Disfunzione sessuale ed evitamento dell'attività nei pazienti trapiantati di rene femminile

Panpan Xiao¹| Min Liu²| Lina Cui²| Siqing Ding^2,3| Jianfei Xie² | Andy SK Cheng⁴

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Astratto

Sessualedisfunzioneè comune doporenetrapiantoe ha un effetto negativo sulla qualità della vita dei pazienti. Questo documento mira a valutare la funzione sessuale femminile, l'evitamento dell'attività e la funzione renale in un campione di convenienza di pazienti che avevano arenetrapianto. È stato condotto uno studio trasversale che ha incluso 250 pazienti sottoposti a arenetrapiantoprocedure >3 mesi fa, da più centri trapianti e ha risposto a un questionario sociodemografico auto-riferito, alla versione femminile dell'Arizona Sexual Experience Scale e alla Tampa Scale for Kinesiofobia-13. È stata trovata una correlazione tra la funzione sessuale e l'evitamento dell'attività (r=.361, p < .001,="" n="250)" nonché="" tra="" l'evitamento="" dell'attività="" e="" la="" funzione="" renale="" (r="0" .198="" ,="" p=".012," n="250)." meno="" istruzione,="" non="" avere="" figli,="" tempo="" post-trapianto=""><36 months,="" and="" smoking="" (active="" and="" passive)="" were="" risk="" factors="" for="" female="">sessualedisfunzionedoporenetrapianto. I risultati suggeriscono ai medici l'importanza di riconoscere la relazione tra paura dell'attività sessuale e funzione sessuale e che dovrebbero fornire ai pazienti maggiore istruzione e guida sui comportamenti sessuali post-trapianto.

PAROLE CHIAVE: evitare attività,renetrapianto, sessualedisfunzione

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1. INTRODUZIONE

Renetrapianto(KT) è diventata la terapia alternativa più ideale per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) rispetto alla dialisi, con il tasso di sopravvivenza 10-anno per i pazienti con KT in aumento all'85% -90% .1,2 Recentemente, ci sono stati tentativi da parte di nefrologi e sociologi di trovare soluzioni che migliorino la qualità della vita perrenetrapiantopazienti,3 come l'aumento del sostegno da parte della società, della famiglia e del personale medico,4 e la fornitura di piani di allenamento per gli esercizi.5

La vita sessuale è un importante determinante della qualità della vita.6 Uno studio trasversale multinazionale con 1472 pazienti con ESRD ha mostrato che circa l'85% di loro ha riportatosessualedisfunzione(SD) durante la dialisi.7 Sebbene KT, in una certa misura, migliori la salute sessuale (es. libido) a causa della normalizzazione dei disturbi ormonali,8,9 alcuni studi con disegni prospettici di coorte hanno dimostrato che alcuni aspetti della funzione sessuale non migliorano dopo KT, e un numero significativo di pazienti può anche sperimentare un peggioramento della funzione sessuale.10,11 Ad esempio, una revisione della letteratura ha concluso che il 60,9% deirenetrapiantoi pazienti hanno riferito una diminuzione dell'interesse o della capacità di svolgere o rispondere sessualmente.12 Un'intervista qualitativa ha mostrato che la SD è stata riportata in circa il 50% di uomini e donne dopo il trapianto.13 Oltre alla qualità della vita, la SD nei pazienti con KT può anche influiscono sulla compliance ai farmaci14 e sulla soddisfazione relazionale15 e possono essere associati a effetti psicologici (ad es. depressione).16 Tuttavia, la salute sessuale è spesso ignorata dagli operatori sanitari, inclusi medici, infermieri e nefrologi durante la consultazione, specialmente dopo il trapianto.17

In Cina, la prevalenza della malattia renale cronica è stata stimata in circa il 10,8 per cento,18 e l'ESRD, senza trattamento, sarebbe progredita e alla fine avrebbe causato la morte. Tuttavia, la KT, in quanto terapia più efficace per l'ESRD, è eccezionalmente limitata all'estrema scarsità di fonti renali abbinate.19 Pertanto, i pazienti che ricevono una KT apprezzano in modo significativo questa opportunità conquistata a fatica e hanno accresciuto l'ansia riguardo al loro innesto e la paura di movimento e ridurre al minimo o evitare l'attività fisica.20 La maggioranza non soddisfa la quantità raccomandata o il tipo richiesto di attività fisica, e sia gli studi longitudinali20 che le interviste qualitative21 hanno dimostrato che la fonte più importante di evitamento dell'attività era la paura di perdere l'innesto e quelli con livelli di paura più elevati tendono anche ad avere una qualità di vita peggiore.22 Inoltre, è stato suggerito in letteratura che i cambiamenti fisiologici causati dal comportamento sessuale sono simili a quelli causati dall'esercizio, con un'attività sessuale approssimativamente uguale all'esercizio fisico di intensità moderata , come camminare vigorosamente.23 Pertanto, le convinzioni sulla paura del movimento possono impedirerenetrapiantopazienti dall'avere rapporti sessuali e quindi avere un impatto sulla qualità della vita sessuale.

Allo stato attuale, l'eziologia di SD inrenetrapiantoi pazienti rimangono poco chiari e possono essere causati da fattori fisiologici (p. es., effetti collaterali dei farmaci, comorbidità, disturbi ormonali, neuropatia autonomica) o fattori psicologici,24 e la maggior parte degli studi susessualedisfunzionenel trapianto di rene i pazienti si sono concentrati sui pazienti di sesso maschile.25-27 Gli obiettivi del nostro studio attuale erano di valutaresessualedisfunzionenella femminarenetrapiantopazienti e il rapporto trasessualefunzione, evitamento dell'attività e funzione renale per chiarire ulteriormente il meccanismo della femminasessualedisfunzionedopo il trapianto. Abbiamo anche analizzato le relazioni tra alcune variabili sociodemografiche e cliniche esessualefunzione.

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2. MATERIALI E METODI

2.1. Partecipanti

IlReneTrapiantoIl centro nei sei ospedali terziari cinesi ha seguito oltre 700 pazienti tra giugno e novembre 2019. Solo le pazienti di età superiore ai 18 anni erano in grado di comunicare in cinese e quelle che erano state sottoposte arenetrapiantochirurgia maggiore o uguale a 3 mesi sono stati reclutati. Tutti i partecipanti hanno ricevuto la notifica delle informazioni sulla ricerca, una rinuncia al consenso informato da firmare e i questionari auto-riferiti. I pazienti hanno risposto ai questionari su carta in assenza di supervisione o consulenza da parte degli operatori sanitari. Nessun compenso è stato dato per la partecipazione a questo studio. Per partecipare, i pazienti hanno restituito i moduli di consenso informato firmati e i questionari compilati.

3. MISURE

3.1. Dati sociodemografici

I ricercatori hanno costruito e applicato un breve questionario per valutare i dati sociodemografici e clinici dei partecipanti al ses, comprendendo la loro età (classificata per 18–44, 45–59 e maggiore o uguale a 60 anni), stato civile (classificato per celibe , coniugato e vedovo/divorziato), stato di istruzione (classificato per scuola media o inferiore, scuola superiore, college o laurea e master o superiore), reddito mensile (classificato per<3000, 3000–6000,="" 6000–10="" 000,="" and="" ≥10="" 000￥),="" number="" of="" children="" (0="" or="" ≥1),="" and="" cigarette="" smoking="" (active="" and="" passive,="" yes="" or="" no),="" as="" for="" clinical="" variables,="" including="" their="" major="" causes="" of="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd,="" classified="" by="" chronic="" glomerulonephritis,="" polycystic="" renal="" disease,="" diabetic="" nephropathy,="" and="" other="" nephropathies),="" number="" of="" transplants="" (1="" or="" ≥2="" times),="" dialysis="" types="" (hemodialysis="" or="" peritoneal="" dialysis),="" post-transplant="" time=""><36 months="" or="" ≥36="" months),="" kidney="" graft="" characteristics="" (living="" or="" deceased="" donor),="" comorbidities="" (hypertension,="" diabetes="" mellitus,="" obesity,="" and="" anemia),="" and="" serum="" creatinine="" levels="" (reported="" the="" latest="" measurement="" by="">

3.2. Funzione sessuale

L'Arizona Sexual Experience Scale (ASEX)28 (Cronbach's=0.91) è uno strumento di misurazione auto-riferito a cinque elementi progettato per valutare la funzione sessuale. Include sia la versione maschile che quella femminile, della donna misura la qualità del funzionamento in termini di cinque domande, ciascuna delle quali rappresenta un dominio: (i) pulsione sessuale, (ii) eccitazione sessuale, (iii) lubrificazione vaginale, (iv) capacità di raggiungere orgasmo e (v) soddisfazione sessuale dall'orgasmo. Ai partecipanti è stato chiesto di valutare su una scala di tipo Likert a 6-punti che andava da 1 (nessuna compromissione) a 6 (compromissione completa). L'ASEX è interpretato sulla base di un punteggio totale e/o di una valutazione dei punteggi sui singoli elementi con punteggi più bassi che indicano un migliore funzionamento sessuale. SD è stata definita come un punteggio totale maggiore o uguale a 19 o un punteggio maggiore o uguale a 5 su qualsiasi elemento o un punteggio maggiore o uguale a 4 su tre elementi qualsiasi, con qualsiasi altro punteggio che indica nessuna SD. Nel presente studio è stata utilizzata una versione cinese di ASEX29 con Cronbach di 0.89.

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3.3. Elusione dell'attività

Per valutare il livello di kinesiofobia nellarene trapiantopazienti. Le sue voci sono state valutate su una scala di tipo Likert a 4-punti che va da 1 (fortemente in disaccordo) a 4 (fortemente d'accordo), con punteggi più alti che indicano più forti convinzioni di paura/evitamento. La versione convalidata in cinese del TSK-13 (alfa di Cronbach=0.82) presentava buone proprietà psicometriche.31

3.4. Procedure

Il disegno dello studio era descrittivo, osservazionale e trasversale, utilizzava un campione di convenienza ed è stato approvato dal Comitato Etico del Terzo Ospedale Xiangya della Central South University.

3.5. Analisi statistica

Il test di Kolmogorov-Smirnov è stato utilizzato per testare le distribuzioni dei dati raccolti. I dati con una distribuzione non normale sono espressi come mediana (Q1-Q3). I dati normalmente distribuiti sono stati espressi come media e deviazione standard (DS) e testati mediante test t spaiati, mentre le variabili categoriali sono state espresse come frequenza e percentuale e testate mediante analisi del chi quadrato (χ2) o test non parametrico. L'analisi di correlazione di Pearson è stata utilizzata nell'analisi di variabili continue accoppiate se si adattano a una distribuzione normale, altrimenti è stata utilizzata l'analisi di correlazione di Spearman. Fattori di rischio persessualedisfunzione(Punteggio totale ASEX maggiore o uguale a 19 o un punteggio maggiore o uguale a 5 su qualsiasi elemento o un punteggio maggiore o uguale a 4 su tre elementi qualsiasi) sono stati determinati utilizzando modelli di regressione logistica con selezione di variabili all'indietro (Wald test). Tutti i fattori con un p-value <.05 sono="" stati="" inclusi="" come="" variabili="" candidate="" nelle="" analisi="" univariate="" (vale="" a="" dire,="" età,="" stato="" di="" istruzione,="" gravidanza="" o="" meno,="" fumo,="" tipi="" di="" dialisi="" e="" tempo="" post-trapianto).="" sono="" stati="" calcolati="" i="" coefficienti,="" gli="" odds="" ratio="" e="" i="" valori="" p.="" i="" valori="" p="">< .05="" ({9}}laterali)="" sono="" stati="" considerati="" statisticamente="" significativi.="" l'analisi="" statistica="" è="" stata="" eseguita="" utilizzando="" spss="" per="" windows="" (ibm="" spss="" statistics="" versione="" 24;="" chicago,="" il,="">

4. RISULTATI

Tra luglio e settembre 2019, ilrenetrapiantoil personale infermieristico del centro ha invitato un totale di 700 pazienti a partecipare a questo studio prima di una visita clinica. Il tasso di risposta è stato del 40,3% (n=282 pazienti) e, infine, sono stati convalidati 250 questionari. L'età media dei partecipanti era di 39 anni (da 18 a 69 anni). Le variabili sociodemografiche e cliniche sono mostrate nella Tabella 1. Circa la metà dei partecipanti erano giovani adulti (18-44 anni, 55,2% , n=138) e non avevano figli (49,2% , n {{16} }). La maggior parte dei partecipanti (78,0 percento, n=195) ha riferito di essere sposata. La glomerulonefrite cronica (70,4 percento, n=176) è stata la causa principale di ESRD segnalata più frequentemente. La maggior parte dei pazienti era stata sottoposta a emodialisi prima di ricevere arenetrapianto(82.0 percento, n=205) e ha ricevuto un donatore deceduto (90.0 percento, n=225) (Tabella 1).

La scala ASEX è stata utilizzata per valutare la funzione sessuale e ha presentato una buona ed eccellente coerenza interna (il punteggio totale era 18,23 ± 4,46, alfa di Cronbach=0.90). I punteggi di pulsione sessuale, eccitazione sessuale, lubrificazione vaginale, capacità di raggiungere l'orgasmo e soddisfazione sessuale erano 3,62 ± 0,93, 3,59 ± 0,98, 3,78 ± 1,22, 3,79 ± 1,13 e 3,44 ± 1.01, rispettivamente. Il TSK-13 è stato utilizzato per indagare sulle convinzioni di evitamento dell'attività (il punteggio totale era 33,16 ± 5.00). I livelli di creatinina sierica possono riflettere il recupero della funzionalità renale dopo KT e la sua mediana era 85,0 (77,0–100,5) (Tabella 2).

4.1. Funzione sessuale

Sessualedisfunzioneè stato diagnosticato nel 61,6% (n=154) dei pazienti che presentavano un punteggio totale maggiore o uguale a 19, un punteggio maggiore o uguale a 5 su qualsiasi elemento o un punteggio maggiore o uguale a 4 su tre elementi qualsiasi. Nella regressione logistica, stato di istruzione con scuola media o inferiore, senza figli, tempo post-trapianto per<36 months,="" and="" smoking="" (active="" and="" passive)="" were="" risk="" factors="" (table="">

4.2. Correlazioni tra funzione sessuale, evitamento dell'attività e funzione renale

È stata identificata una correlazione positiva tra funzione sessuale ed evitamento dell'attività (r=.361, p < .001,="" n="250)" e="" tra="" evitamento="" dell'attività="" e="" funzione="" renale="" (r=".198," p=".012," n="250)." non="" è="" stata="" trovata="" alcuna="" associazione="" tra="" funzione="" sessuale="" e="" funzione="" renale="" (r="0.106," p=".095," n="250)" (tabella="">

5. DISCUSSIONE

Gli obiettivi principali di questo studio erano di valutare i problemi di funzione sessuale tra le donnerenetrapiantopazienti e la relazione tra funzione sessuale, evitamento dell'attività erenefunzione, così come i fattori demografici e clinici associati alla funzione sessuale. Abbiamo scoperto che la prevalenza di sesso femminilesessualedisfunzione(FSD) dentrorenetrapiantoi pazienti erano il 61,6% e che lo stato di istruzione, avere figli, tempo post-trapianto e fumo (attivo e passivo) erano i fattori di influenza identificati. Abbiamo anche scoperto che l'evitamento dell'attività era associatosessualedisfunzionee funzionalità renale, masessualedisfunzionenon era associato arenefunzione. Molti studi susessualedisfunzioneinrenetrapiantoi pazienti si sono concentrati sui maschi.25-27 Il nostro studio, al meglio delle nostre conoscenze, è il primo a dimostrare che il tempo post-trapianto e l'evitamento dell'attività sono associati asessualedisfunzionenelle donne trapiantate di rene, che fornisce una base teorica per migliorare la qualità della vita sessuale di quelle popolazioni.

Abbiamo osservato un'elevata prevalenza di FSD inrenetrapiantopazienti, in particolare i disturbi dell'orgasmo, e i tassi identificati in questo studio erano diversi da quelli riportati in studi precedenti.13,32 Utilizzando scale diverse per valutare la funzione sessuale dopo KT, Basok et al.32 hanno riportato che la prevalenza di FSD era 50 la percentuale che ha provocato la disfunzione è stata la più grave utilizzando l'indice della funzione sessuale femminile (FSFI). Un altro studio dalla Turchia ha riportato che la prevalenza di FSD era del 73,9%, in particolare il disturbo del desiderio sessuale.33 Sebbene i livelli di ormoni sessuali torneranno gradualmente quasi alla normalità dopo KT,34 c'è ancora un numero significativo di pazienti che sperimentano un peggioramento del funzionamento sessuale.10, 11 Studi empirici hanno dimostrato che la SD è stata riportata in circa il 50 percento direnetrapiantopazienti e ha diversi effetti negativi sulla qualità della vita.17 Tuttavia, rispetto ai pazienti di sesso maschile, i ricercatori in patria e all'estero prestano molta meno attenzione alla FSD e alle preoccupazioni riproduttive dopo KT16,25,35; inoltre, uno studio di Cabral et al.36 ha rilevato che solo il 34,6% delle pazienti trapiantate di rene si riferiva a discutere di problemi sessuali con i propri medici, mentre il 73,1% affermava che sarebbe stato importante. Questi risultati hanno indicato che sono necessarie più attenzione e strategie da parte degli operatori sanitari per gestire la FSD dopo il trapianto.

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Il nostro studio ha anche identificato diversi fattori di rischio per FSD inrenetrapiantopazienti e abbiamo scoperto che la FSD era inversamente correlata ai livelli di istruzione, coerentemente con questi studi precedenti.32,33 Il nostro studio ha indicato che non avere figli era associato a un peggioramento della funzione sessuale, che è l'opposto dei risultati dello studio di Bosok32. Nel suo studio, i pazienti con FSD includevano 46 dialisi, 20 KT e 20 controlli, mentre il nostro studio includeva solo femmine con KT. In secondo luogo, oltre il 50% dei pazienti arruolati nel nostro studio erano giovani adulti e non avevano figli. La fertilità gioca un ruolo significativo nel portare avanti la linea familiare a causa dell'influenza della cultura tradizionale cinese e l'assenza di figli esercita sul paziente una pressione significativa,37 che può avere un effetto sulla qualità della vita sessuale. Gli operatori sanitari devono concentrarsi sui giovani pazienti sottoposti a trapianto di rene senza figli e fornire loro supporto informativo sulla fertilità e la sessualità.

Nel primo periodo dopo KT, i pazienti concentrano quasi tutta la loro attenzione sull'allotrapianto di rene e hanno paura di svolgere attività fisiche, incluso il comportamento sessuale, per evitare di danneggiare l'innesto. Antonucci et al25 hanno dimostrato un tasso più elevato di disfunzione erettile nel maschiorenetrapiantopazienti. Abbiamo diviso il tempo post-trapianto in<36 and="" ≥36="" months="" according="" to="" mota's="" stidies25="" and="" found="" that="" post-transplantation="" time="" was="" associated="" with="" fsd.="" this="" association="" was="" observed="" in="" spirito's="" study="" for="" male="">rene trapiantopazienti,27 indicando che gli operatori sanitari dovrebbero anche fornire una guida in relazione al sesso nel primo periodo del trapianto, oltre a concentrarsi sulla funzione renale allotrapianto. Il nostro studio ha anche mostrato che il fumo (attivo e passivo) era fortemente associato alla FSDrenetrapiantopazienti. Precedenti studi hanno anche mostrato una relazione tra entrambe le variabili nelle studentesse di medicina.38,39 Tuttavia, Costa et al40 hanno verificato se lo stato di fumo è associato a FSD durante il rapporto sessuale e se la dipendenza da nicotina piuttosto che lo stato di fumo è correlato a FSD; hanno scoperto che, nelle donne della comunità, il fumo non è correlato alla funzione sessuale femminile, ma hanno suggerito la possibilità di una relazione a forma di U inversa tra fumo e libido. Questo potrebbe spiegare il nostro risultato perché la composizione delle nostre fumatrici era sia attiva che passiva. È necessario che gli studiosi conducano ricerche longitudinali per chiarire ulteriormente le relazioni tra fumo e funzione sessuale nelle pazienti trapiantate di rene di sesso femminile.

È stata identificata una forte correlazione positiva tra la funzione sessuale e l'evitamento dell'attività. Abbiamo scoperto che questa associazione è stata identificata in uno studio sulla lombalgia cronica aspecifica.41 Poiché l'arteria iliaca interna è poco profonda e facilmente anastomizzata con i vasi dell'innesto e il suo vaso sanguigno soddisfa le esigenze di flusso di perfusione sanguigna del rene dell'innesto, generalmente parlando, il rene trapiantato viene solitamente trapiantato nella fossa iliaca su un lato del basso addome del paziente, che è adiacente all'organo sessuale (cioè, vagina e testicolo). Molti pazienti hanno paura di fare sesso per paura di scontrarsi o danneggiare l'innesto attraverso i colloqui dei medici con loro,20,42 presentando così una bassa frequenza di rapporti sessuali dopo KT.15 I medici dovrebbero spiegare quando i pazienti possono avere rapporti sessuali dopo KT e quali le posizioni sono più favorevoli all'attività sessuale e alla protezione dell'innesto.43 Sfortunatamente, gli operatori sanitari spesso non discutono di questo argomento con i loro pazienti, soprattutto donne,43-45, e/o hanno una scarsa conoscenza della funzione sessuale inrenetrapiantopazienti e non sempre sono in grado di interpretare correttamente questo tipo di disfunzione nei pazienti che lamentano SD.17 Sottolineiamo la necessità di incorporare adeguate conoscenze sulla salute sessuale dei pazienti sottoposti a trapianto di rene nella formazione in residenza, al fine di sensibilizzare gli operatori sanitari.

Il nostro studio non ha mostrato alcuna associazione tra una migliore funzione sessuale e livelli di creatinina sierica più bassi, mentre questa associazione è stata osservata tra i pazienti in emodialisi46 e dialisi peritoneale.47 In un modello biopsicosociale, l'eziologia della SD è spesso multifattoriale, come gli effetti collaterali dovuti ai farmaci, disturbi ormonali, cambiamenti nella forma del corpo e fattori psicosociali.24,48 Pertanto, dobbiamo riconoscere che, come studio trasversale, questa ricerca non può valutare la variabilità individuale dei fattori psicologici dei pazienti sui cambiamenti della funzione sessuale prima e dopo KT, e le relazioni tra creatinina e funzione sessuale inrenetrapiantoi pazienti devono essere ulteriormente esplorati.

Una limitazione del nostro studio riguarda la generalizzazione dei risultati, perché lo studio è un disegno trasversale e non siamo in grado di spiegare la funzione sessuale e l'evitamento dell'attività nel tempo. Il nostro campione era composto da partecipanti con residenti nella Cina centrale e meridionale e il tasso di mancata risposta era elevato, pertanto le osservazioni e le conclusioni dovrebbero essere trattate con cautela. Inoltre, non c'era alcun gruppo di controllo (con ESRD non trapiantato della stessa età), con il risultato che questo studio non è stato in grado di rivelare i cambiamenti effettivi nella funzione sessuale prima e dopo KT. Inoltre, per chiarire gli aspetti multifattoriali (ossia, percezione fisiologica, ormonale, psicologica e soggettiva) che influiscono sulla funzione sessuale nelle donne, dovrebbe essere utilizzato un disegno di studio diverso (cioè uno studio longitudinale o uno studio qualitativo basato su interviste)renetrapiantopazienti per migliorare il livello di ricerca in questo campo.

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6. CONCLUSIONE

Questo studio ha mostrato un'alta prevalenza disessualedisfunzionenelle pazienti di sesso femminile che sono state sottoposterene trapiantonella Cina centrale e meridionale. Evitamento di attività dopo aver subitorenetrapiantoè associato a una funzione sessuale peggiore. I pazienti con convinzioni più elevate sulla paura del movimento possono avere meno probabilità di impegnarsi in attività sessuale, che ha un impatto sulla qualità della vita sessuale. Data questa associazione, gli operatori sanitari devono fornire brevemente informazioni sessuali o indicazioni sul comportamento durante la consultazione preoperatoria e post-trapianto sulla salute sessuale per evitare che i pazienti abbiano accresciuto l'ansia per l'interruzione o la riduzione del rapporto sessuale nei pazienti e migliorare la qualità complessiva della vita.

RICONOSCIMENTO

Ringraziamo tutti i pazienti coinvolti in questo studio per la loro collaborazione.

CONFLITTO D'INTERESSE

Gli autori non hanno dichiarato alcun conflitto di interessi finanziari.

CONTRIBUTO D'AUTORE

Disegno dello studio: Xiao P, Liu M e Xie J; questionario e analisi dei dati: Cui L, Xiao P e Liu M; preparazione del manoscritto: Liu M e Xiao P. revisione del manoscritto: Xie J, Ding S e Andy SK Cheng.

INFORMATIVA DISPONIBILITA' DEI DATI

I dati che supportano i risultati di questo studio sono disponibili presso l'autore corrispondente su ragionevole richiesta.

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