Cosa facciamo e non sappiamo sulle donne e sulle malattie renali
Mar 15, 2022
Per maggiori informazioni si prega di contattare:Joanna.jia@wecistanche.com
Cosa sappiamo e cosa non sappiamo delle donne e delle malattie renali; Domande senza risposta e risposte indiscusse: Riflessione sulla Giornata mondiale del rene e sulla Giornata internazionale della donna
Giorgina Barbara Piccoli1,2et al
Astratto Malattia renale cronicacolpisce circa il 10 per cento della popolazione adulta mondiale: è tra le prime 20 cause di morte nel mondo e il suo impatto sui pazienti e sulle loro famiglie può essere devastante. La Giornata mondiale del rene e la Giornata internazionale della donna del 2018 coincidono, offrendo così l'opportunità di riflettere sull'importanza della salute delle donne e in particolare del lororenesalute, sulla comunità e sulle prossime generazioni, nonché sforzarsi di essere più curiosi riguardo agli aspetti unici delle malattie renali nelle donne in modo da poter applicare tali conoscenze in modo più ampio. Le ragazze e le donne, che costituiscono circa il 50 per cento della popolazione mondiale, contribuiscono in modo importante alla società e alle loro famiglie. Le differenze di genere continuano a esistere in tutto il mondo nell'accesso all'istruzione, alle cure mediche e alla partecipazione a studi clinici. La gravidanza è uno stato unico per le donne, che offre un'opportunità per la diagnosi di malattie renali, ma anche uno stato in cui possono manifestarsi malattie renali acute e croniche e che possono avere un impatto sulle generazioni future per quanto riguarda la salute dei reni. Varie condizioni autoimmuni e di altro tipo hanno maggiori probabilità di avere un impatto sulle donne con profonde conseguenze sulla gravidanza e sul feto. Le donne hanno complicazioni diverse durante la dialisi rispetto agli uomini e hanno maggiori probabilità di essere donatrici rispetto alle riceventi di trapianti di rene. In questo editoriale, ci concentriamo su ciò che facciamo e non sappiamo delle donne,renesalute e malattie renali e cosa potremmo imparare in futuro per migliorare i risultati in tutto il mondo.
Parole chiaveDonne · Accesso alle cure ·Renesalute · Acuto e cronicorenemalattia · Disuguaglianze
introduzione
Malattia renale cronica(CKD) colpisce circa il 10 per cento della popolazione adulta mondiale: è tra le prime 20 cause di morte nel mondo [1] e il suo impatto sui pazienti e sulle loro famiglie può essere devastante. La Giornata mondiale del rene e la Giornata internazionale della donna del 2018 coincidono, offrendo così l'opportunità di riflettere sull'importanza della salute delle donne e in particolare del lororenesalute, sulla comunità e sulle prossime generazioni; così come sforzarci di essere più curiosi riguardo agli aspetti unici della malattia renale nelle donne, in modo da poter applicare tali conoscenze in modo più ampio.
Le ragazze e le donne, che costituiscono circa il 50 per cento della popolazione mondiale, contribuiscono in modo importante alla società e alle loro famiglie. Oltre alla gravidanza, le donne sono essenziali nell'educazione dei figli e contribuiscono a sostenere la salute della famiglia e della comunità. Le donne nel ventunesimo secolo continuano a lottare per l'equità negli affari, nel commercio e negli sforzi professionali pur riconoscendo che in molte situazioni l'equità non esiste. In varie località del mondo, l'accesso all'istruzione e alle cure mediche non è equo tra uomini e donne; le donne rimangono sottorappresentate in molti studi di ricerca clinica, limitando così la base di prove su cui formulare raccomandazioni per garantire i migliori risultati (Fig. 1).
In questo editoriale, ci concentriamo su ciò che facciamo e non sappiamo sulla salute renale e sulle malattie renali delle donne e su ciò che potremmo imparare in futuro per migliorare i risultati per tutti.
Ciò che sappiamo e non sappiamo
La gravidanza è una sfida unica ed è una delle principali cause di danno renale acuto (AKI) nelle donne in età fertile; AKI e pre-eclampsia (EP) possono portare a una successiva CKD, ma l'entità del rischio non è completamente nota [2-5]. L'insufficienza renale cronica danneggia la gravidanza anche nelle fasi iniziali [6, 7]. I rischi aumentano con la progressione dell'insufficienza renale cronica, ponendo così problemi etici potenzialmente impegnativi relativi al concepimento e al mantenimento delle gravidanze [6-8]. Sappiamo che l'EP aumenta la probabilità di ipertensione e insufficienza renale cronica negli anni successivi, ma non abbiamo valutato la sorveglianza o la strategia renoprotettiva per determinare se la progressiva perdita della funzione renale può essere attenuata [9-12].
Condizioni sistemiche specifiche come il lupus eritematoso sistemico (LES), l'artrite reumatoide (RA) e la sclerodermia sistemica (SS) hanno maggiori probabilità di colpire le donne rispetto agli uomini. Non conosciamo il contributo relativo di queste condizioni acute e croniche sulla progressione della malattia renale allo stadio terminale (ESRD) nelle donne.
Nelle coorti di CKD, la prevalenza nelle donne è sempre inferiore rispetto agli uomini e hanno una progressione più lenta verso l'ESRD [13-15]. Non sappiamo perché e in che misura ciò sia dovuto a differenze nell'identificazione dell'insufficienza renale, al diverso accesso alle cure o alla vera differenza nella gravità e prevalenza della malattia.
Le donne con CKD hanno un rischio cardiovascolare più elevato rispetto alle donne senza CKD [16], ma il loro rischio è ancora inferiore a quello degli uomini con gradi simili di insufficienza renale. Nelle coorti di emodialisi, ci sono differenze nei tipi di accesso vascolare nelle donne rispetto agli uomini, che possono essere dovute a fattori biologici o sistemici. In alcune località, vi è un uso differenziato della peritoneale e dell'emodialisi nelle donne e negli uomini.
Le donne hanno maggiori probabilità di donare reni per il trapianto che di riceverli. Non sappiamo se ciò sia dovuto all'incidenza differenziale di CKD negli uomini rispetto alle donne, a fattori culturali o ad altri motivi. Permangono differenze di genere nell'accesso alle cure in diverse regioni del mondo e non disponiamo di dati per valutare direttamente l'entità di queste differenze, in particolare nelle parti più povere del mondo.
Gravidanza, preeclampsia, disturbi ipertensivi indotti dalla gravidanza e salute del feto. L'importanza della salute delle donne per la salute dei reni presente e futura
Quello che sappiamo
L'EP è la principale causa di AKI e morte materna, in particolare nei paesi in via di sviluppo [2, 17]. La gravidanza è la causa più comune di AKI nelle donne in età fertile [10, 18, 19]. Diverse malattie e condizioni, oltre a EP, disturbi ipertensivi della gravidanza e CKD, possono portare a AKI correlato alla gravidanza. Le cause variano nelle diverse regioni. L'aborto settico dopo una procedura illegale è la principale causa di AKI precoce nei paesi in cui non sono disponibili aborti legali, mentre l'EP dopo la fecondazione assistita sta diventando una causa principale nei paesi sviluppati [12, 20–22].
PE e disturbi ipertensivi della gravidanza si verificano nel 3-10% di tutte le gravidanze [2, 3, 18]; in questi disturbi il rene è il principale bersaglio di uno squilibrio proangiogenico e antiangiogenico, che porta a ipertensione, proteinuria e danno endoteliale diffuso. L'incidenza dell'EP, più alta nei paesi a reddito medio-basso (probabilmente a causa di malattie predisponenti non diagnosticate), raggiunge il picco agli estremi dell'età riproduttiva per i motivi sopra menzionati [12, 20-22].
La relazione tra rene e placenta è univoca e la presenza di CKD è un fattore di rischio per EP e disturbi ipertensivi della gravidanza (Fig. 2). Oltre all'insufficienza renale cronica, anche altre condizioni citate come fattori di rischio per l'EP (diabete, malattie immunologiche, ipertensione basale, obesità e sindrome metabolica) sono fattori di rischio per l'insufficienza renale cronica. Dato che in molti di questi disturbi sono presenti anche lievi alterazioni della funzione renale, l'importanza della funzione renale è indirettamente riconosciuta nello sviluppo dell'EP. Definizioni più recenti di EP riconoscono differenze tra cause "placentari" e "materne" di EP, sulla base di nuovi marcatori angiogenici-antiangiogenici [23, 24], che possono essere importanti per la gestione durante e dopo la gravidanza.
Ci sono effetti a lungo termine dell'EP sulla salute sia materna che fetale, ma questa rimane un'area di ricerca attiva con molte incognite.
L'EP è un fattore di rischio per lo sviluppo futuro di CKD ed ESRD nella madre [3-5]. Le ragioni non sono completamente comprese; la perdita di podociti è un segno distintivo dell'EP, suggerendo un danno glomerulare permanente [25]. L'endoteliosi, associata all'EP, ma riscontrabile anche in gravidanze normali, può preannunciare la glomerulosclerosi; danno tubulare e vascolare possono coesistere [26, 27].
Oltre ai rischi materni, l'EP è associata a morte intrauterina e perinatale, parto pretermine e crescita intrauterina limitata; gli ultimi due sono legati a "bambini piccoli" [2, 3, 5]. I bambini piccoli e i bambini pretermine hanno un rischio molto maggiore di deficit neurologici e complicanze postnatali, in particolare sepsi [28-32]. I rischi possono essere maggiori nei paesi a basso reddito poiché la sopravvivenza e la sopravvivenza libera da deficit dipendono dalla fornitura di cure intensive postnatali [20, 21]. A lungo termine, i bambini piccoli sono a rischio di sviluppare diabete, sindrome metabolica, malattie cardiovascolari (CVD) e CKD in età adulta [33-37]. Poiché lo sviluppo renale è completato nelle ultime fasi della gravidanza, una crescita renale ritardata e insufficiente, con conseguente basso numero di nefroni, è probabilmente la base dell'aumento del rischio di insufficienza renale cronica e ipertensione nei bambini piccoli per l'età gestazionale e nei bambini pretermine [33-37].
Gravidanza nella malattia renale cronica, dialisi e trapianto
Quello che sappiamo
Malattia renale cronica
L'insufficienza renale cronica è un fattore di rischio per esiti avversi della gravidanza sin dalle sue fasi iniziali (Tabella 1) [6, 38, 39]. I rischi aumentano dallo stadio 1 dell'insufficienza renale allo stadio 5 e forse più elevati nelle nefropatie glomerulari, nelle malattie autoimmuni e nella nefropatia diabetica [6, 7, 38-41]. I risultati della gravidanza dopo la donazione di rene suggeriscono che la riduzione del parenchima renale può essere associata a un rischio più elevato di EP e disturbi ipertensivi della gravidanza [42, 43].
L'ipertensione e la proteinuria al basale sono importanti modulatori dei rischi legati alla gravidanza; tra i rischi, sappiamo che le malformazioni non sono aumentate per quanto riguarda la popolazione complessiva (al di fuori del contesto di malattie ereditarie, come nefropatia da reflusso, malattia del rene policistico, o anomalie congenite del rene e delle vie urinarie), la morte materna è rara (in paesi con risorse elevate), mentre l'incidenza del parto pretermine e dei bambini piccoli per l'età gestazionale, intrinsecamente collegati, è aumentata nei pazienti con insufficienza renale allo stadio 1 e aumenta con il peggioramento della funzionalità renale. Allo stesso modo, l'effetto della gravidanza sulla progressione dell'insufficienza renale cronica non è completamente compreso a causa dei diversi disegni di studio, politiche ostetriche e durata del follow-up. Complessivamente, le riduzioni a breve e lungo termine della funzionalità renale sono insolite nelle prime fasi della CKD, ma il rischio aumenta con l'aumentare della gravità della CKD [6, 7, 38–41, 44–48].
La gravidanza è una potenziale occasione per la diagnosi iniziale di CKD. Nei paesi con risorse scarse o non uniformi, l'insufficienza renale cronica avanzata può essere scoperta solo durante la gravidanza. Le implicazioni dell'inizio della dialisi possono presentare importanti questioni cliniche ed etiche; nei paesi con risorse elevate con assistenza prenatale consolidata, la diagnosi di stadi precoci di CKD può portare a una terapia e a una sorveglianza più intensive [49-51].
Dialisi e trapianto
La fertilità è ridotta in ESRD; I dati australiani ed europei suggeriscono un rapporto 1:10 dalla popolazione generale al trapianto e dal trapianto alla dialisi (probabilità 1:100 rispetto alla popolazione generale) [52, 53]. I primi casi sporadici di gravidanza riuscita in dialisi sono stati descritti negli anni '70, ma nel nuovo millennio questa è diventata una reale possibilità clinica riconosciuta [8, 54, 55].
Più di 1000 gravidanze sono state riportate in pazienti in dialisi [55]. Il progresso più importante è stata la dimostrazione di una forte relazione tra l'intensità (frequenza e durata) delle sessioni di dialisi ei risultati positivi della gravidanza: quindi, l'intensificazione della dialisi fino al giorno è l'attuale standard di cura [8, 54]. Il cambiamento degli atteggiamenti nei confronti delle donne con insufficienza renale avanzata può essere influenzato, con la conoscenza degli esiti positivi della dialisi per le donne e la loro prole.
La fertilità è parzialmente ripristinata dopo il trapianto di rene [56-60]. Tuttavia, anche in una situazione ideale (funzionalità renale normale, assenza di ipertensione o proteinuria, almeno 2 anni dopo il trapianto, senza episodi di rigetto recenti), il rischio di complicanze è maggiore nelle donne con rene trapiantato rispetto alla popolazione generale. Tuttavia, se si evitano i farmaci teratogeni (acido micofenolico e rapamicina), gli esiti della gravidanza dopo il trapianto di rene condividono gli stessi fattori di rischio dell'insufficienza renale cronica (funzione renale, ipertensione e proteinuria) [59].
L'esperienza in gravidanza in pazienti con funzione renale ridotta o trapianto renale in fallimento è limitata e la consulenza è ancora forzatamente basata sull'esperienza personale o su prove indirette [61, 62]. Le tecniche di fecondazione assistita sono sempre più diffuse in alcuni contesti, ma sono pochi gli studi dedicati ai pazienti con insufficienza renale cronica; gravidanze multiple possono comportare un rischio aggiuntivo nei pazienti con insufficienza renale cronica, sia con reni nativi che trapiantati.
Malattie autoimmuni, donne e malattie renali
Quello che sappiamo
Malattie autoimmuni come LES, RA e SS colpiscono preferenzialmente le donne e sono caratterizzate da un'infiammazione sistemica che porta a disfunzione degli organi bersaglio, compresi i reni. Le differenze di sesso nell'incidenza e nella gravità di queste malattie derivano da una complessa interazione di fattori ormonali, genetici ed epigenetici (Tabella 2). Il carico di salute pubblica delle malattie autoimmuni, che collettivamente rappresentano una delle principali cause di morbilità e mortalità tra le donne durante l'età adulta, è notevole [63-65].
Il LES è una malattia autoimmune con coinvolgimento di più organi, che colpisce circa cinque milioni di persone in tutto il mondo; sproporzionatamente predominante nelle donne (rapporto 9:1 femmine/maschi) e negli individui di origine non europea. La più alta predominanza femminile (fino a 15:1) è nel picco degli anni riproduttivi. La biologia di queste differenze è stata esplorata: una spiegazione è il numero di cromosomi X e varianti genetiche sul cromosoma X [66–68]; un'altra importante spiegazione eziologica è il ruolo degli estrogeni nel LES. Gli effetti primari degli estrogeni sono mediati dall'attività di trascrizione dei recettori intracellulari degli estrogeni, il cui profilo è alterato nei linfociti T di pazienti con LES di sesso femminile [69, 70]. La proteina catepsina S è stata recentemente identificata come una potenziale causa di lupus, in quanto induce il sistema immunitario ad attaccare le cellule sane, in particolare nelle femmine [71]. Numerosi marcatori genetici non HLA possono predisporre al lupus individui di origine europea, ispanica e afroamericana [72]. Anche la suscettibilità al LES durante la gravidanza è multifattoriale; un fattore è la sovraregolazione di IFN-. Elevato IFN-, espresso dalla placenta, svolge un ruolo patogeno nel LES, contribuendo sia al successo della riproduzione placentare che ad una maggiore suscettibilità al LES [73]. I linfociti T regolatori (che possono essere la chiave per modulare la tolleranza feto-materna) hanno anomalie della struttura e della funzione e possono contribuire alla patologia della gravidanza nelle donne con LES e alle sfide della loro gestione durante la gravidanza [74]. Il LES colpisce i reni in circa il 50% dei pazienti, comprese le lesioni glomerulari, interstiziali e vascolari. La nefrite da lupus è un importante fattore di rischio per la morbilità e la mortalità complessive nel LES e, nonostante le potenti terapie, porta ancora a una significativa compromissione della funzione renale per molti pazienti [75]. La malattia renale è una preoccupazione fondamentale nella consulenza alle donne con lupus in considerazione della gravidanza, con un precedente coinvolgimento renale e livelli di C4 più bassi che conferiscono un alto rischio di nefrite attiva che si verifica in gravidanza [76]. Le disparità socioeconomiche sono anche legate alla salute dei pazienti con lupus. La povertà è associata a un aumento a lungo termine del livello di danno associato alla malattia accumulato e a una probabilità 1.67-più alta di subire un aumento clinicamente significativo del danno. La frequenza degli esiti avversi della gravidanza nelle donne con lupus è due volte più alta nelle donne nere e ispaniche rispetto alle donne bianche. Nei neri, lo stato socioeconomico era un determinante degli esiti della gravidanza e un contributo chiave agli esiti avversi della gravidanza [77, 78].
L'AR colpisce preferenzialmente anche le donne (rapporto 4:1 rispetto agli uomini) con il picco di incidenza all'età di 45-55 anni, in coincidenza con gli anni della perimenopausa. Ciò suggerisce una possibile associazione tra carenza di estrogeni e insorgenza della malattia. Il rapporto di incidenza tra donne e uomini dopo i 60 anni di età è di circa 1:1, potenzialmente implicando cambiamenti negli ormoni sessuali nello sviluppo dell'AR, ed è ben riconosciuto un modello di miglioramento dei sintomi dell'AR o addirittura di remissione durante la gravidanza [79-81] . Il coinvolgimento renale nell'AR è relativamente comune e multifattoriale ed è un predittore di mortalità nei pazienti con AR. Il rischio di insufficienza renale cronica è significativamente più alto nei pazienti con AR rispetto alla popolazione generale. Lo sviluppo di CKD può derivare da diversi processi in corso, incluso il coinvolgimento renale specifico associato all'AR (p. es., glomerulonefrite, nefrite interstiziale), infiammazione cronica, comorbidità e farmaci antireumatici nefrotossici. La forte associazione tra attività RA e amiloidosi AA aumenta maggiormente la città ed è la principale causa di ESRD con RA e nefropatia. È importante sottolineare che parte della farmacoterapia RA p combinata per tutta la vita può portare a vari effetti collaterali renali 2-84].
La SS colpisce prevalentemente le donne (rapporto donna-uomo che varia da 3:1 a 14:1), con il picco di incidenza nella quinta e sesta decade. L'estrogeno può svolgere un ruolo nella patogenesi della sclerodermia attraverso il suo effetto stimolatore sulla trasformazione del recettore del fattore di crescita beta 1 e del recettore del fattore di crescita derivato dalle piastrine [85]. La vasculopatia è un'importante manifestazione correlata alla malattia nella SS ed è stato suggerito che il basso stato estrogenico associato alla menopausa aggrava le manifestazioni vascolari nelle donne affette [86]. La SS può anche essere complicata da diverse forme di malattia renale, inclusa la crisi renale da sclerodermia, che rappresenta una forma di ipertensione maligna con insufficienza renale acuta; o più comunemente nefropatia ischemica che porta a insufficienza renale cronica a progressione lenta, accompagnata da ipertensione e albuminuria [78]. L'insufficienza renale acuta normotensiva nei pazienti con SS può essere causata da nefrite interstiziale o vasculite ANCA, un'entità separata nella sclerodermia con scarsi risultati [87-89].
Donne, malattie renali croniche e accesso a terapie sostitutive renali
Quello che sappiamo
Sebbene la terapia sostitutiva renale (RRT), inclusa la dialisi e il trapianto, sia di supporto vitale, non tutti i pazienti ricevono RRT. Il tasso di ESRD trattato da RRT varia notevolmente tra paesi e regioni e dipende in modo complesso dall'economia di un paese e dal sistema sanitario [90, 91]. In tutto il mondo, solo il 50% dei pazienti che necessitano di RRT riceve un trattamento [92], e nei paesi e nelle regioni a basso e medio reddito, anche meno; in gran parte dell'Africa subsahariana, meno del 2% di ESRD viene trattato con RRT [93]. L'uguaglianza di accesso alla RRT per donne e ragazze è particolarmente preoccupante perché, in molte società, sono svantaggiate da una discriminazione radicata in fattori socioculturali [94, 95].
Differenze di sesso nell'accesso alla dialisi
Almeno 2,284 milioni di persone potrebbero essere morte prematuramente a causa della mancanza di accesso alla RRT con divari terapeutici molto maggiori nei paesi a basso reddito, con stime prudenti in Asia e Africa di 1,907 milioni e 432,{{6 }} persone che non ricevono RRT. Entro il 2030, il numero stimato di RRT dovrebbe essere più del doppio a 5,439 milioni (3,899–7,640 milioni), con la crescita maggiore in Asia [0,968 milioni a 2,162 milioni previsti (1,71–3,14 milioni)] [92]. Questi numeri sono derivati da un'ampia revisione sistematica.
Ci sono pochi dati per confrontare la differenza di genere per i divari di trattamento. Studi in Africa mostrano che gli uomini avevano maggiori probabilità di ricevere la RRT rispetto alle donne [96, 97]. In Giappone, l'incidenza dell'ESRD trattata nelle femmine era inferiore alla metà di quella nei maschi (3287 nei maschi contro 1764 donne per milione di popolazione trattata) [91]: non vengono fornite spiegazioni per questo risultato. Uno studio statunitense riporta che le donne hanno un odds ratio significativamente più alto di 1,70 per l'inizio tardivo della dialisi rispetto agli uomini [98]. I livelli di consapevolezza della precedente malattia renale nelle donne sono stati riportati molto più bassi rispetto agli uomini (2,9±1,6% nelle donne contro 17,9±5,9% negli uomini), il che può contribuire all'inizio successivo della RRT [99].
I tassi di mortalità sono simili negli uomini e nelle donne in dialisi, ma i tassi di incidenza di alcune complicanze e morbilità associate alla dialisi sono più elevati nelle donne. Un rapporto statunitense sui ricoveri in 111.653 pazienti sottoposti a emodialisi di mantenimento descrive tassi di ospedalizzazione più elevati nelle donne e un rischio più elevato di 30-riammissioni giornaliere [100].
Inoltre, l'uso prevalente della fistola arterovenosa, che è associata a una riduzione della mortalità, delle complicanze e dei costi, è inferiore tra i pazienti in emodialisi di sesso femminile rispetto a quelli di sesso maschile [101]. Ciò può essere dovuto a una serie di fattori diversi, inclusi problemi anatomici/chirurgici relativi alle dimensioni del vaso, alla tempistica di riferimento e alle differenze attitudinali. Questo non è stato studiato sistematicamente.
La dose di dialisi, che viene valutata tramite Kt/V, può causare una sottodialisi nelle donne che hanno un volume di distribuzione dell'urea o acqua corporea totale mediamente inferiore rispetto agli uomini [102]. Le donne che ricevono la dialisi hanno anche parametri clinici peggiori tra cui anemia, nutrizione e qualità della vita [103]. Le ragioni non sono certe.
Differenze di sesso nell'accesso al trapianto di rene
Il trapianto rappresenta la migliore forma di RRT nei pazienti senza controindicazioni. I dati mondiali descrivono che le donne hanno meno probabilità rispetto agli uomini di ricevere un trapianto di rene, sia da un cadavere che da donatore vivente, ma hanno maggiori probabilità di servire come donatori viventi per il trapianto di rene [104]. I dati provenienti da diversi paesi, inclusi Stati Uniti, Francia, Cina e India, confermano tassi differenziali di trapianto di rene (inferiori nelle donne rispetto agli uomini), una minore probabilità che le donne vengano registrate nelle liste d'attesa nazionali dei trapianti e un tempo più lungo dall'inizio della dialisi all'inserimento nell'elenco . È più probabile che le madri siano donatrici, così come le coniugi [91, 105–108]. La disuguaglianza sessuale esiste anche nella popolazione pediatrica. Un sondaggio condotto in 35 paesi partecipanti alla European Society for Pediatric Nephrology/European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Registry, ha riportato che le ragazze avevano un accesso al trapianto renale inferiore rispetto ai ragazzi [109].
I fattori socioeconomici giocano indubbiamente un ruolo nella disuguaglianza dei trapianti tra i sessi, specialmente nei paesi e nelle regioni a basso e medio reddito. Generalmente, gli uomini forniscono il reddito maggiore per la loro famiglia che può scoraggiarli a donare i reni. Lo stato occupazionale e il reddito diversi tra i sessi possono contribuire alle differenze di sesso nel trapianto perché l'occupazione e lo stato di reddito sono solitamente associati a una migliore assicurazione sanitaria che copre i costi del trapianto. fattori psicosociali e l'educazione delle donne sono stati suggeriti come contributo alla disparità tra i sessi. I dati statunitensi hanno rilevato che le donne di colore avevano meno probabilità di volere il trapianto di rene da donatore vivente rispetto agli uomini, nonostante avessero il doppio delle probabilità rispetto agli uomini di ricevere offerte non richieste per i reni. Avevano anche meno probabilità di essere stati valutati per un trapianto di rene [110]. Altri rapporti descrivono disparità di età e sesso nell'accesso al trapianto di rene che hanno origine al momento delle discussioni preliminari sul trapianto di rene; indipendentemente dall'età, era più probabile che le donne non avessero avuto discussioni con i professionisti del settore medico. Questo risultato può implicare la necessità di migliori linee guida cliniche e istruzione per le donne, la loro rete sociale e i loro fornitori [111].
Presente e futuro ciò che non sappiamo
Dati i dati presentati sopra in merito a gravidanza, AKI, malattie autoimmuni, CKD, dialisi e trapianto, ci sono molte domande senza risposta. Nei paesi ad alto reddito con età materna in aumento e fecondazione assistita, potrebbe esserci un aumento dell'EP che potrebbe avere un impatto sulle generazioni future se associato a esiti fetali avversi. L'aumento delle tecniche di fecondazione in vitro per quelli di età materna avanzata può portare a gravidanze multiple, che possono predisporle a EP, restrizione della crescita intrauterina o entrambi. Ciò porterà in futuro ad un aumento di CKD e CVD per le donne?
A causa dell'elevata eterogeneità della CKD, non sappiamo se e come gli esiti della gravidanza siano modulati dalle diverse nefropatie ent, poiché, oltre a quelle più comuni come la nefropatia da IgA o lupus, la nefropatia diabetica e la nefropatia da reflusso, le evidenze sono scarse [ 44, 45, 112–114]. Come definire i rischi preconcezionali di gravidanza rispetto agli attuali cut-off di proteinuria? Le indicazioni su quando iniziare la dialisi in gravidanza non sono ben stabilite, né lo è il ruolo specifico della frequenza e della durata. In quelle con trapianto di rene, date le mutevoli politiche del donatore ampliato, l'età più alta al trapianto e la ridotta fertilità nelle donne anziane, potrebbero esserci cambiamenti nell'atteggiamento nei confronti della gravidanza con una funzione renale non ottimale [56, 60]. Non è chiaro come ciò influirà sui risultati a breve e lungo termine delle madri e dei loro bambini.
Le gravidanze adolescenziali sono molto comuni in alcune parti del mondo e sono spesso associate a basso reddito e livelli culturali. Le norme legali irregolari per la fecondazione assistita e la mancanza di una valutazione sistematica della funzione renale indicano la necessità di ulteriori ricerche.
Nonostante le eleganti dimostrazioni del ruolo degli ormoni sessuali nella salute vascolare e nell'immunoregolazione, la sorprendente predominanza nelle donne di LES, RA e SS rimane inspiegabile rispetto ad altre malattie sistemiche come la vasculite ANCA e la sindrome emolitico-uremica. Si noti che la porpora trombotica trombocitopenica ha un'incidenza maggiore nelle donne, sebbene ciò sia probabilmente dovuto all'associazione con altre condizioni più comuni nelle donne. L'incidenza del coinvolgimento renale nel LES durante la gravidanza e le somiglianze/differenze in quelle con EP non sono state ben studiate. Anche il ruolo dei diversi farmaci e delle risposte ai farmaci per le malattie autoimmuni relative al sesso non è stato ben studiato.
Una maggiore attenzione alle somiglianze tra le condizioni, l'importanza degli ormoni sessuali nell'infiammazione, nella modulazione immunitaria e nella salute vascolare, può portare a importanti intuizioni e scoperte cliniche nel tempo. Se è più probabile che le donne siano donatrici viventi, a diverse età, questo ha un impatto sia sul rischio CVD che sul rischio di ESKD: lo abbiamo studiato abbastanza bene, nell'era attuale, con criteri diagnostici moderni per CKD e strumenti sofisticati per comprendere la riserva renale ? Le esposizioni aggiuntive che le donne hanno dopo la donazione vivente sono aggravate da cambiamenti ormonali sulla vascolarizzazione mentre invecchiano? E i rischi di insufficienza renale cronica e EP sono aumentati nella donatrice vivente di rene femminile più giovane?
Nel contesto di terapie specifiche per il trattamento o il ritardo della progressione della CKD, sappiamo se ci sono differenze di sesso nelle risposte terapeutiche all'ACEi/ARB? Dovremmo guardare alla determinazione/aggiustamento della dose in base al sesso? Se la biologia vascolare e immunitaria è influenzata dagli ormoni sessuali come descritto in precedenza, conosciamo l'impatto di varie terapie in base al livello o al rapporto degli ormoni sessuali? Nei paesi a reddito medio-basso, in che modo il cambiamento delle culture economiche e sociali ha un impatto sulla salute delle donne e qual è l'impatto nutrizionale sull'insufficienza renale cronica della crescente predominanza di obesità, diabete e ipertensione?
Riepilogo
Le donne hanno rischi unici per le malattie renali: le malattie renali, così come le questioni relative all'accesso alle cure, hanno un profondo impatto sia sulla generazione attuale che su quella successiva. Sostenere un migliore accesso alle cure per le donne è fondamentale per mantenere la salute delle famiglie, delle comunità e delle popolazioni.
Studi mirati sul contributo unico degli ormoni sessuali, o sull'interazione degli ormoni sessuali e di altre fisiologie, sono importanti per migliorare la nostra comprensione della progressione delle malattie renali. Condizioni immunologiche come la gravidanza (vista come uno stato di tolleranza al non sé), così come il LES e altre condizioni autoimmuni e sistemiche comuni nelle donne, meglio studiate possono anche portare a scoperte nella comprensione e nei paradigmi di cura. C'è una chiara necessità di una maggiore consapevolezza, diagnosi tempestiva e un adeguato follow-up di CKD in gravidanza. A sua volta, la gravidanza può anche essere una preziosa occasione per la diagnosi precoce di CKD, consentendo la pianificazione di interventi terapeutici. In questa occasione si commemorano nello stesso giorno la Giornata Mondiale del Rene e la Giornata Internazionale della Donna 2018, offrendoci l'opportunità di sottolineare l'importanza della salute delle donne e in particolare della loro salute dei reni. Nel suo 13° anniversario, la Giornata mondiale del rene promuove un accesso equo ed economico all'educazione sanitaria, all'assistenza sanitaria e alla prevenzione per tutte le donne e le ragazze del mondo. La coincidenza della Giornata mondiale del rene e della Giornata internazionale della donna offre l'opportunità di sviluppare e definire le migliori pratiche e programmi di ricerca futuri e, in definitiva, di ottimizzare i risultati di tutte le persone che convivono o sono a rischio di malattie renali.
Ringraziamenti
I membri del comitato direttivo della Giornata mondiale del rene sono Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Kamyar Kalantar-Zadeh, Charles Kernahan, Latha Kumaraswami, Giorgina Barbara Piccoli, Gamal Saadi, Louise Fox, Elena Zakharova e Sharon Andreoli.
Rispetto degli standard etici
Conflitto d'interesse
Tutti gli autori hanno contribuito allo stesso modo al manoscritto. Nessuno degli autori ha conflitti di interesse diretti con questo documento e il materiale in esso contenuto; le informazioni complete sono elencate nei moduli sui conflitti di interesse dei singoli autori.
Approvazione etica Questo articolo non contiene studi con partecipanti umani eseguiti da nessuno degli autori.
Riferimenti
1. GBD 2015 Disease, Incidence I and Prevalence Collaborators (2016) Incidenza, prevalenza e anni vissuti con disabilità a livello globale, regionale e nazionale per 310 malattie e lesioni, 1990– 2015: un'analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2015 Lancetta 388(10053):1545–1602
2. von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Côté AM et al (2011) Predizione degli esiti materni avversi nella pre-eclampsia: sviluppo e convalida del modello dei pari completi. Lancetta 377(9761):219–227
3. Mol BWJ, Roberts CT, Thangaratinam S, Magee LA, de Groot CJM, Hofmeyr GJ (2016) Pre-eclampsia. Lancetta 387 (10022): 999–1011
4. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM (2008) Preeclampsia e rischio di malattia renale allo stadio terminale. N Inglese J Med 359(8):800–809
5. Theilen LH, Fraser A, Hollingshaus MS, Schliep KC, Varner MW, Smith KR, et al (2016) Mortalità per tutte le cause e cause specifiche dopo la malattia ipertensiva della gravidanza. Obstet Gynecol 128 (2): 238–244
6. Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R, Vigotti FN, Maxia S, Lepori N et al (2015) Rischio di esiti avversi della gravidanza nelle donne con insufficienza renale cronica. J Am Soc Nephrol 26(8):2011–2022
7. Zhang JJ, Ma XX, Hao L, Liu LJ, Lv JC, Zhang H (2015) Una revisione sistematica e una meta-analisi degli esiti della gravidanza negli esiti di CKD e CKD in gravidanza. Clin J Am Soc Nephrol 10 (11): 1964–1978
8. Alkhunaizi A, Melamed N, Hladunewich MA (2015) Gravidanza nella malattia renale cronica avanzata e malattia renale allo stadio terminale. Curr Opin Nefrolo Hypertens 24(3):252–259
9. Piccoli GB, Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, et al (2017) A best practice position statement sul ruolo del nefrologo nella prevenzione e nel follow-up della preeclampsia: il gruppo di studio italiano su reni e gravidanza. J Nefrol 30(3):307–317
10. Liu Y, Ma X, Zheng J, Liu X, Yan T (2017) Esiti della gravidanza in pazienti con danno renale acuto durante la gravidanza: una revisione sistematica e una meta-analisi. BMC Gravidanza Parto 17(1):235
11. Jim B, Garovic VD (2017) Danno renale acuto in gravidanza. Semin Nephrol 37(4):378–385
12. Acharya A (2016) Gestione del danno renale acuto in gravidanza per l'ostetrico. Obstet Gynecol Clin North Am 43 (4): 747–765
