Trapianto di un rene da un donatore viremico di epatite C a un ricevente naïve senza trasmissione virale: un caso clinico

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Paziente: Maschio, 49 anni Diagnosi finale: infezione da HCV

Sintomi: Ematuria Farmaci: —

Procedura clinica: —

Specialità: Trapiantologia

Obiettivo: Decorso clinico insolito

Sfondo: Renida donatori deceduti che erano positivi al virus dell'epatite C (HCV) in un test di amplificazione dell'acido nucleico (NAT) non vengono somministrati a riceventi negativi agli anticorpi anti-HCV. Ciò è dovuto all'alto rischio di trasmissione dell'HCV, combinato con la mancanza di un trattamento antivirale efficace.

Diversi studi hanno dimostrato tassi di trasmissione di HCV da donatori anti-HCV-positivi/HCV NAT-positivi a riceventi anti-HCV-negativi del 100%.

Il nostro è il primo rapporto di trapianto di unreneda un anticorpo anti-HCV-positivo/HCV NAT-positivo a un ricevente anti-HCV anticorpo negativo che rimane anti-HCV anticorpo negativo a 3 mesi dopo il trapianto senza trattamento.

Caso clinico:Un uomo di 49 anni aveva una storia di malattia renale allo stadio terminale che si presumeva fosse secondaria al diabete di tipo ll. Ha ricevuto unreneda un donatore deceduto che era HCV anticorpo-positivo/NAT-negativo.

Lo stato degli anticorpi HCV del paziente è stato controllato prima del trapianto ed è risultato negativo e non reattivo. Dal trapianto, la sua carica virale HCV è stata controllata 5 volte, nei giorni postoperatori 15, 23, 44, 62 e 64; ogni volta, non è stato rilevabile. Inoltre, lo stato degli anticorpi HCV del paziente è stato ricontrollato 1 mese dopo il trapianto ed è rimasto negativo e non reattivo.

Conclusioni:Sono necessarie ulteriori ricerche sull'accuratezza della reazione a catena della polimerasi come indicatore del donatoreInfezione da HCVquando la quantità della carica virale non è riportata.

Parole chiavi:Hepacivirus • Epatite C Anticorpi • Rene, Trapianto

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Sfondo

Storicamente, a causa dell'alto rischio di trasmissione del virus dell'epatite C (HCV) combinato con la mancanza di un'efficace terapia antivirale per la malattia,renida donatori deceduti che erano positivi al test di amplificazione dell'acido nucleico HCV (NAT) non sono stati somministrati a riceventi negativi agli anticorpi HCV. Invece, sono stati respinti o gli organi sono stati dati solo a riceventi infetti da HCV. Tuttavia, con il crescente divario tra la disponibilità e la domanda di organi e l'avvento della terapia con agenti antivirali ad azione diretta (DAA) sicuri e altamente efficaci nel 2011,renida donatori HCV NAT-positivi sono stati trapiantati in riceventi non infetti; i risultati sono stati buoni, in particolare se confrontati con il proseguimento della lista d'attesa per il trapianto [1,2].

Recentemente, screening perInfezione da HCVè diventato più rigoroso. DonatoreInfezione da HCVlo stato viene regolarmente controllato con test sierologici per gli anticorpi e con NAT. NAT misura direttamente l'RNA virale utilizzando la reazione a catena della polimerasi (PCR). Gli studi sierologici possono richiedere da 2 a 6 mesi dopo l'esposizione per diventare positivi, mentre HCV NAT può rilevare il virus entro 5-7 giorni dall'esposizione. L'uso di NAT comporta una diminuzione del rischio di infezione non rilevata e riduce al minimo il rischio di trasmissione della malattia [3].

Prove di trapianto direnida HCV antibody-positive/NAT-negative a HCV-naïve (HCV antibody-negative/NAT- negative) hanno mostrato bassi tassi di trasmissione dell'HCV. Inoltre, diversi studi recenti hanno dimostrato la fattibilità e la sicurezza del trapianto di reni da donatori HCV NAT-positivi a riceventi naïve con un'incidenza del 100% di trasmissione e remissione completa universale utilizzando DAA [4,5].

Qui riportiamo un caso in cui un rene di un donatore HCV-antibody-positivo/NAT-positivo è stato trapiantato in un paziente naïve all'HCV che rimane sieronegativo 3 mesi dopo l'intervento e non ha richiesto alcun trattamento.

Caso Rapporto

Il paziente, un uomo di 49 anni, era in emodialisi per malattia renale allo stadio terminale presumibilmente secondaria al diabete di tipo ll. La sua storia medica includeva anche ipertensione e iperlipidemia. Era disposto a ricevere organi da donatori che erano HCV antibody-positivi e / o HCV NAT-positivi.

Ha ricevuto un trapianto di rene da donatore da una donna di 23 anni deceduta con un punteggio di indice del profilo del donatore di rene del 38%. Aveva una storia nota di abuso di stupefacenti e la sua causa di morte era l'anossia cerebrale dovuta all'intossicazione da droghe. Era HCV anticorpo-positivo/NAT-positivo. Inoltre, il donatore era positivo al citomegalovirus (CMV) e al virus Epstein-Barr (EBV).

Lo stato degli anticorpi HCV del ricevente è stato controllato prima del trapianto ed è risultato negativo. Non aveva anticorpi preesistenti specifici del donatore, con un test crossmatch Luminex negativo e anticorpi panel-reattivi calcolati del 3%. Il tempo di ischemia fredda era di 23 h 57 min. Il trapianto è stato eseguito senza complicazioni e il decorso ospedaliero del paziente è stato insignificante. La funzione dell'innesto è stata immediata e il paziente è stato dimesso in un giorno postoperatorio (POD) 3.

L'immunosoppressione di induzione è stata ottenuta per via intraoperatoria con metilprednisolone e globulina anti-timocitaria. Il paziente è stato posto su tacrolimus, micofenolato e prednisone per l'immunosoppressione di mantenimento. Inizialmente, gli è stato prescritto valganciclovir, trimetoprim / sulfametossazolo e fluconazolo per la profilassi. Il trimetoprim/ sulfametossazolo è stato successivamente passato a dapsone per iperkaliemia, e questo è stato successivamente cambiato in atovaquone dopo che il paziente ha manifestato leucopenia. Il suo decorso postoperatorio fino ad oggi è stato insignificante. La sua carica virale HCV è stata controllata 5 volte dal trapianto (POD 15, 23, 44, 62 e 64) e ogni volta non è stata rilevabile. Inoltre, lo stato degli anticorpi HCV del paziente è stato ricontrollato 1 mese dopo il trapianto ed è rimasto HCV anticorpo negativo. La sua funzionalità epatica è normale e non ha avuto EBV, BK o VIREMIA CMV.

Discussione

Il presente caso è unico perché è il primo ad essere riportato in letteratura in cui un rene di un donatore positivo agli anticorpi HCV/NAT positivo alla PCR è stato trapiantato in un paziente naïve all'HCV che rimane sieronegativo 3 mesi dopo l'intervento chirurgico senza alcun trattamento.

Nell'agosto 2015, l'Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing ha implementato una politica di esecuzione dell'HCV NAT su tutti i donatori sieropositivi di HCV [3]. La combinazione dell'anticorpo di un donatore e dello stato nat fornisce una comprensione della cronicità e della trasmissibilità della loro infezione. In particolare, NAT fornisce una valutazione accurata del rischio di trasmissione di HCV da trapianto [1].

Donatore NAT-positivo con un NAT iniziale falso negativo che è stato completato utilizzando un campione raccolto al momento del ricovero ospedaliero del donatore [5]. Sebbene questi pazienti non sviluppino viremia, il trapianto di reni HCV positivi/NAT-negativi a riceventi naïve all'HCV spesso causa sieroconversione dell'HCV (positività anticorporea). De vera et al hanno riportato la loro esperienza con 32 pazienti naïve all'HCV che hanno ricevuto alloinnesti renali da 25 donatori che erano HCV antibody-positivi/NAT-negativi. Tutti i pazienti erano HCV NAT-negativi a 1 e 3 mesi dopo il trapianto, suggerendo l'assenza di trasmissione hcv, ma 14 pazienti (44%) sono diventati hcv anticorpali positivi dopo il trapianto [6]. Il trapianto di reni da donatori HCV positivi/NAT-negativi in riceventi naïve all'HCV è stato riportato in precedenza in popolazioni di pazienti più piccole, con un tasso di trasmissione dello 0%. La trasmissione dell'HCV è stata determinata sulla base del test periodico dopo il trapianto di anticorpi HCV e NAT [7,8].

Al contrario, i donatori che sono HCV antibody-positivi/NAT-positivi (infezione attiva) o HCV antibody-negativi/NAT-positivi (infezione acuta) rappresentano un alto rischio di trasmissione della malattia [1]. Nel più grande studio retrospettivo di coorte a centro singolo fino ad oggi, Molnar et al hanno studiato la fattibilità e la sicurezza del trapianto di reni da donatori HCV positivi agli anticorpi / NAT positivi a 53 riceventi naïve all'HCV. Tutti i riceventi sono diventati viremici dopo il trapianto e hanno completato con successo il trattamento antivirale. Alla fine del trattamento, tutti avevano livelli di HCV RNA non rilevabili e sono rimasti privi di virus 12 settimane dopo. Gli autori hanno riportato una buona funzione dell'innesto senza perdite di innesto o decessi di pazienti [9].

Allo stesso modo, Kardash et al hanno studiato 7 pazienti naïve all'HCV che hanno ricevuto reni da 5 donatori deceduti positivi agli anticorpi HCV / NAT-positivi. La viremia è risultata rilevabile in tutti e 7 i pazienti sottoposti a trapianto renale entro 3 giorni dal trapianto. Dopo la determinazione del genotipo hcv, il trattamento antivirale è stato iniziato entro una mediana di 7 giorni dopo il trapianto ed è stato continuato per 8-12 settimane. Per tutti i riceventi, la carica virale non era rilevabile alla fine del trattamento e hanno mostrato una risposta virologica sostenuta 12 settimane dopo. Tutti i riceventi hanno mostrato una normale attività enzimatica epatica alla fine del trattamento [4]. Più recentemente, Goldberg et al, in un tri-al clinico pilota in aperto, hanno dimostrato che tutti i pazienti naïve all'HCV che hanno ricevuto reni da donatori HCV positivi / NAT-positivi avevano cariche virali di HCV RNA rilevabili il giorno 3 dopo il trapianto. Una volta rilevato l'HCV RNA, è stato avviato elbasvir-grazoprevir (EBR-GZR), ottenendo con successo una cura in tutti i riceventi (la cura è stata definita come una risposta virologica sostenuta 12 settimane dopo la fine del trattamento) [2].

Inoltre, in uno studio clinico pilota in aperto, Durand et al hanno esplorato la sicurezza e l'efficacia della profilassi DAA nel caso di trapianto di organi da donatori con infezione da HCV a 10 pazienti HCV-negativi. Nel loro tri-al non randomizzato, a centro singolo, tutti i 10 riceventi hanno ricevuto una singola dose orale di EBR-GZR sulla strada per la sala operatoria. Il tempo mediano tra la prima dose di EBRGZR e la riperfusione del rene trapiantato è stato di 5,1 ore (intervallo interquartile da 3,5 ore a 7,7 ore). Tra i 10 trapianti HCV donatori-positivi/riceventi-negativi, non ci sono stati eventi avversi correlati al trattamento e l'HCV RNA non è stato rilevato in nessun ricevente 12 settimane dopo il trattamento [10].

Come accennato in precedenza e dimostrato in questi studi, un donatore HCV antibody-positive/NAT-positivo ha un'infezione attiva e presenta un rischio del 100% per la trasmissione della malattia dopo il trapianto, mentre un paziente HCV antibody-positivo/NAT-negativo presenta un basso rischio di trasmissione [1,2,4-6,9]. Un NAT falso positivo potrebbe spiegare il caso che abbiamo descritto. Il tasso di falsi positivi per NAT nei donatori di organi deceduti non è stato ben studiato. Levitsky et al hanno riportato un tasso stimato di falsi positivi<0.2% that="" was="" based="" on="" unpublished="" data="" [1].="" estimates="" from="" tissue="" and="" blood="" donor="" nat="" screening="" studies="" have="" found="" false-positive="" rates="" of="" 0.1%="" to="" 0.85%="" [11].="" another="" possible="" explanation="" is="" that="" the="" donor’s="" viral="" load="" was="" very="" low.="" only="" qualitative="" hcv="" nat="" results="" were="" reported,="" so="" the="" viral="" load="" is="" unknown.="" the="" present="" case="" could="" parallel="" the="" relatively="" low="" hcv="" transmission="" rates="" among="" healthcare="" providers="" who="" have="" been="" exposed="" to="" hcv-contaminated="" fluids.="" a="" recent="" re-="" port="" estimated="" these="" rates="" to="" be="" as="" low="" as="" 0.1%="" [12].="" while="" this="" has="" not="" been="" studied="" to="" our="" knowledge,="" donors="" with="" hcv="" viral="" loads="" near="" the="" threshold="" of="" detection="" could="" have="" trans-mission="" rates="" as="" low="" as="" those="" for="" nat-negative="">

Conclusioni

Il presente caso rappresenta il primo incidente segnalato di un rene da un donatore HCV positivo/NAT-positivo trapiantato in un ricevente naïve all'HCV che rimane sieronegativo 3 mesi dopo l'intervento senza trattamento. Dati gli studi sopra menzionati, che hanno dimostrato tassi di trasmissione del 100% da donatori HCV positivi / NAT-positivi, il nostro caso era molto probabilmente dovuto a un NAT di donatore falso positivo o a una carica virale HCV molto bassa. Sono necessarie ulteriori ricerche sull'accuratezza della PCR come indicatore dell'infezione da HCV da donatore quando la quantità della carica virale non è riportata.

Conflitto di interessi

Nessuno.

Referenze:

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