Gli androgeni sono importanti nel contesto dell'incontinenza urinaria da sforzo?

introduzione

L'incontinenza urinaria maschile può essere suddivisa in incontinenza urinaria da sforzo (SUI), incontinenza urinaria da urgenza (UUI) da vescica iperattiva (OAB) o incontinenza urinaria mista. Questi possono influire negativamente sulla qualità della vita di un paziente, causare disagio psicologico e causare oneri finanziari. L'aumento della pressione intra-addominale può causare IUS. Secondo le raccomandazioni dell'American Urological Association, i pazienti con incontinenza urinaria mista o UUI predominante in urgenza dovrebbero essere valutati e gestiti come indicato nelle linee guida dell'American Urological Association sulla vescica iperattiva (1). Questo capitolo si concentrerà sull'effetto degli androgeni sull'intervento chirurgico per l'incontinenza urinaria da stress maschile.

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Incontinenza urinaria da sforzo maschile

L'incontinenza urinaria da sforzo nei pazienti di sesso maschile è solitamente una sequela del trattamento per il cancro alla prostata o per l'iperplasia prostatica benigna (2). Le linee guida 2019 dell'American Urological Association (AUA)/Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU) per l'incontinenza dopo il trattamento della prostata coprono la gestione dei pazienti che hanno sviluppato una successiva incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale, radioterapia e trattamento di patologie benigne iperplasia prostatica (1).

L'incontinenza può anche essere causata da chirurgia pelvica o trauma. I pazienti con fastidiosa IUS possono essere trattati già sei mesi dopo il trattamento della prostata se l'incontinenza non migliora nonostante la terapia conservativa. In caso contrario, l'incontinenza nel complesso migliora a 12 mesi dopo l'intervento. Se è ancora presente a 12 mesi dall'intervento, il trattamento può essere offerto in quel momento. I sling uretrali maschili possono essere un'opzione per i pazienti con incontinenza urinaria lieve o moderata che non sono stati sottoposti a radiazioni (3).

Per i pazienti con incontinenza urinaria moderata o grave e per i pazienti sottoposti a radiazioni, uno sfintere urinario artificiale (AUS) è ​​un'opzione. Da notare che i pazienti con IUS da lieve a moderata possono avere un'incontinenza più grave che sottolinea l'importanza di un esame fisico approfondito (4). I pazienti che scelgono di posizionare un AUS devono avere adeguate capacità fisiche e cognitive per utilizzare l'impianto (1). I pazienti che hanno un'infezione o un'erosione di un AUS o di un'imbracatura devono essere sottoposti a espianto acuto con sostituzione ritardata.

Importanza degli androgeni sulla guarigione delle ferite uretrali

Esisteva una controversia precedente riguardo all'integrazione di testosterone nei pazienti pediatrici prima della riparazione dell'ipospadia a causa dell'idea che la chirurgia potesse essere più semplice nel contesto di una maggiore vascolarizzazione dei tessuti e della lunghezza del pene (5). È stato sviluppato un modello animale basato su ratti Sprague-Dawley per interrogare ulteriormente gli effetti degli androgeni sulla guarigione uretrale dopo l'intervento chirurgico (5). Questo modello ha coinvolto ratti castrati prima della pubertà per mantenere un ambiente prepuberale che non era ancora stato esposto agli androgeni.

Il gruppo sperimentale di ratti è stato integrato con un'iniezione intramuscolare di testosterone cypionate (3 mg/kg) ed è stato confrontato con un gruppo di controllo di ratti non integrati. Entrambi i gruppi sono stati sottoposti a uretroplastica. È stato riscontrato che la presenza di testosterone aumenta la lunghezza del pene e accorcia i tempi dell'intervento chirurgico. È stato inoltre riscontrato che aumenta la risposta infiammatoria e la durata della fase infiammatoria, seguita anche da una fase proliferativa prolungata e da una guarigione complessivamente ritardata dell'uretra (5). È stato riscontrato che i ratti castrati che erano stati reintegrati con testosterone avevano un aumento della vascolarizzazione dei tessuti. Pertanto, la presenza o l'assenza di androgeni può alterare la rigenerazione dei tessuti

Erosione artificiale dello sfintere urinario e ipogonadismo

Come recentemente discusso, un basso livello di testosterone può essere associato a una ridotta vascolarizzazione dei tessuti. Gli androgeni conferiscono funzioni vascolari imperative e sono stati collegati alla regolazione del rimodellamento vascolare e dell'angiogenesi dopo eventi ischemici (5). Pertanto si ritiene che l'ipogonadismo aumenti il ​​rischio di sviluppare l'erosione dell'AUS. L'AUS fornisce una compressione uretrale circonferenziale per occluderla.

Questo impedisce perdite urinarie. Da notare che la compressione viene ridotta solo per 60-90 secondi, momento in cui il paziente desidera urinare. Ciò si traduce in pochi minuti ogni giorno di compressione alleviata. Questa compressione può portare all'erosione. Altri fattori di rischio per l'erosione includono la precedente chirurgia uretrale e la radioterapia (6). Le radiazioni inducono microangiopatia e la chirurgia uretrale comporta la transezione del corpo spugnoso che interrompe l'afflusso di sangue uretrale.

È stato condotto uno studio osservazionale retrospettivo in cui sono stati valutati 53 pazienti sottoposti a impianto di AUS (5). Lo stato del testosterone era stato stabilito entro due anni dalla chirurgia AUS in questi pazienti come normogonadici o ipogonadici. Il basso livello di testosterone è risultato essere l'unico fattore di rischio indipendente per l'erosione della cuffia AUS, conferendo un rischio 16-volte (5).

Il novanta per cento di tutte le erosioni AUS si sono verificate in pazienti ipogonadici e il rischio di erosione è aumentato nel tempo con conseguente erosione di quasi tutti i pazienti con ipogonadismo entro otto anni. Il meccanismo ipotizzato è che il testosterone basso sottoregola il recettore degli androgeni che sottoregola il TIE-2 (un recettore regolato dal recettore degli androgeni per l'angiopoietina 1 e 2 situato nelle cellule endoteliali che promuove l'angiogenesi).

Si pensa che TIE-2 sia il collegamento tra la segnalazione del recettore degli androgeni e l'angiogenesi. La diminuzione del TIE-2 riduce l'angiogenesi. Il ridotto apporto vascolare all'uretra e al corpo spugnoso compromette quindi la capacità dell'uretra di resistere a un bracciale AUS pressurizzato. Questo produce atrofia uretrale e aumenta il rischio di erosione AUS.

Effetti del testosterone e degli estrogeni sulla guarigione delle ferite uretrali

La supplementazione di testosterone ed estrogeni può ripristinare la vascolarizzazione periuretrale associata alla privazione degli androgeni. Ciò è stato dimostrato in un modello di ratto che ha confrontato l'uretra di ratti non castrati, ratti castrati, ratti castrati con integrazione di testosterone e ratti castrati con integrazione di estrogeni (5). Questo studio ha incluso sei ratti Sprague-Dawley non castrati e 18 castrati. La castrazione chirurgica è stata eseguita a 6,5 ​​settimane per assicurarsi che avessero raggiunto la maturità sessuale.

Sei ratti supplementati con testosterone hanno ricevuto per via intramuscolare 3 mg/kg di testosterone cypionate e sei ratti con integrazione di estrogeni hanno ricevuto per via intramuscolare 1 mg/kg di estradiolo valerato. Sono stati reintegrati per 15 settimane. I ratti castrati hanno dimostrato una ridotta vascolarizzazione periuretrale. I ratti castrati reintegrati con estrogeni hanno mostrato una maggiore vascolarizzazione rispetto ai ratti non castrati, sebbene sia rimasta significativamente inferiore rispetto ai ratti castrati con integrazione di testosterone.

Da notare che l'espressione degli androgeni è stata identificata solo nei ratti supplementati con testosterone e in quelli che non erano stati castrati. Ciò dimostra che è stato espresso solo in presenza di testosterone e non in ratti castrati o ratti supplementati con estrogeni. Ciò supporta inoltre l'idea che l'espressione del recettore degli androgeni sia sottoregolata in assenza di testosterone. Nessuna differenza è stata osservata nell'espressione del recettore degli androgeni nei ratti non castrati e nei ratti con supplementazione di testosterone.

Ciò suggerisce che l'integrazione di testosterone ripristina l'espressione fisiologica del recettore degli androgeni.

Testosterone ed estrogeni in un modello animale chirurgico

Sono stati osservati anche gli effetti della supplementazione di testosterone ed estrogeni sull'uretra nei ratti castrati sottoposti a chirurgia uretrale (5). Gli autori hanno scoperto che la vascolarizzazione del tessuto uretrale era aumentata nei ratti non castrati così come nei ratti castrati che erano stati integrati con testosterone o estrogeni (5). La vascolarizzazione del tessuto uretrale era significativamente inferiore nei ratti castrati che non erano stati integrati con testosterone o estrogeni.

Ciò supporta ulteriormente l'idea che l'ipogonadismo limiti il ​​potenziale rigenerativo dell'uretra e sottolinea l'importanza della terapia ormonale sostitutiva prima dell'intervento.

Conclusioni

Il processo di guarigione uretrale è cruciale per la chirurgia ricostruttiva. L'ipogonadismo può ostacolare la guarigione uretrale che può causare atrofia uretrale. Ciò successivamente causa complicazioni come l'erosione nell'AUS. L'integrazione con testosterone e, in misura minore, con estrogeni, sembra ripristinare l'angiogenesi e la vascolarizzazione tissutale.

Questa scoperta sostiene la sostituzione del testosterone negli uomini ipogonadici sottoposti a chirurgia uretrale e, in particolare, il posizionamento di AUS. Comprendere il ruolo che gli androgeni hanno può aiutare nell'ottimizzazione dei risultati chirurgici per i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico per l'incontinenza urinaria da sforzo.

Il meccanismo di Cistanche aumenta l'effetto del testosterone

È stato scoperto che Cistanche aumenta i livelli di testosterone in diversi modi. In primo luogo, contiene composti noti come echinacoside e acteoside, che hanno dimostrato di aumentare la produzione dell'ormone luteinizzante (LH) nella ghiandola pituitaria. LH stimola le cellule di Leydig nei testicoli a produrre testosterone. Cistanche contiene anche polisaccaridi e glicosidi feniletanoidi, che hanno dimostrato di avere proprietà antiossidanti e antinfiammatorie. Questo può aiutare a ridurre lo stress ossidativo e l'infiammazione nei testicoli, che possono compromettere la produzione di testosterone. Inoltre, è stato scoperto che Cistanche aumenta l'espressione dei geni coinvolti nella sintesi del testosterone e riduce l'attività degli enzimi che scompongono il testosterone, come {{1} }alfa-reduttasi. Nel complesso, si ritiene che la combinazione di questi meccanismi contribuisca agli effetti di potenziamento del testosterone di Cistanche.

Riferimenti

1 Sandhu JS, Breyer B, Comiter C, et al. Incontinenza dopo il trattamento della prostata: linee guida AUA/SUFU. J Urol 2019;202:369-78.

2. Koch GE, Kaufman MR. Incontinenza urinaria da sforzo maschile. Urol Clin North Am 2022;49:403-18.

3. Inouye BM, Premo HA, Weil D, et al. Lo sling maschile per l'incontinenza urinaria da sforzo: consigli e trucchi per il successo. Int Braz J Urol 2021;47:1131-5.

4. Wolfe AR, Khouri RK Jr, Bhanvadia RR, et al. L'incontinenza urinaria da stress maschile è spesso sottostimata. Can J Urol 2021;28:10589-94.

5. Hofer MD, Morey AF. Capitolo 5 - Alla scoperta del ruolo degli androgeni nell'omeostasi e nella rigenerazione uretrale. In: Hofer MD, editore. Progressi scientifici nell'urologia ricostruttiva e nell'ingegneria tissutale. Stampa accademica: 2022:105-24.

6. Brant WO, Erickson BA, Elliott SP, et al. Fattori di rischio per l'erosione degli sfinteri urinari artificiali: uno studio prospettico multicentrico. Urologia 2014;84:934-8.