenale deterioramento con impatto significativo su morbilità, mortalità e qualità della vita. 1 2 Raggiungimento diremissione renaleè uno dei principali obiettivi terapeutici, come illustrato dai recenti studi LN volti a testare nuovi farmaci utilizzati in combinazione con l'immunosoppressione standard di cura. 3–5 Raggiungendo tassi più elevati di remissione precoce, la speranza è di ridurre la percentuale di pazienti con LN con insufficienza renale cronica a lungo termine. Tuttavia, le conseguenze a lungo termine del raggiungimento o meno della remissione e del raggiungimento della remissione precoce rispetto a quella tardiva non sono state studiate. Per affrontare questo problema, abbiamo sfruttato la nostra coorte di casi LN incidenti seguiti per un periodo molto lungo in un unico centro terziario a Bruxelles. Più specificamente, abbiamo studiato retrospettivamente i nostri casi di LN incidente per i quali erano disponibili dati sufficienti per un periodo di tempo prolungato per indagare se il raggiungimento della remissione, in particolare la remissione precoce, fosse correlato a una migliorerenalerisultato.
Parole chiave: malattia renale; rene; remissione renale; funzione renale; esito renale
PAZIENTI E METODI
Selezione del paziente Between 1989 and 2020, 246 incident cases of LN were diagnosed at the Cliniques Universitaires Saint- Luc. All had a protein- uria >0.5 g/L in a 24- hour urine collection or a urine protein to creatinine (uP:C) ratio >0,5 g/g. Come mostrato in figura 1, ai fini di questa analisi, sono stati esclusi i pazienti che non avevano arenalebiopsia al momento della scoperta della proteinuria (21 su 246), quelli con International Society of Nephrology/RenaleSocietà patologica (ISN/RPS) di classe I, II e VI, o con dati basali insufficienti, così come i pazienti che hanno avuto un follow-up<24 months.="" at="" the="" end="" of="" this="" selection="" process,="" 128="" patients="" were="">
RisultatiRemissione renaleè stato definito da un valore uP:C<0.5 g/g="" (on="" at="" least="" two="" subsequent="" samples)="" combined="" with="" a="" serum="" creatinine="" value=""><120% of="" baseline.="">Renalerelapse was defined as the reappearance of a uP:C >1 g/g, portando a una ripetizionerenebiopsia e intensificazione o modifica del regime immunosoppressivo. Scarso a lungo terminerenalel'esito è stato definito come CKD all'ultimo follow-up, ovvero una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR)<60 ml/="" min/1.73="">
Analisi istologicaLe biopsie sono state classificate secondo i criteri di classificazione ISN/RPS 2003. 6 Gli indici di attività e cronicità (AI e CI) sono stati calcolati secondo un sistema di punteggio semiquantitativo proposto da Morel-Maroger et al. 7 In breve, nel sistema di punteggio di Morel-Maroger et al 7, l'IA si basa sul punteggio di quattro lesioni iperattive (corpi grossolani di ematossilina, semilune circonferenziali, necrosi glomerulare e angioite necrotizzante) e sei lesioni di attività (proliferazione endocapillare, semilune parziali, anse di filo , trombi ialini, detriti nucleari e lesioni tubulo-interstiziali acute), di grado da 0 a 3 (grado 0-3: assente, lieve, moderato e grave), con lesioni iperattive ponderate di un fattore 2 poiché considerate più rappresentativo dell'intensità dell'attività. Il punteggio massimo AI è 42. CI è la somma di due tipi di lesioni croniche classificate da 0 a 3 (fibrosi glomerulare e interstiziale); il punteggio massimo è quindi 6.
analisi statisticaχ 2 test, test esatto di Fisher, test t non accoppiato e test di Mann-Whitney sono stati eseguiti come appropriato con GraphPad Prism V.5.0. Le curve di sopravvivenza, tracciate secondo il metodo Kaplan-Meier, sono state testate statisticamente mediante il test logrank.
CISTANCHE MIGLIORA LA MALATTIA RENALE/RENALE
RISULTATICaratteristiche del pazienteAbbiamo studiato 128 casi di LN incidente, selezionati come descritto nella figura 1. L'età media (± DS) alla diagnosi era di 30,3 anni e il 91% dei pazienti erano donne. La maggior parte (73%) erano caucasici, seguiti da africani (10%), nordafricani (9%) e asiatici (7%). La maggior parte dei casi rappresentava glomerulonefrite proliferativa ISN/RPS di classe III o IV (91 percento), con 31 classe III e 86 classe IV. Erano associati alla classe V nel 24% dei casi. Sono stati diagnosticati solo 11 casi isolati di classe V (9%). La terapia immunosoppressiva iniziale era basata sulla ciclofosfamide per via endovenosa nella maggior parte dei casi (75%), mentre 22 pazienti hanno ricevuto micofenolato mofetile e altri 3 trattamenti. Dei pazienti, il 74% ha ricevuto metilprednisolone per via endovenosa (95 su 128). Il tempo mediano di follow-up è stato di 134 mesi, con estremi compresi tra 25 e 371 mesi. All'ultimo follow-up, 29 pazienti (23%) soffrivano di CKD, di cui 7 (6%) hanno raggiunto lo stadio terminalemalattia renale(ESRD).
Confronto di pazienti che hanno raggiunto o non hanno mai raggiunto la remissione renaleIl venti per cento dei pazienti non ha mai raggiuntoremissione renale, senza associazione con età, sesso o etnia (dati non mostrati). Come dettagliato nella tabella 1, le caratteristiche di base dei pazienti che hanno ottenuto o meno la remissione non differivano, ad eccezione di un livello sierico di C3 leggermente inferiore nei pazienti che hanno remissione. I titoli degli anticorpi anti-DNA sierici (mediante il test di Farr) al basale non differivano tra i due gruppi, né i sottogruppi istologici. L'IC era più alto nei pazienti che non raggiungevano la remissione. I pazienti che hanno raggiunto la remissione hanno ricevuto dosi orali iniziali leggermente superiori di prednisolone. All'ultimo follow-up, i pazienti che non hanno mai raggiunto la remissione avevano una probabilità statisticamente maggiore di soffrire di CKD (48% vs 16%) e ESRD (20% vs 2%).
Confronto di pazienti che ottengono una remissione renale precoce o tardivaIl tempo medio (DS) e mediano (intervallo) alla remissione, osservato nell'80% dei pazienti, è stato rispettivamente di 14 (23) e 7 (1-144) mesi. La remissione è stata raggiunta entro il primo anno di trattamento in 71 pazienti (il 69% dei pazienti ha mai raggiunto la remissione) (figura 2A). Abbiamo confrontato i pazienti con remissione precoce e tardiva utilizzando il tempo mediano alla remissione come cut-off. Come indicato nella tabella 1, nessuna delle caratteristiche di base, inclusa la creatinina sierica e la proteinuria, differiva tra i due gruppi. È interessante notare che un numero maggiore di pazienti che hanno ottenuto una remissione tardiva hanno sofferto di insufficienza renale cronica all'ultimo follow-up, sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa e la loro eGFR media fosse significativamente inferiore rispetto ai pazienti che hanno ottenuto una remissione precoce. Di conseguenza, il tempo alla remissione era statisticamente più lungo nei pazienti con insufficienza renale cronica all'ultimo follow-up (figura 2B), con un tempo mediano alla remissione di 6 mesi (per i pazienti senza insufficienza renale cronica) rispetto a 12 mesi (per i pazienti con insufficienza renale cronica) (p{{ 17}}.003). Come previsto, la remissione è stata raggiunta prima nei pazienti con proteinuria basale inferiore (figura 2C).
Eruzioni renali nei pazienti che ottengono la remissioneCome indicato nella figura 1, un terzo (32%) dei pazienti che hanno ottenuto la remissione ne ha sofferto almeno unorenaleflare, senza differenze tra precoce (33 percento) o tardivo (31 percento)rimettitori. Come previsto, i pazienti infiammati erano più poverirenalerisultato, con valori medi di eGFR inferiori all'ultimo follow-up (85 vs 99 ml/min/1,73 m2, p=0.02) e una percentuale più alta di CKD (33% vs 8%, p{10 }}.001).
DISCUSSIONE
Il follow-up a lungo termine della nostra coorte LN dell'incidente dimostra tale assenza diremissione renaledurante il decorso della malattia ha un forte impatto surenalerisultato, con un tasso tre volte più alto di CKD e un tasso 10- volte più alto di ESRD nei pazienti che non hanno mai raggiuntoremissione renale. Inoltre, i nostri dati indicano che un tempo più breve perremissione renaleè associato a un risultato migliore. Sorprendentemente, i pazienti con remissione precoce avevano una eGFR media superiore di 13 ml/min/1,73 m2 all'ultimo follow-up, una differenza rilevante in una popolazione giovane per quanto riguarda la conservazione a lungo terminefunzione renale. La natura retrospettiva del nostro studio limita ovviamente la forza di queste conclusioni. Tuttavia, va sottolineato che la coorte di pazienti con LN discussa qui è stata seguita nello stesso unico centro terziario, supervisionato dallo stesso medico senior che ha applicato metodi di follow-up simili e raccomandazioni terapeutiche aggiornate nell'arco di tre decenni. In realtà, solo una tale ricerca clinica a lungo termine, eseguita in un contesto accademico, consente di smascherare i tassi reali di CKD ed ESRD causati da LN.È un peccato che non siamo stati in grado di identificare i pazienti al basale che non raggiungeranno mai la remissione. I nostri studi precedenti hanno dimostrato che una diminuzione precoce della proteinuria ha un valore predittivo positivo molto elevato per un buon lungo terminerenalerisultato, 8 9 che è stato confermato da altri. 10 Da notare, in questa serie è stata osservata anche l'importanza di una pronta diminuzione della proteinuria per un buon esito a lungo termine poiché i pazienti che hanno raggiunto un uP:C
Figura 2 Tempo di remissione. (A) Istogramma che rappresenta il numero di pazienti che hanno raggiunto la remissione entro gli intervalli di tempo indicati tra parentesi (mesi). (B) Analisi di Kaplan-Meier del tempo alla remissione in pazienti con buoni o poverirenaleesito all'ultimo follow-up, definito dall'assenza o dalla presenza di cronicomalattie renali(eGFR maggiore o uguale a 60 o<60 ml/min/1.73="" m="" 2="" ).="" number="" between="" brackets="" along="" the="" abscissa="" corresponds="" to="" the="" number="" of="" patients="" at="" risk.="" (c)="" kaplan-="" meier="" analysis="" of="" time="" to="" remission="" according="" to="" baseline="" proteinuria="" (up:c=""><1 g/g,="" between="" 1="" g/g="" and="" 3="" g/g="" and="">3 g/g). Number between brackets along the abscissa corresponds to the number of patients at risk. Baseline uP:C >Il gruppo 3 g/g ha avuto un tempo di remissione significativamente diverso rispetto al gruppo uP:C basale 1–3 g/g (p=0.02) e uP:C basale<1 g/g="" group="" (p="0.01)." egfr,="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate;="" up:c,="" urine="" protein="" to="" creatinine="" ratio.="" iv="" mp,="" intravenous="" methylprednisolone;="" ckd,="" chronic="">Malattie renali,cioè eGFR<60 ml/min/m²;="" esrd,="" end="" stage="">Malattia renale, cioè che richiedono dialisi o trapianto.
obbiettivo<0.7 g/g="" at="" month="" 12="" had="" a="" significantly="" higher="" egfr="" (94="" vs="" 75="" ml/min/1.73="" m="" 2="" ,="" p="0.017)" and="" tended="" to="" have="" a="" lower="" rate="" of="" ckd="" (11%="" vs="" 27%,="" p="0.11)" at="" last="" follow-="" up="" compared="" with="" patients="" who="" did="" not="" reach="" the="" proteinuria="" target.="" the="" observation="" that="" patients="" ever="" achieving="" remission="" had="" received="" a="" slightly="" higher="" initial="" oral="" dose="" of="" glucocor-="" ticoids="" (gc)="" is="" challenging,="" 11="" but="" likely="" explained="" by="" the="" fact="" that="" a="" (non-="" significant)="" higher="" percentage="" of="" patients="" in="" this="" subgroup="" were="" treated="" during="" a="" previous="" decade,="" when="" higher="" doses="" of="" gc="" were="" prescribed.="" in="" our="" view,="" this="" observation,="" yet="" worth="" mentioning,="" does="" not="" indicate="" a="" causal="" relationship.="" taken="" together,="" the="" data="" presented="" here="" strongly="" suggest="" that="" remission="" is="" a="" very="" appropriate="" therapeutic="" goal.="" in="" this="" respect,="" the="" results="" of="" three="" recent="" controlled="" clinical="" trials="" demonstrating="" a="" 10%–20%="" higher="" rate="" of="">remissione renalenei pazienti sottoposti a terapia di combinazione con belimumab, 3 voclosporina 4 o obinutuzumab 5 sono i benvenuti dopo decenni di utilizzo dell'immunosoppressione standard con ciclofosfamide, azatioprina o micofenolato mofetile, che sono associati solo a un tasso del 25% diremissione renaledopo 6 mesi di trattamento.
CISTANCHE MIGLIORA IL DOLORE RENALE/RENALE