Fattori di rischio per danno renale acuto associato alla polimixina B

ASTRATTO

Obiettivi:Questo studio mirava a valutare l'attuale incidenza e i fattori di rischio per la polimixina B associatadanno renale acuto (AKl)negli ospedali cinesi per un uso clinico più efficace della polimixina B. Metodi: questo studio di coorte retrospettivo multicentrico ha incluso pazienti provenienti da 14 ospedali universitari cinesi che hanno ricevuto la terapia con polimixina B. Sono stati utilizzati modelli di regressione logistica univariata e multivariata per determinare i fattori associati all'incidente associato alla polimixina BAKL. Inoltre, è stato utilizzato un modello di regressione logistica multivariata per identificare i fattori di rischio indipendenti perAKI.

Risultati:Nell’analisi sono stati inclusi un totale di 251 pazienti. Il generaleincidenza di AKlera del 33,5%. Un modello di regressione logistica multivariata ha identificato la dose di carico (hazard ratio (HR), 1,84; 95% intervallo di conf. dence (Cl), 1,01-3,38; P 0,0491) e l'uso di due o piùfarmaci nefrotossici(HR, 3,56; 95%CI,1.55-8.18; P= 0.0029) come fattori di rischio indipendenti peroccorrenza di AKl. Nel frattempo, la velocità di filtrazione glomerulare stimata ha avuto un effetto protettivo (HR, {{0}}.99; 95% C, 0.98-0.99; P= 0.0006 ) al verificarsi di AKl. La dose giornaliera, la dose cumulativa e la durata del trattamento di polimixina B non hanno influenzato la comparsa di AKl.

QUANTO TEMPO IMPIEGA LE CISTANCHE A FUNZIONARE SUI PAZIENTI RENALI?

introduzione

Nefrotossicitàè un fattore importante nella valutazione dell'efficacia clinica delle polimixine. Quando le polimixine erano appena state utilizzate in clinica, l'incidenza di eventi avversi era molto elevata, soprattutto nefrotossicità e neurotossicità; sebbene la definizione di nefrotossicità non sia ben stabilita, gli studi hanno riportato che la sua incidenza era pari al 10%-50% (Falagas e Kasiakou, 2006). L’elevata incidenza di nefrotossicità e l’emergere di nuovi antibiotici a bassa tossicità (come gli aminoglicosidi e le cefalosporine di seconda e terza generazione) hanno portato a un minor utilizzo delle polimixine in clinica a partire dagli anni ’70.

Attualmente, molti studi stanno valutando la nefrotossicità associata alla polimixina e oltre l’80% di essi è specifico per la colistina. Kvitko et al. (2011) hanno scoperto che il 36% (16/45) dei pazienti trattati con polimixina B per il trattamento della batteriemia causata dall'infezione da Pseudomonas aeruginosa ha sviluppato nefrotossicità rispetto a solo l'11% (10/88) dei pazienti che hanno sviluppato la stessa condizione dopo aver ricevuto altri antibiotici (P=0.002). In un altro studio, Paul et al. (2010) hanno confrontato l'incidenza della nefrotossicità dopo il trattamento con colistina o altri antibiotici per infezioni da P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii o Enterobacteriaceae; hanno scoperto che quando veniva utilizzato il primo, l'incidenza della nefrotossicità era del 16% (26/128) rispetto a solo il 7% (17/244) nel gruppo di controllo (P=0.006). Tuttavia, l’incidenza della nefrotossicità correlata alla polimixina B riportata in letteratura varia ampiamente, spaziando da un minimo del 4% (Ramasubban et al. 2008) a un massimo del 60% (Kubin et al. 2012). Le ragioni principali di tali risultati incoerenti in questi studi sono le differenze nel dosaggio di polymyx ins e le diverse definizioni di nefrotossicità. Ad esempio, gli studi che utilizzano i criteri di nefrotossicità RIELF (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney Disease) hanno riportato un’incidenza di nefrotossicità del 39% (122/330) (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012); Akajagbor et al. 2013; Phe et al. 2014), mentre quelli che utilizzavano altri criteri hanno riportato un'incidenza del 17% (16/96) (Ouderkirk et al. 2003; Sobieszczyk et al. 2004; Oliveira et al. 2009). Degno di nota, il più comunemente usatocriteri di nefrotossicitànegli studi clinici pubblicati sono i criteri RIELF. I criteri diagnostici Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) sono stati introdotti successivamente e alcuni studi hanno dimostrato che un numero maggiore di pazienti con AKI può essere identificato utilizzando i criteri KDIGO (Zhou et al. 2016).

A causa del continuo aumento di organismi resistenti ai carbapenemi, le polimixine (comprese la colistina e la polimixina B) sono state reintrodotte nella pratica clinica negli anni ’90. Tuttavia, la nefrotossicità delle polimixine continuava a rappresentare una preoccupazione per i medici. La polimixina B è entrata nel mercato cinese alla fine del 2017 e da allora il suo uso irregolare è diventato molto comune (come nessuna dose di carico, dose di mantenimento bassa, ecc.). Pertanto, questo studio mirava a valutare l’attuale incidenza e i fattori di rischio della nefrotossicità correlata alla polimixina B negli ospedali cinesi per guidare i medici verso un utilizzo più efficace della polimixina B.

Metodi

Progettazione dello studio

Criteri di selezione dei pazienti

Adult patients(>18 anni) con diagnosi di polmonite acquisita in ospedale (HAP) dovuta ad A. baumannii resistente ai carbapenemi (CRAB) o Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi che hanno ricevuto polimixina B per via endovenosa sono stati inclusi in questo studio. I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base alla presenza e all'assenza di AKl: il gruppo AKl e il gruppo non AKl. Da questo studio sono stati esclusi i pazienti con AKl al momento della diagnosi di HAP e quelli deceduti entro 48 ore dall'uso della polimixina B.

Definizioni delle variabili di studio

L'outcome primario di questo studio era il verificarsi di AKI durante il ricovero. La definizione e la stadiazione dell’AKI si basavano sugli standard KDIGO (Khwaja, 2012). Sono state raccolte tutte le potenziali variabili confondenti, inclusi dati demografici, condizioni di base, indice di comorbidità di Charlson (Charlson et al. 1987), ventilazione meccanica, test di laboratorio, fisiologia acuta e punteggio II di valutazione della salute cronica (Knaus et al. 1985), insufficienza d'organo sequenziale punteggio di valutazione (Vincent et al. 1996), dati microbiologici, caratteristiche dell'uso di polimixina B e concomitanti tossine nefronali. L'HAP è stata definita come una nuova polmonite (un'infezione del tratto respiratorio inferiore verificata dalla presenza di un nuovo infiltrato polmonare all'imaging) che si è sviluppata più di 48 ore dopo il ricovero in pazienti non intubati (Modi e Kovacs, 2020). La dose di carico di polimixina B è stata definita come la prima dose eccedente la dose di mantenimento. La definizione di peso corporeo ideale era quella descritta in precedenza (Lee et al. 2015). La velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) è stata calcolata secondo una formula precedente (Teo et al. 2011).

analisi statistica

incluso in un modello di regressione logistica multivariata graduale con un criterio di ingresso di P < {{0}}.20 e un criterio di uscita di P > 0,05. Tutti i valori P erano bilaterali e statisticamente è stato considerato P < 0,05

significativo.

Risultati

Caratteristiche di base dei pazienti

Un totale di 251 pazienti sono stati inclusi in questo studio per l'analisi. C'erano 84 pazienti nel gruppo AKI e 167 pazienti nel gruppo non-AKI. Le informazioni demografiche e cliniche di questi pazienti sono riassunte nella Tabella 1. L’incidenza complessiva di AKI è stata del 33,5% (84/251) e un totale di 176 (70,1%) pazienti erano di sesso maschile. I batteri isolati più comuni sono stati A. baumannii resistente ai carbapenemi (136/251; 64,9%) e Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi (153/251; 60,9%). Di tutti i pazienti, il 67,3% (169/251) aveva infezioni da più di un agente patogeno e 27 pazienti avevano una storia di malattia renale cronica (CKD). Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa tra i gruppi AKI e non-AKI in termini di livelli basali di creatinina sierica (66,30 ± 29,70 vs 61,65 ± 36,60; P=0 0,0552). Inoltre, non sono state riscontrate differenze significative nella gravità della malattia tra i due gruppi, in particolare in termini di SOFA (valutazione sequenziale dell'insufficienza d'organo) (6,25 ± 3,42 vs 5,68 ± 3,18; P=0.1946) e APACHE II (valutazione acuta punteggio II di valutazione della fisiologia e della salute cronica) (punteggi 16,61 ± 6,07 vs 16,98 ± 7.00; P=0.6811). Inoltre, anche i biomarcatori della sepsi, procalcitonina e proteina C-reattiva, non differivano statisticamente tra i due gruppi. Tuttavia, il gruppo AKI ha mostrato un eGFR più basso e livelli di creatinina più alti quando è stata diagnosticata l'HAP, nonostante rientrasse nell'intervallo normale (94,90 ± 35,19 vs 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 vs 57,95 ± 40,80; P=0.0008, rispettivamente). Nel gruppo AKI, la percentuale di pazienti la cui dose di esposizione giornaliera superava la dose raccomandata era superiore a quella del gruppo non AKI (14,3% vs 4,2%). Anche il tasso di utilizzo dei farmaci e il numero di farmaci nefrotossici nel gruppo AKI erano significativamente più alti rispetto a quelli del gruppo non AKI.

Fattori di rischio legati alla comparsa di AKI

I fattori di rischio associati alla comparsa di AKI sono elencati nella Tabella 2. Nell’analisi multivariata, solo tre variabili (eGFR, dose di carico e uso di due o più farmaci nefrotossici) hanno mostrato una correlazione indipendente con la comparsa di AKI dopo aggiustamento per confondenti sottostanti. Tra questi, l'eGFR ha avuto un effetto protettivo (HR, 0.99; IC al 95%, 0.98–0.99; P=0.0006) sul comparsa di AKI. La dose di carico (HR, 1,84; IC al 95%, 1,01–3,38; P=0,0491) e l'uso di due o più farmaci nefrotossici (HR, 3,56; IC al 95%, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) erano fattori di rischio indipendenti per AKI. In particolare, i risultati dell’analisi hanno mostrato che alcuni fattori preoccupanti come la dose giornaliera/peso corporeo effettivo, la dose cumulativa e la durata del trattamento non hanno influenzato l’insorgenza di AKI.

Fattori di rischio legati alla gravità dell’AKI

I fattori di rischio associati alla gravità dell’AKI sono elencati nella Tabella 3. Abbiamo scoperto che i pazienti con livelli basali di creatinina più elevati possono avere un AKI più grave. Il fatto che il paziente avesse avuto una malattia renale cronica in passato e la gravità della malattia non erano direttamente correlati alla gravità dell’AKI.