Caso: Il paziente ha subito una lesione renale acuta improvvisa e il colpevole era questo sistema digestivo anormale!

La paziente, una donna, di 41 anni, è stata indirizzata al reparto di Nefrologia il 31 maggio 2022, a causa di "edema ricorrente di tutto il corpo da più di 1 mese, che si è aggravato per 10 giorni. Ha negato diabete, ipertensione, e una storia familiare di nefropatia.

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Esame fisico: temperatura corporea 36,5 gradi, polso 87 battiti/min, respirazione 20 battiti/min, pressione sanguigna 125/101 mmHg. Sia le palpebre che gli arti inferiori erano moderatamente gonfi e non vi era alcuna evidente anomalia nel resto dell'esame obiettivo.

Il sedimento urinario mostrava proteine ​​urinarie 3 plus plus plus (3.0g/L), sangue occulto urinario plus , globuli rossi totali (artificiali) 13500/mL e globuli rossi mutanti 70% . Funzionalità epatica: proteine ​​totali 40,4 g/L, albumina 18,9 g/L; funzione renale: azoto ureico nel sangue 36,30mmol/L, creatinina 199,8μmol/L, acido urico 692,4μmol/L, velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) 25,00 mL/(min·1,73㎡); elettroliti: potassio 4,16 mmol/L, calcio 1,83 mmol/L, fosforo 1,69 mmol/L; L'ecografia color Doppler addominale ha mostrato fegato grasso, amartoma renale, calcoli renali multipli e versamento pelvico. La TC del rene mostrava piccoli calcoli renali di sinistra. Diagnosi di ricovero: sindrome nefrosica, danno renale acuto.

Il 1 giugno 2022 il paziente è stato sottoposto a biopsia renale sotto la guida dell'ecografia B. L'esame del tessuto bioptico renale al microscopio ottico (Figura 1) ha mostrato: 2 glomeruli con adesione del palloncino (apicale), lieve iperplasia segmentaria delle cellule mesangiali glomerulari e matrice mesangiale, membrana basale non spessa, capillare Il lume dei vasi sanguigni è ben aperto; i globuli rossi e una piccola quantità di cilindri proteici possono essere visti nel lume dei tubuli renali, i bordi a spazzola dei tubuli multifocali sono sparsi, le cellule epiteliali sono appiattite e i cristalli di rifrazione colorati in più tubuli possono essere visti sotto luce polarizzata; nell'interstizio renale è visibile un po' di tessuto linfatico Infiltrazione di cellule e cellule mononucleate; nessuna evidente anomalia nei vasi sanguigni renali; La colorazione rosso Congo è risultata negativa. Diagnosi patologica: 1) lesione tubulare acuta, lesione renale correlata a cristalli di ossalato; 2) glomerulosclerosi focale segmentale (tipo apicale).

Prendi immediatamente la storia medica. Il paziente ha riferito di aver iniziato a prendere regolarmente orlistat 120 mg (1 capsula) all'inizio del 2020, due volte al giorno per più di 1 anno; da luglio a dicembre 2021 ha preso irregolarmente più di una dozzina di orlistat; Inoltre, ha riferito che gli piace bere zuppa di verdure e tisane forti nei giorni feriali.

Il paziente, in questo caso, ha una lunga storia di assunzione di Orlistat da poco e ha l'abitudine di bere zuppa di verdure e tisane forti nei giorni feriali, e ci sono fattori patogeni comuni che portano ad un aumento dell'acido ossalico. La sua TAC renale mostrava più calcoli renali; i test di laboratorio hanno mostrato insufficienza renale, acido urico elevato e diminuzione del calcio nel sangue; la biopsia renale ha mostrato cristalli di ossalato nei tubuli renali al microscopio ottico. Prendi in considerazione un danno renale acuto da cristalli di ossalato.

Metabolismo dell'ossalato e nefropatia dell'ossalato

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40-45 mg/die) e aumentare il rischio di formazione di calcoli e malattie renali come la nefrocalcinosi.

La nefropatia da ossalato è una grave malattia causata dalla deposizione di cristalli di ossalato di calcio nel tessuto renale, che può portare a danno tubulo-interstiziale e fibrosi, danno renale acuto e/o malattia renale cronica. I criteri diagnostici per la nefropatia da ossalato sono i seguenti:

(1) Insufficienza renale progressiva

(2) Deposizione di cristalli di ossalato accompagnata da danno tubulare renale e nefrite interstiziale

(3) Escludere altre cause di malattia renale (tranne la nefropatia vascolare e/o diabetica)

iperuricemia enterogena

1 Meccanismo patologico

L'iperossaluria può essere suddivisa in due categorie: primaria e secondaria. La prima è una malattia genetica familiare e la seconda è caratterizzata da un eccessivo assorbimento intestinale di ossalato e da un aumento dell'escrezione urinaria di ossalato. È correlato all'ossalato dietetico. L'aumento della biodisponibilità o della permeabilità intestinale agli ossalati è nota come iperossaluria intestinale.

Gli ioni di calcio si combinano con l'ossalato nel lume intestinale per formare ossalato di calcio insolubile, che viene eliminato con le feci; la biodisponibilità dell'ossalato nella dieta è in una certa misura correlata al contenuto di calcio ingerito.

L'aumento dell'assunzione dietetica di acidi grassi liberi o le malattie che causano il malassorbimento dei grassi possono portare ad un aumento dell'assorbimento dei grassi paracolonici. Nel colon, il grasso compete con l'ossalato per legare il calcio alimentare, con conseguente aumento dell'ossalato libero che può essere assorbito nel sangue. I sali biliari e gli acidi grassi aumentano anche la permeabilità intestinale, facilitando così l'assorbimento degli ossalati.

La vitamina B6 è un cofattore della gliossilato transaminasi. Il malassorbimento dei grassi può anche portare a carenza di vitamina B6, che influisce sulla conversione del gliossilato in glicina nel fegato, e il gliossilato in eccesso verrà convertito in ossalato, con conseguente aumento della sintesi di ossalato endogeno.

Il microbiota intestinale svolge un ruolo importante nel mantenimento dell'omeostasi degli ossalati. Alcuni ceppi, tra cui Oxydobacterium, Bifidobacterium e Lactobacillus, degradano l'ossalato e regolano la secrezione intestinale di ossalato.

2 Malattie primarie comuni che causano iperossaluria

L'iperossaluria intestinale è spesso secondaria a disturbi digestivi che influenzano l'assorbimento dei grassi, come il morbo di Crohn, la fibrosi cistica, la malattia biliare cronica, le lesioni pancreatiche e la sindrome dell'intestino corto, e può essere causata dall'uso di inibitori della lipasi (p. es., il paziente in questo esempio ). La diarrea cronica associata al malassorbimento dei grassi può portare a una diminuzione della produzione di urina, una diminuzione dell'escrezione urinaria di citrato e ipomagnesemia, aumentando ulteriormente il rischio di formazione di calcoli.

L'alterato assorbimento dei grassi dalla chirurgia bariatrica può portare a iperossaluria intestinale e rischio di formazione di calcoli. La chirurgia di bypass digiunale, la chirurgia di bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) e la chirurgia di diversione biliopancreatica possono tutte portare a iperossaluria intestinale, calcoli renali di ossalato di calcio e nefropatia da ossalato, che possono portare a un progressivo declino renale, alla fine progredisce fino alla fine malattia renale in stadio.

3 manifestazioni cliniche

Nei pazienti con iperossaluria secondaria, si formano cristalli di ossalato di calcio a causa della combinazione di ossalato e calcio nelle urine. Quando i cristalli sono piccoli, possono verificarsi ematuria e proteinuria. Man mano che i cristalli continuano a crescere e ad agglomerarsi in particelle cristalline più grandi, si verifica una crescita fissa quando aderiscono o ristagnano nella pelvi renale, formando infine calcoli di ossalato di calcio clinicamente ricorrenti.

Anche la deposizione di cristalli nel parenchima renale può portare a nefrocalcinosi. Se non controllati efficacemente, i pazienti possono sviluppare manifestazioni di AKI come oliguria e anuria, che possono portare a CKD, e alcuni pazienti possono iniziare direttamente con un decorso cronico della malattia, portando a un ulteriore declino della funzione renale. Inoltre, quando un piccolo numero di pazienti con iperossaluria secondaria ha una funzione renale ridotta, a causa della ridotta capacità dei reni di espellere l'acido ossalico, i cristalli di ossalato di calcio si depositano nel cuore, nelle ossa e nelle articolazioni, nella pelle e in altri tessuti, e organi di tutto il corpo e producono sintomi corrispondenti.

4 Principi di trattamento

Controlla efficacemente la causa

È importante individuare l'eziologia dell'iperossaluria, tra cui:

(1) Intervento dietetico: ridurre l'assunzione di alimenti contenenti ossalato e ricchi di grassi; un'adeguata integrazione di calcio può legare l'ossalato nell'intestino per ridurne l'assorbimento. Inoltre, i farmaci dimagranti che inibiscono l'assorbimento dei grassi devono essere usati con cautela.

(2) Trattamento delle malattie intestinali: poiché le malattie intestinali sono strettamente correlate alla comparsa di EH, trattare attivamente le malattie gastrointestinali come l'IBD. Nei pazienti con insufficienza pancreatica complicata da iperossaluria, l'uso continuo di enzimi pancreatici può essere utilizzato per trattare, alleviare la steatorrea e l'escrezione di acido urico. Per i pazienti con IBD, è necessario trattare attivamente l'infiammazione intestinale e ridurre l'assorbimento dell'ossalato intestinale. Inoltre, la prevenzione della diarrea e della disidratazione ha un effetto positivo sulla riduzione della comparsa di calcoli urinari nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale.

(3) Integrare i batteri dell'ossalato: degradare l'ossalato nell'intestino per ridurre l'escrezione urinaria di ossalato

Trattamento conservativo

(1) Colestiramina: può combinarsi con gli acidi biliari per ridurre la permeabilità intestinale all'ossalato.

(2) Legante di ossalato: l'idrocolloide marino organico (OMH) è un legante di ossalato intestinale non assorbibile, che può combinarsi completamente con ossalato e ridurre significativamente l'escrezione urinaria di ossalato. Può ripristinare la funzione intestinale del paziente e migliorare la prognosi.

(3) Idratazione sufficiente: l'assunzione giornaliera di liquidi di 2-3 L/㎡ aumenta la produzione di urina, che può evitare la precipitazione satura di cristalli di ossalato di calcio, prevenire la formazione di calcoli e ritardare il deterioramento della funzione renale.

(4) Urina alcalinizzante: i preparati di acido citrico possono aumentare il livello di acido citrico urinario, alcalinizzare l'urina, aumentare la saturazione della dissoluzione dell'ossalato di calcio, evitare l'allargamento dei calcoli e la deposizione di ossalato di calcio del midollo renale e inibire la formazione di calcoli di ossalato di calcio. Il dosaggio di citrato di potassio è 0.1-0.15g/(kg·d). Per i pazienti con insufficienza renale, può essere utilizzato anche il citrato di sodio.

Trattamento di dialisi

La dialisi è attualmente il trattamento principale. Una dialisi efficiente può includere l'emodialisi, la dialisi peritoneale o una combinazione delle due, e l'emodialisi è migliore della dialisi peritoneale nella rimozione dell'acido ossalico. Il trattamento deve iniziare il prima possibile quando la velocità di filtrazione glomerulare del paziente scende a 20-30 ml/(min·1,73㎡), l'obiettivo è mantenere il livello di ossalato plasmatico<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Trapianto d'organo

Il trapianto combinato fegato-rene è la soluzione migliore per il trattamento dell'iperossaluria primaria, che può garantire l'escrezione dell'ossalato accumulato nel corpo, ma non ci sono ancora dati sufficienti per dimostrare l'effetto terapeutico dell'iperossaluria secondaria. Quando la velocità di filtrazione glomerulare scende a 15-30 ml/(min·1,73㎡), sono necessari piani correlati per il trapianto di rene e vi sono molteplici limitazioni come l'alto rischio dei riceventi del trapianto, l'elevata difficoltà nell'anti-rigetto dopo il trapianto, e difficoltà nell'ottenere donatori.

Il meccanismo dell'estratto di Cistanche nel trattamento delle malattie renali

L'estratto di cistanche è una medicina tradizionale cinese utilizzata per il trattamento di varie malattie, tra cui le malattie renali. Il meccanismo d'azione dell'estratto di Cistanche nel trattamento delle malattie renali coinvolge diversi fattori.

1. Proprietà antinfiammatorie: l'estratto di Cistanche contiene composti naturali che hanno proprietà antinfiammatorie. Questi composti aiutano a ridurre l'infiammazione nei reni, che può ridurre i danni causati dalla malattia renale.

2. Proprietà antiossidanti: l'estratto di Cistanche contiene anche antiossidanti che aiutano a proteggere i reni dallo stress ossidativo. Lo stress ossidativo si verifica quando c'è uno squilibrio tra radicali liberi e antiossidanti nel corpo. Questo può danneggiare i reni e contribuire allo sviluppo di malattie renali.

3. Miglioramento della funzione renale: è stato riscontrato che l'estratto di Cistanche migliora la funzione renale negli studi sugli animali. Può aiutare a ridurre la proteinuria, che è un sintomo comune della malattia renale, e anche a ridurre i livelli di creatinina sierica e azoto ureico nel sangue (BUN), che sono marcatori della funzione renale.

4. Modulazione del sistema immunitario: l'estratto di Cistanche può aiutare a modulare il sistema immunitario, che può ridurre la progressione della malattia renale. In particolare, può aiutare a regolare l'attività delle cellule T, che possono ridurre l'infiammazione nei reni e migliorare la funzione renale.

Nel complesso, l'uso dell'estratto di Cistanche nel trattamento delle malattie renali è promettente.

Riferimenti

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