Cirrosi epatica con malattia renale cronica

Attualmente, i dati sulla prevalenza, l'impatto clinico e le modalità di trattamento della cirrosi con malattia renale cronica (CKD) rimangono scarsi. Ma l'incidenza della malattia renale cronica nei pazienti con cirrosi è aumentata notevolmente nell'ultimo decennio. La ragione principale dell'aumento della prevalenza di CKD sembra essere la crescente consapevolezza della malattia, così come la crescente prevalenza di diabete mellito (DM), ipertensione e steatosi epatica non alcolica (NAFLD).

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Questa revisione fornisce una panoramica dettagliata della malattia renale cronica nella cirrosi, compreso il suo impatto clinico e le difficoltà che i medici possono incontrare nella diagnosi e nel trattamento.

Definizione e classificazione della cirrosi epatica con CKD

La cirrosi con CKD è attualmente definita come una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) a<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

Improving Kidney Outcomes Worldwide ha suddiviso la malattia renale cronica in categorie strutturali e funzionali in base alla presenza o all'assenza di danno renale. I pazienti con cirrosi epatica possono avere alcuni fattori di rischio per CKD strutturale, come DM, NAFLD e aterosclerosi. Inoltre, la vasocostrizione renale sostenuta nella CKD funzionale può portare a cambiamenti strutturali che la trasformano in CKD strutturale.

Impatto clinico della cirrosi epatica complicata con insufficienza renale cronica

La malattia renale cronica può influenzare la presentazione clinica, le complicanze, le strategie di trattamento e gli esiti dei pazienti con cirrosi in diversi modi.

Nei pazienti con cirrosi, la malattia renale cronica può portare ad ascite ed edema attraverso vari mezzi, come ascite nefrogenica, sovraccarico cronico di liquidi, ipoproteinemia e cardiomiopatia. I pazienti con concomitante insufficienza epatica e renale possono avere una maggiore tendenza al sanguinamento a causa di molteplici anomalie emostatiche complesse. La malattia renale cronica è un fattore di rischio indipendente per la morte cardiovascolare e può aggravare l'anemia causata dalla cirrosi.

Sia la malattia renale cronica che la cirrosi causano immunosoppressione, con conseguente aumento del rischio di infezione. I pazienti con cirrosi e CKD sembrano essere ad aumentato rischio di malignità. Dopo aggiustamento per molti possibili fattori confondenti, è stato dimostrato che un GFR inferiore è associato in modo indipendente a un aumentato rischio di carcinoma a cellule renali e carcinoma uroteliale. La malattia renale cronica è associata ad un aumento della mortalità per tumori del fegato, dei reni e dell'urotelio.

Poiché le malattie epatiche e renali possono causare indipendentemente anoressia, anemia, ascite, tendenza al sanguinamento ed encefalopatia, è spesso difficile determinare quale malattia sia responsabile di questi sintomi nei pazienti con cirrosi e CKD. Ciò può rendere difficile determinare le opzioni terapeutiche ottimali, come la necessità di una terapia renale sostitutiva.

La cirrosi con CKD è associata a una maggiore frequenza di esiti avversi e complicanze. Wong et al hanno scoperto che, rispetto ai pazienti cirrotici senza CKD, i pazienti con cirrosi e CKD avevano una maggiore incidenza di danno renale acuto (AKI), necessità di dialisi e mortalità per 30-giorni. Uno studio di Bassegoda et al ha mostrato che rispetto ai pazienti senza CKD, i pazienti con cirrosi e CKD avevano una maggiore incidenza di AKI, ascite refrattaria, infezione batterica e necessità di trapianto di fegato (LT). Inoltre, la cirrosi è indipendentemente associata a scarsi risultati nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Diagnosi e valutazione della cirrosi epatica complicata da CKD

La diagnosi di cirrosi con CKD si basa sul GFR (il gruppo di esperti consiglia di utilizzare MDRD-6 per valutare l'eGFR). Risultati anormali dell'analisi delle urine e/o dell'ecografia renale sono spesso osservati nella CKD avanzata e pertanto non richiedono una diagnosi. Nei pazienti con CKD, la cirrosi può essere diagnosticata mediante istopatologia o ecografia epatica, così come manifestazioni cliniche di ipertensione portale e/o scompenso epatico.

Il biomarcatore più utilizzato per valutare il danno renale nei pazienti con cirrosi è la lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili urinari (uNGAL), un biomarcatore infiammatorio prodotto dalle cellule tubulari renali danneggiate. uNGAL era positivamente correlato con la gravità della compromissione renale nei pazienti con CKD, suggerendo il suo significato prognostico nella CKD. Tuttavia, il valore prognostico di uNGAL nei pazienti con cirrosi e CKD non è chiaro.

L'ecografia Doppler duplex renale è un metodo semplice, non invasivo e altamente efficace che può essere utilizzato nei pazienti con cirrosi per studiare l'emodinamica intrarenale. Un test che valuta la resistenza vascolare renale come marker di vasocostrizione, l'indice di resistenza renale (RRI) può essere utilizzato per rilevare l'insufficienza renale precoce nei pazienti con cirrosi.

Trattamento della cirrosi epatica con CKD

Il trattamento della cirrosi con CKD presenta molte sfide, soprattutto nel controllo del flusso di ascite ed edema. La terapia diuretica ha diverse limitazioni. I pazienti con CKD funzionale generalmente non sono trattati con diuretici perché possono ulteriormente aggravare l'insufficienza renale causando perdita di volume intravascolare e possono indurre uno squilibrio elettrolitico.

I diuretici sembrano essere utili nella gestione dell'ascite e dell'edema nei pazienti con CKD strutturale. Tuttavia, i pazienti con CKD hanno spesso vari gradi di resistenza ai diuretici, che richiedono quindi dosi più elevate di diuretici per essere superati. L'antagonista del recettore della vasopressina 2 Vaptan può essere preso in considerazione per il trattamento di pazienti con cirrosi epatica e CKD che sono intolleranti o che rispondono scarsamente ai diuretici.

Le attuali linee guida per lo più sconsigliano l'uso della terapia vasocostrittrice nella CKD funzionale.

Lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) riduce la pressione portale, migliora la funzione renale e riduce l'ascite. La TIPS sembra essere molto efficace nei pazienti con CKD funzionale e dati limitati suggeriscono che sia efficace anche nella CKD strutturale. Tuttavia, la TIPS può aumentare l'incidenza dell'encefalopatia epatica (HE), quindi i pazienti con encefalopatia, malattia cardiopolmonare e grave disfunzione epatica dovrebbero evitare l'uso della TIPS.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30% di glomerulosclerosi e/o fibrosi interstiziale.

per ulteriori informazioni: Ali.ma@wecistanche.com