Analisi di sensibilità
Le analisi di sensibilità che hanno limitato gli studi contributivi solo a quelli che presentavano rapporti di rischio aggiustati (n{{0}}) e rimuovendo quelli per i quali abbiamo derivato graficamente i rapporti di rischio hanno mostrato risultati simili (rapporto di rischio 0.37, { {5}} da 0,31 a 0,44; statistica Cochran Q 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
QUANTO TEMPO IMPIEGA LE CISTANCHE A FUNZIONARE SUI PAZIENTI RENALI?
Per valutare gli effetti del periodo, abbiamo calcolato un rapporto di rischio aggregato per gli studi con il punto mediano di reclutamento dei casi entro l'anno 2000 (n=10; rischio rapporto {{10}},44, 0,28 a 0,71) e dopo l'anno 2000 (n=7; 0,44, da 0,36 a 0,53), che non ha mostrato alcun effetto significativo sul periodo .
Per l'analisi dei valori anomali, abbiamo identificato cinque studi come valori anomali e di conseguenza li abbiamo rimossi. Ciò non ha influenzato la stima aggregata (rapporto di rischio {{0}}.44, 0 da 0,39 a 0,49) e un effetto marginale sull'eterogeneità, che è rimasto significativo (statistica Cochran Q 65,31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the significatività dell'hazard ratio aggregato o diminuita la significativa eterogeneità presente (tabella supplementare E). Infine, abbiamo costruito una trama GOSH. Per quanto riguarda la dimensione dell’effetto complessivo, abbiamo osservato una distribuzione unimodale che suggerisce omogeneità nella stima aggregata, con il trapianto che offre un rischio di mortalità inferiore rispetto alla dialisi indipendentemente dal sottoinsieme di studi selezionati. Tuttavia, abbiamo osservato una distribuzione bimodale per i risultati I2, suggerendo la presenza di un risultato moregruppo omogeneo di studi. Tuttavia, anche con il sottoinsieme ottimale di studi selezionati per la meta-analisi, l’eterogeneità era ancora significativa con I2 maggiore o uguale a 70 (fig. 5).
Meta-regressione
Abbiamo effettuato un'analisi di meta-regressione per stimare l'effetto dei moderatori dello studio continuo come età media, durata massima del follow-up e periodo mediano di raccolta dei dati. Nessuno di questi potrebbe spiegare l'eterogeneità complessiva (tabella supplementare F).
Figura 4|Forest plot dei rapporti di rischio (con intervallo di confidenza (IC) al 95%) per il trapianto rispetto alla dialisi in lista d'attesa, stratificato per tipo di popolazione. lnHR=registra il rapporto di rischio; seHR=rapporto rischio errore standard
Bias di pubblicazione
Il grafico a imbuto era sostanzialmente simmetrico e ciò è stato confermato da un test di Egger non significativo (0.8821, P=0.46), suggerendo una bassa probabilità di bias di pubblicazione (figura A supplementare).
Discussione
Questa revisione sistematica ha confrontato tutte le cause di mortalità associate al trapianto rispetto alla dialisi nei pazienti in lista d'attesainsufficienza renale, con prove schiaccianti che dimostrano che il trapianto è associato a significativi benefici in termini di sopravvivenza rispetto alla dialisi. Tuttavia, sebbene il beneficio complessivo del trapianto per i pazienti con insufficienza renale sia amessaggio omogeneo, analisi per vari sottogruppiera conflittuale, non riuscendo a mostrare una chiara sopravvivenzabeneficio ditrapianto rispetto alla dialisiper selezionatodati demografici. La nostra revisione ha individuato anche risultati significativieterogeneità nella letteratura pubblicata, che eramantenuto nonostante ulteriori manipolazioni statistiche,suggerendo che i dati a livello di popolazione dovrebbero esserlotradotto con cautela ai singoli pazienti perprocesso decisionale personalizzato.
Implicazioni dei risultati
Le fonti dieterogeneitànel nostro studio sono potenzialmente di ampio respiro, tra cui, ma non limitati a, posizione geografica, tecniche statistiche, tipo di donatore, modalità di dialisi, carico di comorbidità, copertura temporale, immunosoppressione, infrastrutture sanitarie e variabili demografiche di base. Abbiamo tentato di tenere conto di alcuni di questi fattori, ma nessuno ha mostrato significatività. La scarsa segnalazione e la stratificazione di queste variabili all’interno degli studi disponibili hanno limitato le analisi più approfondite, ma la gestione dei pazienti coninsufficienza renaleè più probabile che si tratti di un'equazione multivariata complessa che si estende oltre le covariate misurate.
È importante comprendere che il rapporto rischio-beneficio del trapianto rispetto alla dialisi non è solo una determinazione del vantaggio in termini di sopravvivenza. Importante è anche l’impatto sulla qualità della vita
considerazione nella valutazione dei candidati pertrapianto di rene.70 Il nostro lavoro fornisce dati importanti a livello di popolazione per informare la consulenza sulla sopravvivenza, ma personalizzare le decisioni rischio-beneficio a livello individuale rimane una sfida clinica.
Sebbene le linee guida normative abbiano sempre incoraggiato il coinvolgimento dei pazienti nel processo decisionale, la sentenza Montgomery ha modificato la base giuridica per ottenere il consenso informato in paesi come il Regno Unito.71 L’effetto delle circostanze cliniche individuali deve ora essere preso in considerazione nella probabilità di beneficio o si verifica un danno. Pertanto, anche se lo crediamola nostra revisione sistematica degli studi di coorte di popolazioneè informativo per la consulenza sui rischi dei candidatitrapianto di rene, fornisce semplicemente supportoinformazioni per una determinazione complessiva di personalizzazionerischio per gli individui.
Figura 5|Grafico GOSH (rappresentazione grafica dell'eterogeneità) di I2 rispetto alle dimensioni dell'effetto riepilogativo (hazard ratio logaritmico) che indica la misura dell'effetto unimodale ma il modello di eterogeneità bimodale. Indipendentemente dalla selezione degli studi, l’eterogeneità rimane significativa
Punti di forza e limiti dello studio
Questa è la revisione sistematica più aggiornata sulla mortalità nei trapianti rispetto alla dialisi e la prima su cui concentrarsitrapianto di rene primariorispetto ai candidati in lista d'attesa, riducendo così il bias di selezione presente nelle precedenti analisi sistematiche. La nostra revisione ha aderito al protocollo di revisione sistematica completo, senza limitazioni sulla lingua e sul duale
screening di titoli, abstract, testo completo e valutazione del rischio di bias. Di conseguenza, siamo stati in grado di identificare cinque studi aggiuntivi che erano stati persi dalla precedente revisione sistematica di Tonelli e colleghi e 20 nuovi studi aggiuntivi pubblicati successivamente. Inoltre, questo studio è il primo a presentare una meta-analisi dei dati time-to-event da parte della Cochrane
Manuale per le revisioni sistematiche degli interventi.
Vale la pena notare i limiti di questo lavoro. In primo luogo, nella letteratura pubblicata esisteva una sostanziale eterogeneità, che non poteva essere tenuta in considerazione nonostante le tecniche analitiche appropriate. In secondo luogo, in assenza di studi che riportassero rapporti di rischio aggiustati con stime di precisione, abbiamo incluso studi che riportavano curve di Kaplan-Meier utilizzando il palmare
tecnica estrapolando i rapporti di rischio in base ai periodi di follow-up minimo e massimo e al modello di censura. Tuttavia, la digitalizzazione e l’estrapolazione dei rapporti di rischio dalle curve di Kaplan-Meier possono essere problematiche in termini di riproducibilità e imprecisioni. Tuttavia, le analisi di sensibilità con l’esclusione di tali studi non hanno rilevato distorsioni sistematiche significative. In terzo luogo, abbiamo incluso studi che abbracciano molti decenni (1977-2021), durante i quali sono stati compiuti progressi significativi nel trapianto e nella dialisi. Tuttavia, analisi di sensibilità
for earlier and more recent studies (>2000 e Inferiore o uguale a 2000) hanno mostrato che le stime puntuali erano simili e la meta-regressione non ha mostrato alcun effetto significativo neanche in termini di epoca. In quarto luogo, abbiamo considerato la mortalità a lungo termine come un rischio dopo un anno; questo incapsula molti periodi di intervallo di tempo diversi e limita l'interpretazione dei dati. Tuttavia, nella costruzione del terreno GOSH, una distribuzione unimodale
è stato osservato per la dimensione dell’effetto, mostrando coerenza tra gli studi indipendentemente dal sottoinsieme selezionato. L’ampio valore I2 (95,3%) indica un’ampia gamma di stime di rischio plausibili, ma non abbiamo trovato prove nella revisione sistematica della dialisi che offra una maggiore sopravvivenza a lungo termine rispetto al trapianto; nella migliore delle ipotesi, è stata riportata l’equivalenza del rischio. Infine, il nostro studio ha esplorato esclusivamente il beneficio in termini di mortalità e qualsiasi altro risultato clinico riportato dai pazienti, come la qualità della vita o la differenza economica sanitaria, andava oltre lo scopo di questo lavoro.
Conclusioni
Per concludere, le evidenze della nostra revisione sistematica hanno evidenziato in modo schiacciante che il trapianto era associato a una significativa riduzione del rischio di mortalità a lungo termine rispetto alla permanenza in dialisi per i pazienti in lista d’attesa con insufficienza renale. Nonostante una stima uniforme del rischio di mortalità, esisteva una significativa eterogeneità tra gli studi che limitava la validità esterna, soprattutto per coorti selezionate come i candidati più anziani o il processo decisionale personalizzato. Pertanto, possiamo tranquillamente concludere che il trapianto è la modalità di scelta per i pazienti
coninsufficienza renale, determinare i sottogruppi di pazienti in cui il trapianto facilita la massima utilità rimane difficile e necessita di ulteriori indagini.
Contributori:
DC e AS hanno progettato lo studio. DC, JP e AS hanno pianificato l'analisi statistica. DC e AC hanno analizzato ed estratto i dati, con l'assistenza di JP. DC e AC hanno valutato l'ammissibilità e la qualità dello studio. JP e AS hanno monitorato il processo di revisione e condiviso la responsabilità di codificare gli interventi diretti e indiretti. DC e AS hanno scritto la prima bozza del manoscritto. Tutti gli autori hanno contribuito all'interpretazione e alle successive modifiche del manoscritto. AS è il garante. L'autore corrispondente attesta che tutti gli autori elencati soddisfano i criteri di paternità e che nessun altro che soddisfa i criteri è stato omesso. Finanziamento: DC è supportato dal Royal College of Surgeons (Inghilterra)
concessione. Il finanziatore non ha avuto alcun ruolo nella progettazione dello studio, nella gestione dei dati o nella stesura del rapporto. L'autore corrispondente aveva pieno accesso a tutti i dati dello studio e aveva la responsabilità finale della decisione di sottoporlo alla pubblicazione.
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