Prospettive sulla cura urologica nei pazienti con malattia di Parkinson Parte 3

Farmaci antimuscarinici

Gli agenti antimuscarinici rappresentano il trattamento di prima linea per i sintomi della Rubrica fuori rete. Questi includono ossibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina, fesoterodina e trospio cloruro. Solo la solifenacina aveva una classe di evidenza (livello 1a) per la disfunzione urinaria nella malattia di Parkinson (16).

La Rubrica fuori rete si riferisce alla vescica iperattiva, una malattia che induce i pazienti a urinare frequentemente, hanno un improvviso bisogno di urinare e presentano incontinenza urinaria incontrollabile e altri sintomi fastidiosi. Questi sintomi influenzano seriamente la qualità della vita del paziente, comprese le attività sociali, il lavoro, il sonno e altri aspetti.

I sintomi correlati alla Rubrica fuori rete possono avere effetti negativi sulla memoria e sulle capacità cognitive dei pazienti, ma questo effetto non è assoluto. Il sollievo di alcuni sintomi, ad esempio attraverso un trattamento efficace della Rubrica fuori rete, può aiutare i pazienti a ritrovare le normali capacità cognitive e di memoria.

La ricerca mostra che la Rubrica fuori rete può causare emozioni negative come ansia e depressione, che possono influenzare negativamente la memoria e le capacità cognitive. Pertanto, opzioni di trattamento attivo e interventi psicologici possono aiutare ad alleviare queste emozioni negative e migliorare la salute mentale dei pazienti.

Inoltre, alcune semplici abitudini e precauzioni legate allo stile di vita possono avere un impatto positivo sul trattamento della Rubrica fuori rete e sulla memoria e sulle capacità cognitive dei pazienti. Ad esempio, i cambiamenti nelle abitudini alimentari, l'esercizio fisico regolare e il mantenimento di buone abitudini di sonno sono tutti modi molto efficaci per migliorare la Rubrica fuori rete e migliorare la memoria e le capacità cognitive dei pazienti.

In breve, sebbene la Rubrica fuori rete possa avere effetti negativi sulla memoria e sulle capacità cognitive dei pazienti, i piani di trattamento attivi e le abitudini di vita possono effettivamente migliorare i sintomi e migliorare la qualità della vita dei pazienti. È anche molto importante che i pazienti mantengano un atteggiamento ottimista, facciano pieno uso dei vari metodi e suggerimenti terapeutici e controllino attivamente la condizione. Si può vedere che dobbiamo migliorare la memoria. Cistanche deserticola può migliorare significativamente la memoria. Cistanche deserticola può anche regolare l'equilibrio dei neurotrasmettitori, come ad esempio aumentando i livelli di acetilcolina e fattori di crescita. Queste sostanze sono molto importanti per la memoria e l'apprendimento. Inoltre, Cistanche deserticola può anche migliorare il flusso sanguigno e promuovere l’apporto di ossigeno, il che può garantire che il cervello riceva nutrienti ed energia sufficienti, migliorando così la vitalità e la resistenza del cervello.

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Gli effetti centrali di questi farmaci possono provocare alterazioni della cognizione e della coscienza negli individui predisposti. è necessario usare cautela nei pazienti anziani con demenza preesistente (68). Uno studio randomizzato e controllato (RCT) che valuta l'uso della solifenacina succinato per la Rubrica fuori rete nella malattia di Parkinson è stato condotto da Zesiewicz et al. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere solifenacina succinato 5-10 mg al giorno o placebo per 12 settimane, seguite da un'estensione in aperto di 8- settimane.

Nello studio sono stati randomizzati ventitré pazienti. Non c'è stato alcun miglioramento significativo nella misura dell'esito primario nella fase in doppio cieco, ma c'è stato un miglioramento nel numero di minzioni per periodo di 24 ore nel gruppo solifenacina succinato rispetto al placebo alla dose media di 6 mg/giorno (p=0 .01).

Nella fase in aperto, il numero medio di episodi di incontinenza urinaria per periodo di 24-ora è diminuito (p=0,03), così come il numero di episodi di nicturia per periodo di 24-ora (p { {5}}.01) (69). Yonguc et al. hanno condotto un RCT per testare l'uso di fesoterodina fumarato per la Rubrica fuori rete nel PD. Da maggio 2016 a maggio 2018, 63 pazienti sono stati randomizzati a ricevere fesoterodina 4 mg o placebo per 4 settimane.

Al termine delle 4 settimane della fase di randomizzazione, i pazienti hanno ricevuto 4 mg di fesoterodina fumarato al giorno per altre 4 settimane nella fase di estensione in aperto. I sintomi della Rubrica fuori rete sono migliorati significativamente negli anziani con malattia di Parkinson in trattamento con fesoterodina fumarato e questo vantaggio è continuato nel trattamento in aperto a breve termine (70).

Mirabegron

Mirabegron è un agonista dei recettori b3-adrenergici attivo per via orale, approvato per il trattamento della Rubrica fuori rete. Il principale vantaggio teorico degli agonisti dei recettori b3-adrenergici per il trattamento della Rubrica fuori rete è che non presentano gli effetti collaterali tipici degli antimuscarinici. Esistono solo pochi studi che testano l'efficacia del mirabegron nei pazienti con malattia di Parkinson. Peyronnet et al. hanno condotto uno studio con l'obiettivo di valutare gli esiti di mirabegron nel trattamento dei sintomi della Rubrica fuori rete in pazienti affetti da PD. Sono stati inclusi cinquanta pazienti (età media 74 anni). Prima di essere trattato con mirabegron, il 56% aveva fallito una precedente terapia anticolinergica.

Dopo 6 settimane di mirabegron 50 mg, cinque pazienti (11,4%) hanno avuto una risoluzione completa dei sintomi della Rubrica fuori rete; 25 pazienti (50%) hanno riportato un miglioramento, 23 (46%) non hanno riportato alcun cambiamento e 2 (4%) hanno riferito un peggioramento dei sintomi della Rubrica fuori rete. Il numero di assorbenti al giorno è diminuito da 1,5 a 0,9 (p=0,01) e così anche il numero di episodi di nicturia (da 3 a 2,6/notte; p=0,02).

Mirabegron ha mostrato un eccellente profilo di sicurezza nel loro studio (71). Gubbiotti et al. hanno concluso nel loro studio pilota che mirabegron è un trattamento sicuro ed efficace nei pazienti con malattia di Parkinson e Rubrica fuori rete refrattari agli anticolinergici nel follow-up a breve termine (72). In un altro studio randomizzato condotto da Cho et al., si è concluso che mirabegron era efficace nel trattamento dei sintomi della Rubrica fuori rete in pazienti affetti da parkinsonismo con eventi avversi accettabili (73).

Terapia con tossina botulinica Esistono dati limitati sull'efficacia dell'iniezione intravescicale di tossina botulinica (BT) nei pazienti con malattia di Parkinson. Kulaksizoglu et al. hanno implementato uno studio per valutare l'efficacia dell'iniezione intravescicale di BT per i sintomi della Rubrica fuori rete in pazienti con PD. Sedici pazienti sono stati seguiti per 12 mesi. È stata impiegata una tecnica di iniezione intratrusore con un modello di punti 30-. Tutti i pazienti hanno ricevuto 500 unità internazionali di tossina botulinica A. Il follow-up è stato effettuato alla prima settimana e successivamente ogni 12 settimane per 12 mesi. La capacità funzionale media iniziale della vescica era 198,6 +/- 33,7 ml.

A un follow-up di 3-mese, la capacità media della vescica è aumentata a 319 +/- 41,1 ml. Anche la valutazione della qualità della vita del caregiver primario e dei pazienti è migliorata statisticamente dopo le iniezioni. Non sono stati notati effetti collaterali sul sistema nervoso centrale (74). Avvoltoio et al. hanno condotto uno studio per testare i risultati dell'iniezione di tossina intratrusoronabotulinica A (BoNT-A) in pazienti con malattia di Parkinson. Tutti i pazienti con malattia di Parkinson sottoposti a iniezioni intratrusoriali di BoNT-A per sintomi da accumulo tra il 2010 e il 2017 sono stati inclusi nel loro studio retrospettivo.

Per la prima iniezione in tutti i pazienti è stata utilizzata una dose di 100 U di BoNT-A. Dei 24 pazienti analizzati, 19 hanno riportato miglioramenti dei sintomi della Rubrica fuori rete 4 settimane dopo la prima iniezione (79,2%) con risoluzione completa dell'incontinenza urinaria da urgenza in sette pazienti (29,1%; p< 0.001). Three of the patients had to start clean intermittent catheterization (CIC) after the first injection (12.5%) (75). 

Alcuni autori ipotizzano che BoNTA potrebbe essere meglio adattato alla "RUBRICA bagnata"/urgenza motoria (59). Il BoNT-A intravescicale potrebbe non essere una buona indicazione nei pazienti con iperattività detrusoriale ridotta contrattilità (DHIC) e PVR elevato (76). È stato menzionato nelle linee guida dell’InternationalContinence Society (ICS) che l’iniezione intravescicale di BT è un metodo promettente per trattare l’iperattività detrusoriale intrattabile nella malattia di Parkinson.

Inoltre, le linee guida affermano che è importante differenziare la MSA dalla PD prima di completare le iniezioni di botulino. Tuttavia non erano disponibili raccomandazioni sui dosaggi, sui fattori di rischio per la difficoltà di ritenzione minzionale o sull'efficacia a lungo termine (77).

Neuromodulazione sacrale

La neuromodulazione sacrale (SNM) è una terapia efficace che dovrebbe essere considerata tra le opzioni di trattamento per i pazienti con malattia di Parkinson con sintomi di Rubrica fuori rete. I parametri urodinamici associati all'ostruzione possono essere predittivi del fallimento della SNM nei pazienti con malattia di Parkinson e possono aiutare a guidare la selezione del paziente(78). Sono stati condotti pochi studi per determinare gli effetti della stimolazione percutanea del nervo tibiale posteriore (PTNS) sulla DO neurogena nei pazienti, soprattutto, con PD.

Kabay et al. hanno condotto uno studio per studiare l'effetto del trattamento PTNS dopo 12 settimane sui risultati urodinamici e clinici in pazienti con PD con DO neurogenico. Nello studio sono stati arruolati un totale di 47 pazienti affetti da PD con DO neurogena. I loro risultati hanno dimostrato che la PTNS migliora i sintomi del tratto urinario inferiore e i parametri urodinamici nei pazienti con malattia di Parkinson (79). La stimolazione transcutanea del nervo tibiale può essere utilizzata nella pratica clinica come un'efficace risorsa non farmacologica per la riduzione dei sintomi della Rubrica fuori rete nelle donne con malattia di Parkinson (80).

Stimolazione cerebrale profonda

La stimolazione cerebrale profonda (DBS) è stata utilizzata come trattamento chirurgico per i sintomi motori nella malattia di Parkinson avanzata. È stata eseguita un'analisi esplorativa post hoc di specifici elementi LUTS dei questionari utilizzati in un RCT con 128 pazienti (studio NSTAPS).

L'incontinenza urinaria e la frequenza sono migliorate dopo la DBS sia del globo pallido pars interna (GPi) che del nucleo subtalamico (STN) a 12 mesi dopo l'intervento, ma questo era statisticamente significativo solo per il gruppo DBS STN (P=0.004). I miglioramenti dopo la DBS erano presenti sia negli uomini (p =0,01) che nelle donne (p=0,05). La nicturia e l'incontinenza urinaria non sono migliorate significativamente dopo qualsiasi tipo di DBS, indipendentemente dal sesso (81). La DBS è associata all'aumento della capacità vescicale e del volume che innesca la contrazione vescicale, nonché all'aumento del tempo necessario al primo desiderio di minzione.

Sebbene la DBS sembri essere una terapia promettente per modulare i LUTS nei pazienti con PD, la ricerca attuale è per lo più limitata a piccole coorti. Sono necessari studi clinici più ampi per delineare veramente il modo in cui la DBS influisce sui disturbi urinari (82).

Gestione dei sintomi minzionali nei pazienti con malattia di Parkinson

Esiste preoccupazione circa i rischi di incontinenza con resezione transuretrale della prostata (TURP) nei pazienti con malattia di Parkinson con BOO. Roth et al. hanno studiato l'esito dei pazienti TURPin con una diagnosi neurologica sicura di PD. Un totale di 23 pazienti con PD sottoposti a TURP per ostruzione prostatica benigna sono stati valutati retrospettivamente.

Si è concluso che la TURP per l'ostruzione prostatica benigna nei pazienti con malattia di Parkinson può avere successo fino al 70% e il rischio di incontinenza urinaria de novo sembra minimo (83). Una delle maggiori preoccupazioni per molti pazienti che prendono in considerazione la TURP è la possibilità di incontinenza o incapacità di urinare nonostante l'intervento chirurgico. Tyson et al. hanno dimostrato nel loro studio che l'uso dello stent uretrale prostatico temporaneo ha fornito un buon test provocatorio che ha permesso ai pazienti di sperimentare quale sarebbe il loro stato minzionale se dovessero sottoporsi a una gestione chirurgica definitiva (84).

La doxazosina ha determinato un miglioramento dei LUTS e del flusso massimo ed è stata ben tollerata negli uomini con malattia di Parkinson. La risposta al trattamento dipende dalla gravità della disabilità neurologica (85). Recentemente è stato dimostrato che la terazosina, antagonista del recettore adrenergico α1, attiva la PGK1, un possibile bersaglio per i deficit mitocondriali nella PD legati alla sua funzione come enzima iniziale nella sintesi dell'ATP durante la glicolisi.

È stato dimostrato che la terazosina ha effetti neuroprotettivi in ​​modelli di neurotossine di degenerazione nigrostriatale in invertebrati e roditori, anche dopo somministrazione ritardata. Inoltre, la terazosina ha ridotto i livelli di a-sinucleina nei topi transgenici e nei neuroni derivati ​​da pazienti con mutazione LRRK2 (44). Uno studio epidemiologico è stato condotto da Sasane et al. per testare il tasso di insorgenza della PD in 113.450 individui provenienti dagli Stati Uniti con 5 o più anni di follow-up.

I pazienti sono stati classificati come utilizzatori di tamsulosina (n=45,380), utilizzatori di terazosina/alfuzosina/doxazosina (n =22,690) o controlli abbinati per età, sesso e punteggio dell'indice di comorbilità di Charlson (n {{ 4}},380). Gli utilizzatori di terazosina/alfuzosina/doxazosina non differivano nel rischio di PD rispetto ai controlli abbinati (P ​​= 0.29), ma piuttosto affermavano che tamsulosina poteva in qualche modo potenziare la progressione della PD (86).

In caso di PVR significativa e sintomatica è necessario un trattamento specifico per svuotare la vescica. La terapia gold standard nei pazienti con malattia di Parkinson con vescica neurogena è ancora il cateterismo auto-intermittente (87).

Gestire Nocturia nel PD

La gestione della nicturia nei pazienti con malattia di Parkinson richiede la gestione della ridotta capacità funzionale della vescica e della poliuria notturna. L'uso di antimuscarinici, iniezione detrusoriale di BT, neuromodulazione e CIC potrebbe essere utile nella gestione della ridotta capacità vescicale. La desmopressina e i diuretici del tardo pomeriggio potrebbero aiutare nella gestione della poliuria notturna (60).

Gestire l’incontinenza nel PD

In una revisione sistematica di 3 studi con una dimensione totale del campione di n=1077, il 25% delle donne con malattia di Parkinson soffre di incontinenza da urgenza rispetto al 7% delle donne senza malattia di Parkinson (p < 0.{{7) }}1). Gli uomini con malattia di Parkinson erano affetti con un tasso del 28% rispetto al 6% degli uomini senza malattia di Parkinson (p < 0,01).

Con esercizi muscolari del pavimento pelvico e misure di accompagnamento, nonché con iniezioni di tossina botulinica A, sembra essere possibile una riduzione dell'incontinenza urinaria (88). L'impianto artificiale dello sfintere urinario mostra tassi di continenza significativamente peggiori per i pazienti con malattia di Parkinson, anche se è considerato una procedura sicura ( 89).

Gestione della disfunzione sessuale nei pazienti con malattia di Parkinson

I disturbi del controllo degli impulsi (ICD) colpiscono fino al 40% dei pazienti con malattia di Parkinson che usano agonisti della dopamina e circa il 15% dei pazienti con malattia di Parkinson in generale. Il cardine della gestione medica dell’ICD è la riduzione o la sospensione dei dopaminoagonisti.

La terapia cognitivo-comportamentale si è rivelata utile per il trattamento dell'ICD nei pazienti con malattia di Parkinson (90). Il citrato di sildenafil può essere considerato per il trattamento della DE nei pazienti con malattia di Parkinson, come concluso in numerosi studi.

Il beneficio dell'apomorfina sulla funzione sessuale in alcuni pazienti suggerisce un possibile ruolo nel trattamento dell'impotenza nella malattia di Parkinson, ma il suo ruolo non è convalidato. Una dose giornaliera di gel transdermico-testosterone ha migliorato i sintomi della carenza di testosterone negli uomini affetti da PD (91). Pergolide ha migliorato sostanzialmente la funzione sessuale nei pazienti maschi più giovani che erano ancora interessati alle attività sessuali (92).

CONCLUSIONI

Sintomi urinari e disfunzioni sessuali sono comuni nei pazienti con malattia di Parkinson e si verificano in qualsiasi stadio della malattia. I pazienti con malattia di Parkinson sperimentano sia difficoltà di conservazione che di svuotamento.

I sintomi di accumulo, in particolare la Rubrica fuori rete, sono marcatamente comuni in questi pazienti. Gli anticolinergici e il mirabegron rimangono potenziali opzioni terapeutiche. La DBS e le iniezioni di tossina intratrusobotulinica possono essere utilizzate per trattare i sintomi intrattabili della Rubrica fuori rete nella malattia di Parkinson.

La TURP potrebbe essere eseguita in modo sicuro nei pazienti con malattia di Parkinson con IPB se si esclude la MSA. Altre terapie non farmacologiche di supporto, come la terapia comportamentale, vengono utilizzate nei pazienti con PD precoce e avanzato. Gli inibitori della fosfodiesterasi-5 sono essenziali per trattare la disfunzione sessuale. Il trattamento di tutte le disfunzioni urologiche nella malattia di Parkinson è ottimale con un approccio multidisciplinare

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