Quali sono i punti salienti delle linee guida KDIGO CKD 2023 per la diagnosi e la valutazione?

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) è un'organizzazione senza scopo di lucro dedicata a migliorare l'assistenza e i risultati per le persone con malattie renali in tutto il mondo. Le sue linee guida sono importanti materiali di riferimento per nefrologi e infermieri in molti paesi e regioni.

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Il 16 giugno 2023, in occasione del 60° Congresso dell'Associazione Renale Europea (ERA), gli esperti di KDIGO hanno annunciato le prossime novità e alcuni importanti contenuti delle Linee guida KDIGO per la malattia renale cronica (CKD) del 2023.

Le linee guida KDIGO CKD del 2023 apportano diverse importanti modifiche alla diagnosi e alla valutazione della malattia renale cronica (CKD). Questi cambiamenti riguardano la definizione e la classificazione della malattia renale cronica, i criteri diagnostici e di valutazione, i test point-of-care (POCT), la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) e la previsione del rischio. Queste linee guida aggiornate forniranno ai medici un approccio più accurato e completo alla diagnosi e alla valutazione della malattia renale cronica, contribuendo a migliorare la cura e la gestione del paziente.

·Punto pratico 1: la CKD dovrebbe essere differenziata dal danno renale acuto (AKI). Alcuni pazienti con AKI hanno sintomi simili alla malattia renale cronica; se il paziente è considerato ad alto rischio di progressione della malattia renale o può sviluppare CKD, il trattamento CKD può essere eseguito alla diagnosi iniziale.

L'obiettivo di questo punto pratico è che, per i pazienti con fattori di rischio di CKD o ad alto rischio di CKD, una diagnosi ritardata può ritardare il trattamento. Se il trattamento non viene avviato, molti pazienti potrebbero non rendersi conto dell'importanza delle visite di follow-up. Iniziare il trattamento consente un intervento precoce, segnalando al paziente l'importanza della malattia attraverso l'azione.

Valutazione eziologica della malattia renale cronica

Raccomandazione clinica 1: tutti i pazienti con insufficienza renale cronica devono essere valutati per l'eziologia, tenendo conto del background clinico, della storia personale e familiare, dei fattori sociali e ambientali, della terapia farmacologica, dell'esame obiettivo, dei test di laboratorio, dell'imaging e della diagnosi patologica (1D).

Raccomandazione clinica 2: la biopsia renale è un test diagnostico sicuro accettabile quando appropriato e deve essere eseguita utilizzando metodi standard per ridurre al minimo le complicanze (2D).

Test point-of-care (POCT)

Si suggerisce che POCT possa essere utilizzato per il rilevamento della creatinina sierica e della proteinuria, in particolare per l'uso di laboratori o risorse mediche limitate. Allo stesso tempo, POCT ha due vantaggi unici, vale a dire i vantaggi dell'economia sanitaria e la capacità di soddisfare specifiche esigenze di analisi clinica.

Punto pratico 1: quando l'apparecchiatura POCT monitora il rapporto albumina-creatinina urinaria (UACR), il suo processo di raccolta e analisi dei campioni deve soddisfare gli standard di qualità pertinenti. Inoltre, la valutazione della qualità dovrebbe includere anche la valutazione esterna della qualità e l'interpretazione dei risultati.

Punto pratico 2: quando si utilizza un dispositivo POCT in grado di misurare la creatinina, dovrebbe generare eGFR utilizzando una formula eGFR coerente con quella utilizzata nella struttura/regione.

Punto pratico 3: quando un dispositivo POCT viene utilizzato per rilevare l'albuminuria, dovrebbe anche essere in grado di analizzare la creatinina e generare UACR. Quando i pazienti albuminurici ricevono il test POCT per l'albuminuria, il tasso di positività dovrebbe essere superiore al 95%.

Diversi studi hanno dimostrato un'accuratezza accettabile del POCT per la misurazione della creatinina o dell'eGFR in pazienti sottoposti a scansioni TC con mezzo di contrasto e con eGFR<30 ml/min/1.73 m2. At the same time, other studies have confirmed that POCT can reduce medical expenses.

Nel complesso, i test point-of-care (POCT) presentano molti vantaggi nella gestione della malattia renale cronica (CKD). In primo luogo, è conveniente per i pazienti monitorare a casa o visitare un istituto medico non centrale/grande per evitare il rischio di infezioni incrociate ospedale/clinica e ridurre la necessità di viaggi medici. In secondo luogo, POCT è semplice da utilizzare (rispetto al prelievo di sangue venoso). Inoltre, i campioni utilizzati in POCT sono sangue intero/urina, il che evita l'ingombrante processo di trasferimento ed elaborazione del campione. Inoltre, poiché il campione di POCT è solitamente sangue delle dita, potrebbe essere più applicabile ai pazienti pediatrici. In sintesi, il POCT ha molti vantaggi nella gestione della malattia renale cronica, che possono migliorare la comodità dei pazienti e la qualità delle cure mediche.

In base a diverse raccomandazioni, questo sommario è suddiviso in raccomandazioni e punti clinici per medici e laboratori clinici.

01 Per i clinici

Punto pratico 1: Incoraggiare i medici a comprendere chiaramente la relazione tra uno o due biomarcatori (creatinina e cistatina C) ed eGFR, chiarirne il valore e i limiti, comprendere l'importanza della standardizzazione dei due metodi di rilevamento e comprendere quando una valutazione più accurata di è necessaria la velocità di filtrazione glomerulare (GFR).

Punto pratico 2: Incoraggiare i medici a comprendere il modo migliore per misurare la velocità di filtrazione glomerulare (mGFR) e come ridurre l'errore; se l'mGFR accurato non è disponibile e l'eGFR cys (basato sulla cistatina C) è ritenuto impreciso, può essere presa in considerazione la raccolta delle urine a tempo.

Inoltre, KDIGO incoraggia i medici a comprendere le conoscenze biologiche e la variabilità dei test di laboratorio della creatinina e della cistatina C; i medici sono incoraggiati a comprendere gli errori e le cause dell'eGFR e le ragioni delle differenze tra eGFR cr (basato sulla creatinina) e eGFR cys.

Vale la pena notare che i medici o gli infermieri dovrebbero ricordare ai pazienti di non mangiare troppe proteine, come mangiare troppa carne o pesce, 12 ore prima di sottoporsi a un test della cistatina C o della creatinina. Quando si interpretano i risultati dell'eGFR, le cause dell'eGFR devono essere considerate e comunicate al paziente.

02 Per laboratori clinici

Raccomandazione clinica 1: quando si riportano le concentrazioni sieriche di biomarcatori correlati a GFR, i livelli di eGFR devono essere riportati utilizzando una formula valida;

Raccomandazione clinica 2: Se eGFR<60ml/min/1.73㎡, it should be marked as "low level";

Raccomandazione clinica 3: per il test della creatinina sierica, i campioni di sangue intero devono essere analizzati entro 12 ore dalla venipuntura (separazione siero/plasma);

Raccomandazione clinica 4: utilizzare un metodo specifico e accurato per misurare la concentrazione di biomarcatori correlati al GFR, che può essere confrontato con sostanze di riferimento standard internazionali, e cercare di ridurre al minimo la deviazione (1B);

· Raccomandazione clinica 5: i livelli di creatinina devono essere misurati utilizzando un metodo enzimatico.

Punto pratico 1: quando si misura la cistatina C, i livelli di creatinina sierica devono essere misurati contemporaneamente in pazienti nello stesso stato, lo stesso giorno o entro un tempo ragionevole, in modo da poter confrontare eGFR cr ed eGFR cys (lettura correlata: Valutazione della creatinina e della cistatina C Ci può essere una differenza significativa nel GFR dei pazienti, ed è strettamente correlata allo scompenso cardiaco);

Punto pratico 2: se sono disponibili risorse sufficienti, i laboratori clinici dovrebbero consentire eGFR cr e eGFR cys come indicatori per test interni o test di riferimento;

Practice point 3: When the patient is a child, the eGFR formula for children should be used; if the child is >2 anni e l'eGFR lo è<60ml/min/1.73㎡, "decrease" should be marked.

Previsione del rischio

Le linee guida KDIGO CKD del 2023 hanno apportato importanti cambiamenti nella previsione del rischio di progressione della malattia nei pazienti con CKD. Le nuove linee guida sottolineano che è difficile prevedere con precisione il rischio di ciascun evento di esito avverso esclusivamente in base agli indicatori eGFR e/o ACR. Pertanto, fattori come le caratteristiche demografiche, le comorbilità e lo stile di vita del paziente dovrebbero essere considerati in modo completo quando si esegue la previsione del rischio. Ancora più importante, dovrebbero essere utilizzati modelli di previsione del rischio accurati per la valutazione del rischio individualizzata dei pazienti, che è la base per il trattamento individualizzato. Attraverso un'accurata previsione del rischio, i medici possono comprendere meglio la progressione della malattia dei pazienti e formulare piani di trattamento più mirati, migliorando così la gestione e gli esiti del trattamento dei pazienti con CKD.

È stato riferito che questa linea guida KDIGO ha rivisto la "Mappa di calore" relativa alla stadiazione della CKD e non utilizzerà più l'edizione 2012. La figura seguente è la mappa di classificazione della previsione del rischio/"mappa del calore" per i pazienti con CKD raccomandata da questa linea guida. Tuttavia, la definizione specifica delle fasi della CKD in questa figura deve attendere il rilascio ufficiale delle linee guida KDIGO CKD del 2023.

·Punto pratico 1: oltre a eGFR, ACR urinario e altre caratteristiche cliniche, il rinvio alla nefrologia dovrebbe essere basato anche sul fatto che il rischio di insufficienza renale entro 5 anni sia maggiore o uguale al 3-5 percento.

·Punto pratico 2: oltre a eGFR, ACR urinario e altre caratteristiche cliniche, i tempi del trattamento multidisciplinare devono essere determinati anche in base al fatto che il rischio di insufficienza renale di 10-anni del paziente sia maggiore o uguale al 10% .

·Punto pratico 3: oltre a eGFR, ACR urinario e altre caratteristiche cliniche, la tempistica dell'accesso vascolare deve essere determinata anche in base al fatto che il rischio di insufficienza renale del paziente entro 2 anni sia maggiore o uguale al 40%.

·Punto pratico 4: per la previsione del rischio di mortalità nei pazienti con CKD, dovrebbe essere utilizzato il modello di previsione del rischio di mortalità per tutte le cause stabilito nella popolazione CKD.

Il contenuto di cui sopra è la punta dell'iceberg di questa guida, si prega di attendere il rilascio ufficiale della guida KDIGO CKD 2023 per ulteriori contenuti. È stato riferito che questa linea guida sarà rilasciata nelle prossime settimane. Si prega di continuare a prestare attenzione al canale renale Yimaitong per conoscere le ultime tendenze in questa linea guida!

Riferimenti:

1. Rumeyza Kazancioglu. KDIGO 2023 CKD GL: Valutazione di CKD: Cosa è cambiato? ERA 2023. 16 giugno 2023.