Storia del disturbo post-traumatico da stress e dei risultati dopo il trapianto di rene

Ashmita Siwakoti1|Praveen K. Potukuchi2,3|Fridtjof Thomas4|Abduzhappar Gaipov5|Manish Talwar6,7|Vasanthi Balaraman6,7|Orsolya Cseprekal7,8|Masahiko Yazawa7|Elani Streja9|James D. Eason6,7|Kamyar Kalantar-Zadeh9|Csaba P. Kovesdy2,10|Miklos Z. Molnar2,6,7,8

1Dipartimento di Medicina, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

2Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee 3IHOP, College of Graduate Health Sciences, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee 4Dipartimento di medicina preventiva, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee 5Dipartimento di Medicina, Scuola di Medicina dell'Università di Nazarbayev, Astana, Kazakistan

6Methodist University Hospital Transplant Institute, Memphis, Tennessee

7Divisione di Chirurgia dei Trapianti, Dipartimento di Chirurgia, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

8Dipartimento di Trapianti e Chirurgia, Università Semmelweis, Budapest, Ungheria

9Divisione di Nefrologia, Università della California, Irvine, California

10Sezione di nefrologia, Memphis Veterans Affairs Medical Center, Memphis, Tennessee

Una storia di disturbo da stress post-traumatico (PTSD), se non controllata, rappresenta una controindicazione pertrapianto di rene. Tuttavia, nessun grande studio precedente ha valutato l'associazione tra la storia pre-trapianto di PTSD e gli esiti post-trapianto. Abbiamo esaminato 4479 veterani statunitensi che avevano subito un trapianto. La diagnosi della storia di PTSD era basata su un algoritmo validato. Le covariate misurate sono state utilizzate per creare una coorte abbinata (n=560). Nei modelli di sopravvivenza sono state esaminate le associazioni tra PTSD pre-trapianto e morte con innesto funzionante, morte per tutte le cause e perdita dell'innesto. La non aderenza al farmaco post-trapianto è stata valutata utilizzando la proporzione di giorni coperti (PDC). Tra 4479 veterani, 282 (6,3%) avevano una storia di disturbo da stress post-traumatico. L'età media ± deviazione standard (DS) della coorte al basale era di 61 ± 11 anni, il 91% era di sesso maschile e il 66% e il 28% dei pazienti erano rispettivamente bianchi e afroamericani. Rispetto ai pazienti senza una storia di disturbo da stress post-traumatico, i pazienti con una storia di disturbo da stress post-traumatico avevano un rischio simile di morte con un innesto funzionante (rapporto di rischio secondario [SHR] 0.97, intervallo di confidenza al 95% [CI] {{ 14}}.61-1.54), morte per tutte le cause (1.{{20}}5, 0.69-1.58) e perdita del trapianto (1.09, 0.53-2.26). Inoltre, non c'era differenza nella PDC del farmaco immunosoppressore nei pazienti con e senza una storia di PTSD (PDC: 98 ± 4 percento vs 99 ± 3 percento,P = .733 per tacrolimus; PDC: 99 ± 4 percento contro 98 ± 7 percento,P = .369 per acido micofenolico). Storia del disturbo da stress post-traumatico nei veterani statunitensi con stadio terminalerenalepatologiadi per sé non dovrebbe precludere a un veterano di essere preso in considerazione per il trapianto.

PAROLE CHIAVE

ricerca/pratica clinica, epidemiologia, sopravvivenza del trapianto, servizi sanitari e ricerca sui risultati,trapianto di rene/nefrologia,sopravvivenza del paziente

Per maggiori informazioni si prega di contattare:joanna.jia@wecistanche.com

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1 | INTRODUZIONEZIONE

Renaletrapiantoè il trattamento di scelta per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale.¹Tuttavia, permane un'enorme disparità tra la disponibilità di organi e il numero di pazienti in lista d'attesa. Secondo la rete per l'approvvigionamento e il trapianto di organi, ci sono attualmente (8/2018) 94 893 pazienti in lista d'attesa perrenaletrapianto, mentre il numero di donatori disponibili perrenaletrapiantiè 9356.²Per cercare di prevenire lo spreco di tutti gli organi disponibili e per garantire un buon esito post-trapianto, viene eseguita un'accurata valutazione medica, chirurgica, finanziaria e psicosociale per determinare se un paziente sarà un candidato al trapianto appropriato.

È stato suggerito che i disturbi psichiatrici coesistenti contribuiscano a scarsi risultati del trapianto a causa in parte di fattori comportamentali come la non aderenza alla terapia medica e di fattori fisiologici come la modifica delle risposte immunologiche e allo stress.^3,4Una guida specifica per i disturbi di salute mentale nel processo di valutazione dei trapianti è ostacolata dalla mancanza di solide prove di qualità. I programmi di trapianto includono comunemente una qualche forma di valutazione dei problemi di salute mentale, ma manca un consenso sia su come valutare al meglio la salute mentale sia su cosa costituisce una controindicazione assoluta al trapianto.^5‐7Molteplici linee guida elencano la malattia psichiatrica attiva come una controindicazione assoluta senza una definizione molto chiara di ciò che costituisce una malattia psichiatrica attiva. Inoltre, l'abuso di sostanze attive e la non aderenza ai farmaci sono state elencate come controindicazioni assolute,^5,6,8entrambi sono altamente prevalenti nei pazienti con malattie psichiatriche.

La sindrome da distress post-traumatico (PTSD) come definita dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5) è un disturbo correlato allo stress che si verifica dopo l'esposizione a un evento traumatico grave/pericoloso per la vita, associato all'intrusione sintomi correlati all'evento (p. es., incubi, flashback), nonché evitamento degli stimoli associati all'evento, alterazioni negative della cognizione e dell'umore e marcata alterazione dell'eccitazione e della reattività che dura per più di 1 mese dopo l'evento traumatico iniziale .⁹La prevalenza del disturbo da stress post-traumatico nel corso della vita nella popolazione generale degli Stati Uniti è stimata tra il 6,1% e l'8,3%.^10,11È stato ipotizzato che il disturbo da stress post-traumatico sia associato alla modifica della risposta allo stress nel corpo oltre a causare uno stato pro-infiammatorio.¹²Diversi studi hanno identificato il disturbo da stress post-traumatico come fattore di rischio per malattie cardiometaboliche, nonché un predittore di scarsi risultati in condizioni di comorbidità come infarto miocardico acuto, asma e cancro.^13‐17È stato anche dimostrato che il disturbo da stress post-traumatico è associato ad altre comorbidità psichiatriche (depressione, ansia), abuso di sostanze e non conformità ai farmaci e al follow-up.^13,18‐20

Con l'associazione di PTSD con comorbidità, abuso di sostanze e scarsa compliance, i pazienti con PTSD potrebbero non essere visti favorevolmente quando vengono presi in considerazione per la candidatura al trapianto. Inoltre, la maggior parte dei programmi di trapianto considera una storia di condizioni psicosociali come il disturbo da stress post-traumatico una controindicazione relativa o assoluta al trapianto.^21,22Tuttavia, i dati sono scarsi sulla relazione del PTSD pre-trapianto con gli esiti post-trapianto o con l'accesso al trapianto. Precedenti studi hanno dimostrato che il PTSD post-trapianto era associato a una peggiore qualità della vita correlata alla salute fisica e mentale,²³mentre l'associazione tra la presenza di PTSD e l'aderenza ai farmaci è in conflitto.^24,25Di conseguenza, l'associazione tra una storia di PTSD prima del trapianto e gli esiti del trapianto e del paziente dopo il trapianto è ancora incerta.

Per colmare questa lacuna di conoscenza, abbiamo mirato a studiare l'associazione tra storia di PTSD pre-trapianto e mortalità per tutte le cause post-trapianto, morte con innesto funzionante, perdita dell'innesto e aderenza ai farmaci utilizzando un'ampia coorte rappresentativa a livello nazionale di veterani statunitensi con pre-e post-trapianto dati. Abbiamo ipotizzato che la storia del disturbo da stress post-trapianto pre-trapianto sia associata a un rischio più elevato di morte, perdita del trapianto e non aderenza ai farmaci.

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2|MATERIALI E METODI

2.1 | Fonte di dati e coorte definizione

Abbiamo analizzato i dati longitudinali dei pazienti sottoposti a trapianto di rene dallo studio Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC-CKD), uno studio di coorte retrospettivo che ha esaminato i veterani statunitensi con malattia renale cronica non dipendente dalla dialisi in stadio avanzato (NDD-CKD) che passano alla sostituzione renale terapia dal 1 ottobre 2007 al 31 marzo 2015.^26,27Un totale di 102 477 veterani statunitensi sono stati identificati dal sistema di dati renali degli Stati Uniti (USRDS) come popolazione di origine. Solo gli individui che hanno ricevuto un trapianto di rene preventivo o sono passati a ricevere la terapia di dialisi e successivamente hanno ricevuto un trapianto di rene sono stati inclusi nella popolazione di origine. L'algoritmo per la definizione della coorte è mostrato nella Figura 1. Sono stati esclusi i pazienti che non sono mai stati trapiantati (n=97 220) e quelli senza alcuna informazione disponibile sulle condizioni di comorbidità, inclusa una storia di PTSD (n=531), che ha portato a una popolazione di studio di 4479 pazienti. Da questi 4479 pazienti, è stata creata una coorte combinata con punteggio esatto e propensione che includeva 560 trapiantati di rene.

2.2 | Esposizione variabile

Le informazioni sulla storia del disturbo da stress post-traumatico prima del trapianto sono state estratte dai set di dati del sistema di analisi statistica medica per pazienti ricoverati e ambulatoriali e dai dati VA/Centers for Medicare & Medicaid Services (VA/CMS) utilizzando la classificazione internazionale delle malattie, nona revisione, Codici diagnostici di modifica clinica (ICD-9-CM) (Analisi e revisione del medico curante, Fascicoli ambulatoriali, portatori e ospedalieri). Abbiamo utilizzato l'algoritmo validato descritto da Gravely et al²⁸per definire la storia del disturbo da stress post-traumatico, utilizzando cartelle cliniche ambulatoriali o ospedaliere prima del trapianto di rene. Il disturbo da stress post-traumatico è stato identificato se c'erano almeno 2 istanze di un codice diagnostico PTSD ICD-9-CM (309.81) o almeno un codice diagnostico PTSD ICD-9-CM e un codice di arresto clinico per qualsiasi visita di salute mentale/PTSD nel 2 anni prima della data di trapianto renale del paziente.^28‐30

2.3 | Covariate

I dati dell'USRDS Patient and Medical Evidence Form sono stati utilizzati per determinare le caratteristiche demografiche di base dei pazienti al momento del trapianto di rene. Le informazioni sulle comorbilità al momento del trapianto di rene sono state estratte dai set di dati del sistema di analisi statistica medica ambulatoriale e ospedaliera VA, utilizzando i codici diagnostici ICD-9-CM e la terminologia procedurale corrente, nonché dai dati VA/CMS (Analisi e revisione del fornitore medico ambulatoriale , Cartelle del vettore e del paziente). I dati sui farmaci sono stati raccolti sia dai dati CMS (Medicare Part D) che dai record di dispensazione della farmacia VA. I pazienti che hanno ricevuto almeno una dispensa di farmaci entro il periodo di 24 mesi prima del trapianto sono stati registrati come trattati con questi farmaci. I dati di laboratorio sono stati ottenuti da database di ricerca VA come descritto in precedenza,^7,31,32,e i loro valori di base sono stati definiti come la media di ciascuna covariata durante il periodo di 24 mesi prima del trapianto.

2.4 | Valutazione di farmaco aderenza epersistenza

Informazioni dettagliate su ciascun tacrolimus e sulla prescrizione di acido micofenolico sono state raccolte durante il primo anno successivotrapianto di renein una sottocoorte di pazienti abbinati al punteggio di propensione (n=348 per tacrolimus e n=119 per acido micofenolico), utilizzando sia i dati CMS (Medicare Part D) che i record di dispensazione della farmacia VA. Sono state calcolate la percentuale di giorni coperti (PDC) e la persistenza del farmaco. Una descrizione dettagliata di PDC è stata pubblicata in precedenza.^7,27,33‐35Le figure S1–S2 mostrano la descrizione grafica dei calcoli per diversi metodi di aderenza.

In breve, la PDC è stata definita come la proporzione di giorni in cui il farmaco era disponibile nel periodo di misurazione, con un limite massimo del 100 percento.^34,35La data indice era la data della prima prescrizione disponibile dopo il trapianto. L'ultima prescrizione doveva essere dispensata prima dell'anniversario del primo anno di trapianto e l'intero periodo di prescrizione era compreso al denominatore, indipendentemente dal fatto che la fornitura fosse durata fino a dopo la data dell'anniversario del primo anno di trapianto. Sono state prese in considerazione solo le prescrizioni ambulatoriali. Per la persistenza del farmaco è stato utilizzato il seguente algoritmo: la persistenza è stata codificata come 1 (presente) se un paziente ha riempito ogni prescrizione successiva con intervalli non superiori a 30 giorni; in caso contrario, è stato codificato come 0 (assente o non persistente).³⁵

2.5 | Risultato valutazione

Gli esiti primari di interesse erano la morte, la perdita del trapianto e l'aderenza ai farmaci immunosoppressori dopo il trapianto di rene. I dati sulla mortalità per tutte le cause, gli eventi di censura e le date associate sono stati ottenuti da fonti di dati VA e USRDS.

2.6 | Statistico analisi

Le caratteristiche del paziente al basale sono state riassunte in base alla presenza o assenza di una storia di PTSD e presentate come percentuale per le variabili categoriali e media ± deviazione standard (DS) o intervallo mediano e interquartile (IQR) per le variabili continue. Sono state valutate le differenze tra i pazienti con e senza una storia di PTSD, utilizzando differenze standardizzate prima e dopo una combinazione di corrispondenza del punteggio esatto e di propensione.

Abbiamo creato una coorte abbinata di pazienti con e senza PTSD combinando la corrispondenza esatta sulle variabili chiave con la corrispondenza del punteggio di propensione sulle variabili rimanenti, al fine di garantire che i 2 gruppi fossero bilanciati per tutte le covariate chiave.³⁶Le corrispondenze esatte sono state eseguite sulle seguenti variabili: sesso, razza, tipo di donatore (vivente vs deceduto) e diabete. I calcoli del punteggio di propensione erano basati su 10 variabili aggiuntive selezionate a priori (età al trapianto, Charlson Comorbidity Index [CCI], uso di vitamina D nativa, connessione al servizio, stato di fumatore, depressione, uso di aspirina, uso di alfa-bloccanti, uso di calcioantagonisti e uso di diuretici risparmiatori di potassio) sulla base dei predittori di PTSD, utilizzando modelli di regressione logistica multivariata (Tabella S1) e una revisione della letteratura. Quando la corrispondenza esatta sulle 4 variabili precedenti ha portato a un sottogruppo con pochi pazienti, è stato utilizzato solo un numero limitato delle 10 covariate aggiuntive considerate per il rispettivo modello di punteggio di propensione. Quando non è stato possibile stimare un tale modello a causa di eventi troppo pochi nel sottogruppo, abbiamo confrontato direttamente l'età al trapianto e la CCI (vedere la Tabella 1 e la Tabella S2 per i dettagli).

Sono stati definiti a priori i seguenti risultati:

1. Per ilper tutte le cause Morte analisi, l'inizio del periodo di follow-up era la data del trapianto di rene e i pazienti sono stati seguiti fino alla morte o ad altri eventi di censura inclusa una perdita al follow-up o alla fine del periodo di follow-up.^26,27Per questa analisi, abbiamo utilizzato il metodo di Kaplan-Meier e la regressione dei rischi proporzionali di Cox.

2. Per ilmorte con innesto funzionanteanalisi, l'inizio del periodo di follow-up era la data del trapianto di rene e i pazienti sono stati seguiti fino alla morte o ad altri eventi, inclusa la perdita del trapianto, la perdita al follow-up o la fine del periodo di follow-up (1 settembre, 2015).^26,27Per questa analisi, abbiamo utilizzato la regressione dei rischi concorrenti (di Fine e Gray³⁷), dove l'esito primario era la morte e l'esito concorrente era la perdita dell'innesto. I dati sono stati censurati per la perdita al follow-up o per la fine del periodo di follow-up.

3. Per ilperdita dell'innestoanalisi, l'inizio del periodo di follow-up era la data del trapianto di rene e i pazienti sono stati seguiti fino alla perdita del trapianto o ad altri eventi tra cui morte, perdita al follow-up o fine del periodo di follow-up.^26,27Per questa analisi, abbiamo utilizzato la regressione dei rischi concorrenti (di Fine e Gray³⁷), dove l'esito primario era la perdita del trapianto e l'esito concorrente era la morte. I dati sono stati censurati per la perdita al follow-up o per la fine del periodo di follow-up.

4. Finalmente peraderenza ai farmaci immunosoppressori, abbiamo calcolato la proporzione di giorni coperti (PDC) e la persistenza del farmaco per tacrolimus e acido micofenolico. La media ± deviazione standard (DS) della PDC per i farmaci immunosoppressori è stata confrontata, utilizzandot-test, mentre i test del chi quadrato sono stati utilizzati per confrontare la non persistenza dei farmaci per diversi farmaci immunosoppressori.

Abbiamo condotto diverse analisi di sensibilità per valutare la robustezza dei nostri risultati principali. L'associazione è stata esaminata nell'intera popolazione utilizzando la regressione dei rischi concorrenti non aggiustata e multivariata e i modelli di rischio proporzionale di Cox come prescritto in precedenza. Nel nostro modello multivariabile aggiustato, abbiamo aggiustato per le seguenti variabili: età al trapianto, sesso, razza/etnia, connessione di servizio, stato civile, reddito, stato di fumatore, tipo di donatore di trapianto (deceduto vs in vita), tipo di dialisi modalità, CCI, presenza di comorbidità (malattie vascolari periferiche, malattie cerebrovascolari, demenza, ulcera peptica, neoplasie, malattie del fegato, diabete, depressione) e uso di farmaci (leganti del fosforo, vitamina D attiva (nativa o attiva), renina-angiotensina -inibitori del sistema aldosterone, alfa-bloccanti, -bloccanti, calcio-antagonisti, vasodilatatori, insulina, diuretici, statine, antianginosi, anticoagulanti, trombolitici, aspirina, digitale e agenti stimolanti l'eritropoietina).

Sono state esaminate anche le associazioni in sottogruppi di pazienti stratificati per sesso, razza, tipo di donatore, presenza/assenza di diabete e trapianto preventivo. Le potenziali interazioni sono state formalmente testate includendo termini di interazione rilevanti.

Finally, we performed a sensitivity analysis where we adjusted for variables (comorbid depression, usage of active vitamin D, aspirin, beta‐blockers, alpha‐blockers, calcium channel blockers, his‐ tory of smoking, service connection, and serum phosphorus level), showing a standardized difference >|0.2| nella coorte abbinata.

SegnalatoP i valori erano a 2 code e riportati come significativi a<0.05 for="" all="" analyses.="" all="" analyses="" were="" conducted="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc)="" and="" stata/mp="" version="" 15="" (stata="" corporation,="" college="" station,="" tx).="" the="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" boards="" of="" the="" memphis="" and="" long="" beach="" va="" medical="" centers,="" with="" exemption="" from="" informed="">

3 | RISULTATI

3.1 | Linea di base caratteristiche

L'età media ± DS della coorte al basale era di 61 ± 11 anni, il 91% era di sesso maschile e il 66% e il 28% dei pazienti erano rispettivamente bianchi e afroamericani. Il 18% dei trapianti era preventivo, il 63% dei riceventi era sposato e il 57% dei pazienti era diabetico. Nell'intera coorte, abbiamo identificato rispettivamente 282 e 4197 pazienti con e senza una storia di PTSD. Le caratteristiche di base dei pazienti classificati in base alla storia dello stato di disturbo da stress post-traumatico sono mostrate nella Tabella 1. Nella coorte originale (n=4479), i pazienti con una storia di disturbo da stress post-traumatico avevano maggiori probabilità di essere maschi e bianchi, un attuale fumatore, una maggiore prevalenza di diverse comorbidità ed era più probabile che ricevessero farmaci antipertensivi. Queste differenze sono in gran parte scomparse dopo la corrispondenza (Tabella 1)

3.2 | Morte con un funzionamento corruzione

Durante un periodo di follow-up mediano di 2 anni, si sono verificati un totale di 72 decessi (13%) (tasso di incidenza grezzo, 47 per 1000 anni-paziente; intervallo di confidenza al 95% [CI] 37-59). Il tasso grezzo di mortalità era simile nei pazienti con una storia di PTSD (33 [12%] decessi, 45 per 1000 anni-paziente, 95% CI 32-63) rispetto ai pazienti senza una storia di PTSD (39 [14%] decessi, 49 per 1000 anni-paziente, IC 95%: 36-68), come mostrato nella Figura 2A. Rispetto a

pazienti senza una storia di PTSD, i pazienti con una storia di PTSD avevano un rischio simile di morte con innesto funzionante nella regressione dei rischi concorrenti nella coorte abbinata complessiva (rapporto di rischio secondario [SHR] {{0}}.97, IC 95% 0.61-1,54) (Tabella 2), in diversi sottogruppi (Figura 3A) e nell'intera coorte dopo aggiustamento per fattori confondenti (SHR 1,08, IC 95% 0,73-1,59; Tabelle S3-S4) o dopo aggiustamento per confondenti sbilanciati (Tabella S5).

3.3 | Per tutte le cause Morte

Rispetto ai pazienti senza una storia di PTSD, i pazienti con una storia di PTSD avevano un rischio di mortalità per tutte le cause simile nella coorte abbinata in generale (hazard ratio [HR] 1.05, IC 95% 0 .69-1,58; Tabella 2), in diversi sottogruppi (Figura 3B) e nell'intera coorte dopo aggiustamento per confondenti (HR 1,17, IC 95% 0,83-1,65; Tabelle S3-S4) o dopo aggiustamento per confondenti sbilanciati (Tabella S5 ).

3.4 | Corruzione perdita

Si sono verificate in totale 29 perdite di trapianto (5%) (tasso di incidenza grezzo 19 per 1000 anni-paziente; IC 95% 13-27). Il tasso grezzo di perdita del trapianto era simile nei pazienti con una storia di disturbo da stress post-traumatico (15 [5 percento] perdita di trapianto, 20 per 1000 anni-paziente, IC 95 percento 12-34) rispetto ai pazienti senza una storia di disturbo da stress post-traumatico (14 [5 percento] perdita del trapianto, 18 per 1000 anni-paziente, IC 95% 11-34), come mostrato nella Figura 2B. Rispetto ai pazienti senza una storia di PTSD, i pazienti con una storia di PTSD avevano un rischio simile di perdita del trapianto nella regressione dei rischi concorrenti nella coorte abbinata in generale (SHR 1,09, IC 95% 0,53-2,26; Tabella 2), in diversi sottogruppi (Figura 3C ), e nell'intera coorte dopo aggiustamento per confondenti (SHR 1,02, IC 95% 0,56-1,85; Tabelle S3-S4), o dopo aggiustamento per confondenti sbilanciati (Tabella S5).

3.5 | Farmaco non aderenza

Dei 560 pazienti nella coorte abbinata, 348 pazienti hanno ricevuto prescrizioni di tacrolimus. La PDC media per tacrolimus nel primo anno dopo il trapianto era del 98±3%. Non c'era differenza nella PDC tra i pazienti con e senza una storia di PTSD (PDC:

98 ± 4 percento contro 99 ± 3 percento,P = .733). Inoltre, la persistenza di 30 giorni con la terapia farmacologica è risultata simile anche nei pazienti con e senza una storia di PTSD (98% vs 99%,P = .409).

Dei 560 pazienti nella coorte abbinata alla propensione, 119 hanno ricevuto prescrizioni di acido micofenolico. La PDC media per l'acido micofenolico nel primo anno dopo il trapianto era del 98±5%. Non c'era differenza nella PDC nei pazienti con e senza storia di PTSD (PDC: 99 ± 4 percento vs 98 ± 7 percento,P = .369). Inoltre, la persistenza di 30 giorni con la terapia farmacologica è risultata simile anche nei pazienti con e senza una storia di PTSD (96% vs 98%,P = .630).

4 | DISCUSSIONE

In questa grande coorte nazionale di incidentitrapianti di reneVeterani statunitensi, abbiamo scoperto che i riceventi con una storia di disturbo da stress post-traumatico hanno un rischio di sopravvivenza e perdita di trapianto simile rispetto ai riceventi senza una storia di disturbo da stress post-traumatico. Inoltre, abbiamo dimostrato che questi destinatari con una storia di disturbo da stress post-traumatico hanno un'aderenza al farmaco immunosoppressivo post-trapianto simile rispetto alle loro controparti senza questa diagnosi.

A nostra conoscenza, il nostro studio è il primo a valutare l'associazione tra PTSD pre-trapianto e risultati dopo il trapianto di rene. Ci sono stati pochi studi che hanno valutato la relazione tra PTSD ed esiti del trapianto, la maggior parte dei quali ha valutato il PTSD post-trapianto ed ha esaminato i pazienti che hanno ricevuto un trapianto di organi solidi non renali, il che potrebbe spiegare perché i loro risultati erano diversi dai nostri.^{23,24,38‐41}Quasi tutti questi studi erano studi osservazionali ed esaminavano un numero limitato di soggetti. Questi studi sono stati costantemente associati a scarsi risultati come mortalità peggiore e salute fisica e mentale.^23,38‐40Studi più recenti condotti su veterani statunitensi non hanno mostrato esiti post-trapianto peggiori nei pazienti sottoposti a trapianto di organi solidi che avevano gravi disturbi mentali prima del trapianto e nei pazienti sottoposti a trapianto di rene con psicosi o mania pre-trapianto.^7,25Questi risultati sono coerenti con i nostri risultati attuali nei pazienti con PTSD, che mostrano anche che i pazienti con PTSD pre-trapianto avevano gradi comparabili di aderenza ai farmaci rispetto ai pazienti senza PTSD pre-trapianto. Studi precedenti hanno dimostrato che la non conformità ai farmaci è un importante fattore di rischio per il rigetto dell'innesto e gli scarsi risultati dopo il trapianto.^38,42Numerosi studi in passato hanno anche dimostrato che il disturbo da stress post-traumatico è associato a una scarsa aderenza ai farmaci.^18,24,43,44Una possibile spiegazione per l'aderenza osservata al farmaco nel nostro studio è che i veterani che hanno subito il trapianto possono, come conseguenza del processo di valutazione del trapianto, avere sintomi di PTSD meno gravi o ben gestiti rispetto a quelli non considerati per il trapianto.

Ci sono diversi punti di forza del nostro studio. Abbiamo utilizzato un metodo validato per selezionare i pazienti con PTSD dai set di dati amministrativi.^28,45Inoltre, avevamo una potenza sufficiente per esaminare diversi esiti come la morte e la perdita dell'innesto dopo il trapianto. Siamo stati anche in grado di prendere in considerazione diversi fattori confondenti importanti come dati demografici, farmaci, comorbidità e risultati di laboratorio. Infine, il nostro studio è il primo che ha esaminato l'aderenza ai farmaci come risultato associato al PTSD.

Il nostro studio ha alcuni limiti. Più del 90 percento della nostra popolazione di pazienti era di sesso maschile e tutti i nostri pazienti erano veterani statunitensi; quindi, lo studio potrebbe avere una validità esterna limitata se applicato a donne o popolazioni di pazienti al di fuori degli Stati Uniti. Abbiamo utilizzato database amministrativi e codici ICD per la valutazione delle diagnosi e degli esiti invece della valutazione clinica diretta, che potrebbe aver portato a una diagnosi eccessiva o insufficiente di PTSD. Il nostro uso di una definizione basata su un algoritmo validato^28,45è un tentativo di eliminare questo potenziale pregiudizio. Poiché si tratta di uno studio di coorte retrospettivo in pazienti che erano già stati selezionati per il trapianto renale, i nostri risultati potrebbero non applicarsi a pazienti con disturbo da stress post-traumatico grave non controllato che sono stati eliminati dalla candidatura al trapianto. Inoltre, i pazienti possono nascondere i sintomi del disturbo da stress post-traumatico ai loro operatori sanitari a causa della preoccupazione che ciò possa escluderli dal trapianto. Nonostante la validità di questa preoccupazione generale relativa ai dati amministrativi, le priorità del VA rendono più probabile l'identificazione e la gestione del PTSD nel VA rispetto ad altri sistemi sanitari. Un altro svantaggio dell'utilizzo di un set di dati amministrativi per il nostro studio è che non avevamo alcun dettaglio sui sintomi, sull'assistenza clinica di questi pazienti e sull'eventuale presenza di cure o indicazioni speciali ricevute da questi pazienti che avrebbero potuto distorcere i nostri risultati in un modo o l'altro. Il nostro studio non può valutare se i risultati dipendano dalla gravità dei sintomi e/o dalla gestione del disturbo da stress post-traumatico prima e dopo il trapianto, poiché queste informazioni non sono dedotte dai nostri dati amministrativi. Allo stesso modo, poiché i criteri per la selezione dei singoli veterani per il trapianto sono sconosciuti, anche la misura in cui il disturbo da stress post-traumatico è stato preso in considerazione nel processo di selezione. Inoltre, essendo uno studio osservazionale, è impossibile eliminare i bias da fattori di confondimento non misurati.

Infine, la nostra popolazione era composta da pazienti trapiantati che sono stati ovviamente selezionati per la lista d'attesa per il trapianto. È molto probabile che i pazienti con PTSD ritenuti ad alto rischio siano stati esclusi dalla lista d'attesa, e quindi il nostro studio non può rispondere alla domanda se una storia di PTSD debba essere una controindicazione relativa all'elenco dei pazienti per untrapianto renale.

5 | CONCLUSIONE

In conclusione, questa ampia coorte nazionale di trapiantati negli Stati Uniti con una storia di PTSD mostra un'aderenza ai farmaci e un rischio di sopravvivenza e perdita di trapianto simili rispetto ai riceventi senza PTSD. Ciò dimostra che dopo la valutazione e la gestione, pazienti selezionati con PTSD possono sottoporsi in sicurezza a trapianto, e quindi PTSD non dovrebbe essere una controindicazione assoluta atrapianto di rene. Sono necessari ulteriori studi per definire come possiamo selezionare in sicurezza ancora più candidati al trapianto dalla popolazione di pazienti in dialisi con una storia di PTSD.

RICONOSCIMENTO SIGNIFICA

CPK, KKZ, ES e MZM sono dipendenti del Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti. Le opinioni espresse in questo documento sono quelle degli autori e non rappresentano necessariamente l'opinione del Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti. I risultati di questo documento non sono stati pubblicati in precedenza in tutto o in parte. Questo studio è supportato dalla sovvenzione 5U01DK102163 del National Institutes of Health (NIH) a KKZ e CPK e dalle risorse del Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti. I dati qui riportati sono stati forniti in parte dallo United States Renal Data System (USRDS). Il supporto per i dati VA/CMS è fornito dal Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti, Veterans Health Administration, Office of Research and Development, Health Services Research and Development, VA Information Resource Center (Numeri di progetto SDR 02‐237 e 98‐004).

CHIARIMENTI

Gli autori di questo manoscritto non hanno conflitti di interesse da rivelare come descritto dalGiornale americano dei trapianti.

DISPONIBILITA' DEI DATI E INFORMATIVA

I dati che supportano i risultati di questo studio sono disponibili presso il Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti. Si applicano restrizioni alla disponibilità di questi dati, che sono stati utilizzati su licenza per questo studio. I dati sono disponibili presso gli autori con il permesso del Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti.

RIFERIMENTO

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