Gestione dei disturbi gastrointestinali funzionaliⅠ

I disturbi funzionali gastrointestinali (GI) (ad esempio la sindrome dell'intestino irritabile e la dispepsia funzionale) sono condizioni molto comuni associate a una qualità di vita molto scarsa e a un elevato utilizzo dell'assistenza sanitaria. Sono causati da disturbi del funzionamento gastrointestinale, vale a dire sensibilità intestinale alterata, motilità, microbiota, funzionamento immunitario e elaborazione del sistema nervoso centrale. Causano sintomi cronici in tutto l'intestino (ad esempio dolore, dispepsia e alterazioni delle abitudini intestinali), tutti aggravati da comportamenti disadattivi del paziente, stress e comorbidità psicologica. La gestione prevede un approccio biopsicosociale che prevede cambiamenti nello stile di vita e nella dieta, affrontando la comorbilità psicologica coesistente e utilizzando farmaci per trattare la fisiopatologia sottostante. Il trattamento farmacologico con antispastici, neuromodulatori, agenti per la motilità e antidepressivi è efficace. La psicoterapia negli individui motivati ​​è altrettanto efficace. Il successo del trattamento è favorito da un buon rapporto medico-paziente e quindi è necessario tenerne conto durante la consultazione.

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I disturbi gastrointestinali funzionali (FGID) sono un gruppo di disturbi caratterizzati da sintomi gastrointestinali (GI) cronici (ad esempio dolore addominale, disfagia, dispepsia, diarrea, costipazione e gonfiore) in assenza di patologia dimostrabile con test convenzionali. Storicamente venivano definite come condizioni prive di basi organiche, ma questa definizione si è evoluta con una crescente comprensione di queste condizioni e ora sappiamo che insorgono a causa di alterazioni nella comunicazione cervello-intestino. L'attuale sistema di classificazione (ROMA IV) li divide in 33 disturbi dell'adulto e 20 disturbi pediatrici, i sottotipi più comuniessere la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) che provoca disturbi addominali, abitudini intestinali alterate e gonfiore; e dispepsia funzionale (FD) che causa dolore o disagio epigastrico, spesso correlato al mangiare e che può essere associato a pienezza e sazietà.1

Epidemiologia

Le FGID sono molto comuni, con una prevalenza mondiale del 40%, più comune nelle donne che negli uomini e diminuisce con l'età.2 Rappresentano il 12% del carico di lavoro delle cure primarie e il 30% delle visite ambulatoriali di gastroenterologia.3,4 Più di due terzi dei pazienti i pazienti con FGID saranno stati visitati da un medico negli ultimi 12 mesi e il 40% utilizzerà regolarmente farmaci.5 La FGID rappresenta un enorme onere economico e il loro trattamento è costato al sistema sanitario nazionale almeno 72,3 milioni di sterline nell'anno 2014/2015, di cui due terzi erano su prescrizioni, assistenza comunitaria e cure ospedaliere.6

La presenza di FGID è spesso associata a dolore cronico (ad esempio fibromialgia) e ad altre sindromi funzionali (ad esempio sindrome da stanchezza cronica) e due terzi avranno una psicopatologia che include ansia e depressione.7 Non sorprende quindi che questi pazienti abbiano una qualità di vita molto scarsa, peggiore di altre condizioni mediche croniche (ad esempio insufficienza cardiaca congestizia di grado III e artrite reumatoide).8 A causa della bassissima qualità di vita (QOL) dei pazienti con FGID e del fatto che devono sostenere molti costi sanitari, è importante che siano riconosciuti e gestiti tempestivamente.

Fisiopatologia

È ormai chiaro che esiste un funzionamento fisiologico anomalo dei pazienti ricoverati con FGID, che si ritiene sia dovuto ad alterazioni sottostanti della motilità gastrointestinale (troppo veloce o troppo lenta), ipersensibilità viscerale, microbiota alterato, aumento della permeabilità intestinale, infiltrazione immunitaria di basso grado e alterazione del sistema nervoso centrale. elaborazione del sistema degli input sensoriali.9 Tuttavia, i sintomi e la richiesta di assistenza sanitaria insorgono per ragioni complesse che coinvolgono un'interazione tra eventi precoci di vita e stili di coping, comportamento appreso, alterazioni della fisiologia gastrointestinale e morbilità psicologica associata, come visto nel modello biopsicosociale in Fig. 1.9. La gestione non è quindi semplicemente diretta a la fisiologia o i sintomi anormali, ma deve affrontare comportamenti, cognizioni e credenze.

Approccio clinico

Valutazione

L'approccio ottimale prevede una valutazione olistica partendo da un'anamnesi dettagliata, avendo cura di escludere la presenza del rossoindicatori (perdita di peso, storia familiare di cancro, sintomi notturni, anemia o sanguinamento gastrointestinale) e differenziali organici. È importante informarsi sulla dieta, sullo stile di vita e sullo stato psicologico, poiché ciò consentirà di considerarli come parte del piano di gestione. Integrante in tutto ciò è la relazione medico-paziente e la qualità della consulenza (Riquadro 1). Ciò implica essere empatico, evitare il gergo, essere onesto e ammettere quando non si hanno le risposte, il che richiede molto più tempo che organizzare un altro test inutile. A nostro avviso, 10 minuti non sono sufficienti per questo tipo di consultazione, tuttavia, dedicare tempo ad affrontare tutti questi fattori durante la prima visita e a escludere la diagnosi di un disturbo funzionale farà risparmiare tempo (e denaro) nelle visite future. L'esame dovrebbe includere una valutazione dell'addome masse e qualità del dolore nonché un esame rettale. Quest'ultimo è essenziale per escludere masse rettali ed emorroidi e per valutare il tono e la funzionalità anale. Quest'ultimo può essere valutato al basale e chiedendo al paziente di stringere come se stesse impedendostessi dallo svuotamento delle viscere. L'ipotonia anale è associata all'incontinenza fecale e l'ipertonia può essere associata alla dissinergia defecativa, essa stessa causa di stitichezza.

Investigazioni

Con l'attuale classificazione ROMA, è possibile fare una diagnosi positiva di FGID in base al quadro sintomatologico, quindi non è necessaria l'esclusione di tutte le malattie organiche. Tuttavia, dovrebbero essere escluse serie differenze che sembrano fattibili dopo aver raccolto una buona anamnesi (Riquadro 2).

Tutti i pazienti dovrebbero ricevere un esame del sangue e delle feci di base che includa:

>Emocromo completo per cercare l'anemia

>urea ed elettroliti per ricercare disidratazione ed evidenza di squilibri elettrolitici con diarrea

>Proteina C-reattiva o velocità di sedimentazione degli eritrociti per cercare l'infiammazione sottostante, questo dovrebbe essere normale nell'IBS

>sierologia celiaca

>Test di funzionalità tiroidea

> faecal calprotectin, if diarrhoea is present, to rule out inflammatory causes of this >Test dell'Helicobacter pylori (test dell'antigene delle feci o test del respiro dell'urea) per pazienti con sintomi dispeptici.

Endocopia:

Se un paziente presenta i sintomi tipici dell'IBS con calprotectina fecale anormale e non vi sono segnali d'allarme che suggeriscano un cancro del colon-retto (vedere sopra), non è necessaria un'endoscopia del tratto gastrointestinale inferiore. È poco efficace eseguire una gastroscopia per la dispepsia H pilorinegativa in assenza di sintomi allarmanti (comedolore continuo, vomito, anemia e perdita di peso in pazienti di età inferiore a 60 anni), quindi questo non dovrebbe essere organizzato di routine.10

Ecografia addominale:

L'ecografia addominale può essere utile nell'IBS per individuare le cause addominali di dolore e, in particolare, il cancro ovarico che può causare dolore, gonfiore addominale visibile e abitudini intestinali alterate. Nella dispepsia, può essere utile ricercare i calcoli biliari se l'anamnesi è suggestiva (ad esempio dolore colico con cibi grassi).

Scansione SeHCAT.

Se disponibili, le scansioni SeHCAT dovrebbero essere utilizzate per valutare il malassorbimento dei sali biliari fino a un terzo dei pazienti con IBS-D.11 I sintomi tipici includono diarrea acquosa, spesso gialla, con o senza sintomi notturni e incontinenza fecale.

Fisiologia gastrointestinale.

La fisiologia gastrointestinale è raramente indicata nell'IBS. Una situazione in cui può essere utile è nei pazienti che soffrono di stitichezza grave e non rispondono a più lassativi. I test fisiologici del tratto gastrointestinale inferiore, in particolare uno studio del transito del colon e la proctografia, possono essere utili per differenziare il transito lento dal problema di evacuazione rettale e possono quindi aiutare a mettere a punto la gestione della stitichezza. Nei pazienti con dispepsia funzionale, uno studio sullo svuotamento gastrico può essere utile per verificare uno svuotamento gastrico gravemente ritardato in caso di vomito persistente che influisce sullo stato nutrizionale, poiché può aiutare nelle decisioni sull'alimentazione. Per tutti i test fisiologici, è importante essere consapevoli che i farmaci, in particolare gli oppiacei e gli anticolinergici, alterano la motilità e il transito gastrointestinale.

Medicina naturale a base di erbe per alleviare la stitichezza-cistanche

Cistanche è un genere di piante parassite che appartiene alla famiglia delle Orobanchaceae. Queste piante sono note per le loro proprietà medicinali e vengono utilizzate da secoli nella medicina tradizionale cinese (MTC). Le specie Cistanche si trovano prevalentemente nelle regioni aride e desertiche della Cina, della Mongolia e di altre parti dell'Asia centrale. Le piante di Cistanche sono caratterizzate dai loro steli carnosi e giallastri e sono molto apprezzate per i loro potenziali benefici per la salute. Nella MTC, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà toniche ed è comunemente usata per nutrire i reni, aumentare la vitalità e supportare la funzione sessuale. Viene anche utilizzato per affrontare problemi legati all'invecchiamento, all'affaticamento e al benessere generale. Sebbene la Cistanche abbia una lunga storia di utilizzo nella medicina tradizionale, la ricerca scientifica sulla sua efficacia e sicurezza è continua e limitata. Tuttavia, contiene vari composti bioattivi come glicosidi feniletanoidi, iridoidi, lignani e polisaccaridi, che possono contribuire ai suoi effetti medicinali.

La polvere di cistanche, le compresse di cistanche, le capsule di cistanche e altri prodotti di Wecistanche sono sviluppati utilizzando la cistanche del deserto come materia prima, che hanno tutti un buon effetto sull'alleviamento della stitichezza. Il meccanismo specifico è il seguente: si ritiene che la Cistanche abbia potenziali benefici per alleviare la stitichezza in base al suo uso tradizionale e ad alcuni composti che contiene. Sebbene la ricerca scientifica specifica sugli effetti della Cistanche sulla stitichezza sia limitata, si ritiene che abbia molteplici meccanismi che potrebbero contribuire al suo potenziale per alleviare la stitichezza. Effetto lassativo: la Cistanche è stata a lungo utilizzata nella medicina tradizionale cinese come rimedio contro la stitichezza. Si ritiene che abbia un lieve effetto lassativo, che può aiutare a favorire i movimenti intestinali e indurre la stitichezza. Questo effetto può essere attribuito a vari composti presenti nelle Cistanche, come i glicosidi feniletanoidi e i polisaccaridi. Inumidire l'intestino: in base all'uso tradizionale, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà idratanti, mirate specificamente all'intestino. Promuovere l'idratazione e la lubrificazione dell'intestino può aiutare ad ammorbidire gli organi e facilitare il passaggio, alleviando così la stitichezza. Effetto antinfiammatorio: la stitichezza può talvolta essere associata ad un'infiammazione del tratto digestivo. Cistanche contiene alcuni composti, tra cui glicosidi feniletanoidi e lignani, che si ritiene abbiano proprietà antinfiammatorie. Riducendo l’infiammazione nell’intestino, può aiutare a migliorare la regolarità del movimento intestinale e ad alleviare la stitichezza.